胡 梅，李明星，葉 帆，王世界

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲診斷科，四川 瀘州 646000)

多普勒超聲監(jiān)測新生兒窒息患兒腎血流動力學變化

胡 梅，李明星*，葉 帆，王世界

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲診斷科，四川 瀘州 646000)

目的 探討多普勒超聲在新生兒窒息患兒腎功能損害的早期診斷、病情監(jiān)測和療效評估等臨床應用中的價值。方法 選取60例出生時間在24 h內的新生兒，根據新生兒出生后1 min Apgar評分將其分為重度窒息組(Apgar評分0～3分)、輕度窒息組(Apgar評分4～7分)和正常對照組(Apgar評分8～10分)。在新生兒出生后24 h內、第3、7、10天，運用多普勒超聲技術檢測各組新生兒雙側腎動脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張期末血流速度(EDV)及阻力指數(shù)(RI)。同時采樣血液標本，測定血清胱抑素C(sCysC)水平。結果 與正常對照組比較，出生后24 h內輕度及重度窒息組腎動脈PSV、EDV均不同程度降低(P均<0.05)，RI不同程度升高(P均<0.05)。輕度窒息組PSV在出生后第3天已基本恢復正常，EDV、RI在出生后第10天已基本恢復正常，與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；重度窒息組出生后第10天PSV、EDV、RI與正常對照組仍有顯著差異(P均<0.05)。3組新生兒隨日齡增加sCysC均呈下降趨勢。輕度窒息組新生兒出生后24 h內、第3天sCysC水平較正常對照組明顯升高(P均<0.05)，第7天、第10天與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；各日齡重度窒息組患兒sCysC水平均較正常對照組明顯升高(P均<0.05)。各組新生兒PSV、EDV與sCysC呈負相關；RI與sCysC呈正相關。結論 多普勒超聲檢測腎動脈血流動力學參數(shù)能早期準確地反映窒息新生兒腎功能狀態(tài)。

超聲檢查，多普勒，彩色；窒息；嬰兒，新生；腎功能

新生兒窒息(neonatal asphyxia， NA)指由于各種病因導致新生兒發(fā)生嚴重的低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒的一種危急病理狀態(tài)，是導致圍生兒傷殘和死亡的重要原因[1-3]。由于新生兒具有高腎血管阻力、高血漿腎素活性、低腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR)、低腎皮質灌注率及濃縮功能差等生理特點，故新生兒腎臟對缺血/低灌注非常敏感[4]。窒息新生兒中腎臟損害的發(fā)生率可達50%以上[5-7]。本研究采用多普勒超聲動態(tài)監(jiān)測窒息新生兒腎動脈收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、舒張期末血流速度(end diastolic velocity, EDV)、阻力指數(shù)(resistance index, RI)變化情況，并同期檢測血清胱抑素C(serum cystain C, sCysC)水平，旨在探討多普勒超聲早期診斷、監(jiān)測窒息新生兒腎功能損害的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年9月—2015年2月我院新生兒科出生時間<24 h的新生兒60例。根據出生后1 min Apgar評分，將新生兒分為重度窒息組(Apgar評分0～3分)、輕度窒息組(Apgar評分4～7分)和性別、胎齡、出生體質量匹配的正常對照組(Apgar評分8～10分)，每組各20例。所有新生兒均無其他影響腎功能的疾病。窒息患兒入院后給予保暖、糾正酸中毒、酌情氧療、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定、降低顱內壓等對癥支持治療。本研究通過本院倫理委員會批準，所有受試者監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 正常對照組及輕、重度窒息組新生兒分別于出生24 h內和第3、7、10天接受超聲檢查，采用GE Logiq E便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，4C-RS探頭?；純喝⊙雠P位，將探頭置于腋后線，使腎動脈清晰顯示，彩色血流信號完全填充腎動脈且無溢出，在腎動脈主干中央放置脈沖多普勒取樣容積，使取樣容積小于血管內徑，取樣線盡量與血管平行，保持超聲入射角與血流方向夾角小于60°，獲得腎動脈頻譜，并測量PSV、EDV、RI。雙側腎臟均多次測量后取平均值。所有操作均由同一醫(yī)師完成。

1.3血液標本采集及檢測 患兒接受超聲檢查同時分別采集血液標本1.5 ml，離心分離血漿。采用全自動生化分析儀用乳膠增強免疫散射比濁分析法測定血漿sCysC水平。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。對3組PSV、EDV、RI及sCysC數(shù)據先進行正態(tài)分布和方差齊性檢驗，方差齊采用單因素方差分析進行組間比較，兩兩比較采用LSD檢驗；方差不齊則采用Kruskal-WallisH秩和檢驗，兩兩比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。變量間相關性分析采用Pearson相關分析，并獲得線性回歸方程。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1各組新生兒腎動脈血流動力學參數(shù)及sCysC水平比較 3組間出生后24 h內、第3、7、10天各腎動脈血流動力學參數(shù)和血漿sCysC水平總體差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。與正常對照組比較，出生后24 h內輕度窒息組和重度窒息組PSV、EDV均不同程度降低(P均<0.01)，RI不同程度升高(P均<0.01)；輕度窒息組PSV在出生后第3天已基本恢復正常，EDV、RI在出生后第10天已基本恢復正常，與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；重度窒息組出生后第10天PSV、EDV、RI與正常對照組比較差異仍有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)。3組新生兒隨日齡增加sCysC均呈下降趨勢，輕度窒息組新生兒出生后24 h內、第3天sCysC水平較正常對照組明顯升高(P均<0.05)，第7天、第10天與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；與正常對照組比較，各日齡重度窒息組患兒sCysC水平均明顯升高(P均<0.05)，見表1，圖1、2。

表1 各組新生兒腎動脈血流動力學參數(shù)及sCysC水平比較(n=20)

注：與正常對照組相比，*：P<0.05，**：P<0.01；與輕度窒息組相比，#：P<0.05，##：P<0.01

圖1 患兒男，輕度窒息組 A.出生后24 h內腎血流頻譜; B.出生后第3天腎血流頻譜 圖2 患兒男，重度窒息組 A.出生后24 h內腎血流頻譜; B.出生后第3天腎血流頻譜

3 討論

缺氧、酸中毒時機體處于應激狀態(tài)，全身血流重新分布，腎血管強烈收縮，血流灌注減少；同時大量炎性介質釋放，細胞內外離子交換異常，細胞變性壞死脫落，腎血管通透性增加，周圍組織水腫，血液濃縮，導致腎血管進一步狹窄甚至堵塞[8]；最終導致GFR下降，引起尿量減少等腎功能損害表現(xiàn)。sCysC是一種低分子量的堿性非糖化蛋白質，由機體所有的有核細胞產生，具有恒定的生成率。其血清濃度主要由GFR決定，不受任何外來因素的影響，是反映GFR變化的理想內源性標志物之一[9-11]。

近年來，隨著聲學研究和計算機技術的迅速發(fā)展，數(shù)字成像的速度與質量有了明顯提高，超聲醫(yī)學也取得了巨大的進步。超聲檢查方便、無創(chuàng)、無腎毒性，是檢查新生兒腎臟疾病的首選影像學檢查方法。B型二維超聲可以實時地進行腎臟形態(tài)學檢查；彩色多普勒血流成像可直觀顯示血流的方向、速度和分布范圍，有利于快速判斷臟器血流分布和灌注情況；頻譜多普勒超聲可半定量反映血流灌注狀態(tài)。PSV是反映血管充盈程度和血供程度的指標，當動脈管腔狹窄時，PSV常最早表現(xiàn)出異常；但PSV易受個體間的血流動力學差異影響，如心功能、心率等。EDV主要反映器官血流灌注量，一般當血管直徑狹窄小于50%時，狹窄處的EDV仍在正常范圍。RI是通過頻譜多普勒超聲測出PSV和EDV后計算得出，反映動脈某一斷面的阻力狀態(tài)，間接反映血管彈性和腎實質的改變；腎實質損傷時，末梢血管狹窄甚至閉塞，血管內阻力增加，舒張末期血流減少，RI增大。

圖3 PSV與sCysC的相關關系散點圖 圖4 EDV與sCysC的相關關系散點圖 圖5 RI與sCysC的相關關系散點圖

研究認[12-13]為，正常新生兒sCysC水平在出生后最高，3天后呈明顯下降且趨于穩(wěn)定。本研究顯示輕度窒息組出生后24 h內sCysC平均值為(1.88±0.31)mg/L，與正常對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但仍在Harmoien等[12]認為的正常參考范圍內，原因可能與該研究以5 min Apgar評分作為分組標準有關，也可能與新生兒腎功能不成熟，GFR低且波動范圍大有關。本研究輕度窒息組出生后第7天的sCysC水平與正常對照組差異無統(tǒng)計學意義，但腎動脈RI仍有差異，原因可能是隨著缺氧的糾正，各種縮血管因素消失，腎臟的自身調節(jié)使GFR逐漸恢復，但腎組織的器質性損害對血流灌注狀態(tài)尚有一定影響，此外新生兒自身體質的差異或測量誤差等因素也不能排除。至第10天，輕度窒息組腎動脈血流參數(shù)及sCysC均恢復至正常水平，而重度窒息組各參數(shù)均未恢復，仍須繼續(xù)干預治療。重度窒息組腎動脈PSV、EDV與sCysC相關性較輕度窒息組高，可能與重度窒息組的腎血管收縮更劇烈、腎實質損害更明顯有關；輕度窒息組和重度窒息組腎動脈RI與sCysC相關性均較高，隨著腎動脈RI增高，sCysC平均水平也增加，提示RI能較敏感實時反應腎功能狀態(tài)，且相對PSV、EDV更穩(wěn)定、準確。

總之，新生兒腎臟的生理特點使其對低缺血/低灌注尤其敏感。多普勒超聲檢查方便、無創(chuàng)、無腎毒性，能通過測量腎動脈血流動力學參數(shù)RI、PSV、EDV等較早期、準確地反映腎血流灌注狀態(tài)，以RI為最有價值指標，可間接反映腎實質損害程度，與腎功能有較好的相關性，有望成為評估窒息新生兒腎功能損害程度，監(jiān)測病情變化和評估療效的良好指標。

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Doppler ultrasound in monitoting hemodynamic changes of renal artery in neonatal asphyxia

HUMei,LIMingxing*,YEFan,WANGShijie

(DepartmentofUltrasound,theAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou646000,China)

Objective To investigate the value of Doppler ultrasound in the early diagnosis, monitoring and assessing of renal damage in neonatal asphyxia. Methods A total of 60 cases of neonates within 24 h were divided into severe asphyxia group (Apgar score 0-3), mild asphyxia group (Apgar score 4-7) and healthy control group (Apgar score 8-10) according to Apgar score at 1 min after born. Then the peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV) and resistance index (RI) of renal artery were obtained by Doppler ultrasound within 24 h, on day 3, day 7, and day 10. The level of serum cystain C (sCysC) was also recorded accordingly. Results Within 24 h, compared with healthy control group, the PSV and EDV in severe asphyxia group and mild asphyxia group decreased (allP<0.05), while RI increased (allP<0.05). The PSV in mild asphyxia group returned to normal in 3 days, EDV and RI returned to normal in 10 days, there were no statistically significant difference compared with healthy control group (allP>0.05). The PSV, EDV and RI in severe asphyxia group were still significantly differences compared with healthy control group on day 10 (allP<0.05). Within 24 h and on day 3, sCysC in the mild asphyxia group increased obviously compared with healthy control group (bothP<0.05). On day 7 and day 10, the differences of sCysC was not statistically significant between mild asphyxia group and healthy control group (bothP>0.05). Compared with healthy control group, the sCysC in severe asphyxia group increased significantly (allP<0.05) on every time point. PSV and EDV were negatively correlated with sCysC， RI was positively correlated with sCysC. Conclusion Changes in renal function can be reflected soon by index of renal blood flow PSV, EDV and RI.

Ultrasonography， Doppler， color; Asphyxia; Infant, newborn; Renal function

瀘州市科技創(chuàng)新苗子培育計劃項目[2013-R-51(12/18)]。

胡梅(1988—)，女，四川遂寧人，碩士，醫(yī)師。研究方向：腹部疾病的超聲診斷。E-mail: hm5350@qq.com

李明星，西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲診斷科，646000。E-mail: lmx526@sina.com

2016-11-13

2017-04-06

R445.1； R722.12

A

1003-3289(2017)06-0921-04

10.13929/j.1003-3289.201611072