鄭立春，歐陽向柳，劉桂超，胡月明，王艷濱，張曉明

(1.唐山市工人醫(yī)院核醫(yī)學科，2.超聲診斷科，3.病理科，河北 唐山 063000)

剪切波彈性成像與18F-FDG PET/CT顯像診斷甲狀腺微小癌的對比

鄭立春1，歐陽向柳2*，劉桂超1，胡月明3，王艷濱2，張曉明1

(1.唐山市工人醫(yī)院核醫(yī)學科，2.超聲診斷科，3.病理科，河北 唐山 063000)

目的 比較剪切波彈性成像與18F-FDG PET/CT顯像診斷甲狀腺微小癌的價值。方法 回顧性分析經病理證實的甲狀腺小結節(jié)患者超聲剪切波彈性成像及18F-FDG PET/CT顯像資料，計算并比較2種方法診斷甲狀腺微小癌的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值。結果 48個甲狀腺小結節(jié)中，37個為惡性結節(jié)，11個為良性結節(jié)，剪切波彈性成像與18F-FDG PET/CT顯像診斷甲狀腺微小癌的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值結果分別為91.89%(34/37)、81.82%(9/11)、89.58%(43/48)、94.44%(34/36)、75.00%(9/12)和29.73%(11/37)、72.73%(8/11)、39.58%(19/48)、78.57%(11/14)、23.53%(8/34)；兩種方法的靈敏度、準確率及陰性預測值差異有統(tǒng)計學意義 (P均<0.05)，特異度、陽性預測值差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結論 剪切波彈性成像對甲狀腺微小癌的診斷價值優(yōu)于18F-FDG PET/CT。

超聲檢查；甲狀腺腫瘤；體層攝影術，發(fā)射型計算機；體層攝影術，X線計算機

圖1 患者女，32歲，甲狀腺微小乳頭狀癌 A.常規(guī)二維超聲示結節(jié)呈低回聲，邊界模糊，無明顯包膜，伴有微鈣化； B.剪切波彈性成像顯示其SWV為3.44 m/s

甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma， TMC)是指病灶最大徑≤10 mm的甲狀腺癌，多為影像學檢查時意外發(fā)現。超聲剪切波彈性成像技術是通過獲得不同組織間的硬度信息來反映病變的特性，可根據剪切波速度(shear wave velocity， SWV)值客觀評價病變性質。PET/CT全身檢查中，部分患者可意外發(fā)現甲狀腺異常代謝病灶，并根據代謝高低來判定性質。最新版甲狀腺結節(jié)診治指南指出，對于臨床偶然發(fā)現的最大徑<5 mm的結節(jié)只需進行超聲定期監(jiān)測而非進一步診治，對于最大徑為5～10 mm的結節(jié)，懷疑惡性者可進行超聲引導下細針穿刺進行病理學檢測或手術切除。本研究旨在比較剪切波彈性成像與18F-FDG PET/CT顯像對最大徑為5～10 mm的甲狀腺小結節(jié)良惡性判斷的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月—2016年6月于我院經手術切除或穿刺活檢取得病理結果的甲狀腺小結節(jié)(最大徑為5～10 mm)的患者資料，其常規(guī)超聲、剪切波彈性成像檢查及18F-FDG PET/CT 顯像均在取得病理結果前8周內進行，最終入組43例，其中男11例，女32例，年齡19～57歲，平均(41.4±9.8)歲，其中單發(fā)小結節(jié)39例，2個小結節(jié)者3例，3個小結節(jié)者1例，共計48個結節(jié)。

1.2儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲及剪切波彈性成像 采用Siemens Acuson S2000彩色超聲診斷儀，9L4探頭，頻率4～9 MHz，先行常規(guī)超聲檢查，觀察小結節(jié)內部回聲、有無鈣化及鈣化特征、周圍邊界、縱橫比、CDFI血流信號等信息，再利用聲觸診組織量化(virtual touch tissue quantification， VTQ)技術，將方形取樣框(大小5 mm×5 mm)置于病灶內，囑患者屏氣，檢測結節(jié)SWV值。所有小結節(jié)均經同一醫(yī)師進行5次測量取其平均值。

1.2.218F-FDG PET/CT顯像 采用Philips Gemini TF 64型PET/CT儀，患者空腹6 h以上，靜脈注射18F-FDG顯像劑 3.7 MBq/kg體質量，避光、放松安靜休息50 min后先進行低劑量螺旋CT斷層成像，掃描范圍由顱底至股骨近端，CT掃描參數：管電壓120 kV，管電流100 mA，層厚4 mm，螺距1.0，再行同機18F-FDG PET代謝顯像，采用飛行時間(time of flight, TOF)技術采集，每個床位時間為2 min，根據患者身高采集7～9個床位。

采用EBW后處理工作站進行圖像衰減校正及圖像融合，由2名有經驗的高年資PET/CT醫(yī)師進行診斷，綜合分析圖像征象，手動勾畫病灶的ROI，工作站自動顯示其最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)。

1.3判定標準 常規(guī)超聲及剪切波彈性成像診斷標準：常規(guī)超聲圖像表現為低回聲、形態(tài)不規(guī)整、邊界不清、內伴砂礫樣鈣化；剪切波彈性成像以SWV≥2.35 m/s判斷為惡性結節(jié)[1]，反之則判斷為良性。PET/CT診斷標準：病灶SUVmax值≥2.5判斷為惡性[2]，其余判斷為良性。

2 結果

本組甲狀腺小結節(jié)48個，其中惡性37個(37/48，77.08%)、良性11個(11/48，22.92%)；37個惡性小結節(jié)包括甲狀腺微小乳頭狀癌35個(35/37，94.59%，圖1、2)，微小濾泡狀癌2個(2/37，5.41%)；11個良性小結節(jié)包括結節(jié)性甲狀腺腫7個(7/11，63.64%)，甲狀腺腺瘤2個(2/11，18.18%)，亞急性甲狀腺炎2個(2/11，18.18%)。

超聲剪切波彈性成像診斷惡性甲狀腺小結節(jié)的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為91.89%(34/37)、81.82%(9/11)、89.58%(43/48)、94.44%(34/36)、75.00%(9/12)；PET/CT診斷惡性甲狀腺小結節(jié)的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為29.73%(11/37)、72.73%(8/11)、39.58%(19/48)、78.57%(11/14)、23.53%(8/34)。2種檢查方法的靈敏度、準確率、陰性預測值差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，特異度、陽性預測值差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1、2。

在PET/CT顯像中，惡性甲狀腺小結節(jié)的SUVmax為1.61～7.73，平均4.16±2.27，良性甲狀腺小結節(jié)的SUVmax為1.34～6.15，平均3.58±2.07，差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.39，P>0.05)。

表1 2種檢查方法檢出良惡性甲狀腺 小結節(jié)的數目(個)

3 討論

近年來，高分辨率超聲檢查廣泛應用于臨床，甲狀腺結節(jié)的檢出率越來越高，甲狀腺結節(jié)中有5%～15%為甲狀腺癌[3]，其中大部分為≤10 mm的小結節(jié)。Sahin等[4]發(fā)現，在直徑≤10 mm的甲狀腺小結節(jié)中，甲狀腺微小癌的檢出率約21%。由于甲狀腺小結節(jié)體積較小，故常規(guī)超聲判斷其性質時對操作者的水平及經驗依賴性較高，而剪切波彈性成像可以得出定量指標——SWV，可根據其數值大小客觀評價結節(jié)性質。目前，超聲彈性成像技術鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的性質已經成為研究熱點[5-6]。VTQ是一種新的超聲彈性成像的定量分析技術，彌補了二維超聲不能量化診斷甲狀腺結節(jié)的缺點，目前已在臨床得到廣泛應用[7-9]。其原理是病變的惡性程度與組織的硬度相關，組織的彈性系數越大表示組織的硬度越大，SWV值越大[10]。本研究結果表明，超聲剪切波彈性成像診斷惡性甲狀腺小結節(jié)具有較高的價值，其敏感度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為91.89%、81.82%、89.58%、94.44%、75.00%。但該技術也受一些因素影響，如結節(jié)大小、位置、頸動脈搏動等。本研究被漏診的3個小結節(jié)，最大徑均為5 mm，最小徑<5 mm，取樣框內包括了一部分正常甲狀腺組織，致SWV值比病灶真實值低，3個結節(jié)的SWV均<2.35 m/s，故判定為良性而漏診；另2個被誤診的小結節(jié)，其病理均為結節(jié)性甲狀腺腫，由于結節(jié)內部存在較多的鈣化成分，使SWV值較高，故判斷為惡性。因此在實際工作中不能單純以某一SWV值為判斷良惡性的唯一標準，需與常規(guī)超聲結合才能提高診斷準確率，與既以往研究[11-14]結論一致。

表2 2種方法診斷甲狀腺小結節(jié)良惡性的效能比較[%(例)]

圖2 患者男，45歲，甲狀腺右葉微小乳頭狀癌 A.18F-FDG PET/CT顯像示甲狀腺右葉小結節(jié)，18F-FDG代謝活性明顯增高，SUVmax為5.5； B.CT圖像； C.融合圖像

PET/CT是利用不同顯像劑在人體內參與不同的生理生化過程而進行顯像的一種新型影像設備，目前臨床上應用最廣泛是葡萄糖類似物——18F-FDG，已應用于各種惡性腫瘤的診斷，包括腫瘤原發(fā)灶的定性診斷、腫瘤復發(fā)及轉移灶的診斷，但對TMC的應用研究較少見[15]。由于PET/CT的空間分辨力低，一般為5 mm，結節(jié)較小時會出現假陰性，增加漏診的機會，所以本研究未納入最大徑<5 mm的結節(jié)。18F-FDG作為葡萄糖的類似物，其攝取高低反應了葡萄糖的代謝情況，一些良性病灶也可呈葡萄糖高代謝，如炎性病變、肉芽腫性病變、結核等均可出現高攝取，常被誤診為惡性。有研究[16]表明，SUVmax值>4.5鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷價值最大。本組37個微小癌中，PET/CT僅檢出11個惡性結節(jié)，一方面是由于儀器本身的空間分辨率低，另一方面可能是由于TMC多為乳頭狀癌，生物惡性度低，葡萄糖轉運蛋白表達低，葡萄糖代謝低，無明顯的高攝取所致；在11個良性小結節(jié)中，3個呈高攝取影像，病理結果2個為亞急性甲狀腺炎，1個為甲狀腺腺瘤，可能是由于病灶本身存在炎性或高功能狀態(tài)而導致葡萄糖代謝增加所致。本組病例中，甲狀腺良、惡性小結節(jié)的SUVmax存在一定的重疊，故良、惡性甲狀腺小結節(jié)的SUVmax差異無統(tǒng)計學意義。本研究顯示PET/CT顯像診斷惡性甲狀腺小結節(jié)的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別為29.73%、72.73%、39.58%、78.57%、23.53%，均低于超聲剪切波彈性成像。其中特異度及陽性預測值二者差異無統(tǒng)計學意義，提示PET/CT在判斷甲狀腺小結節(jié)良性病變方面有較好的預測能力，如果出現陽性表現，說明其惡性的可能性很大，應進一步積極確診，與既往的研究[17]結論相一致。

剪切波彈性成像內置彈性成像的取樣框為5 mm×5 mm，PET/CT的空間分辨力為5 mm，且最大徑<5 mm的甲狀腺結節(jié)只進行超聲定期監(jiān)測即可，因此筆者認為真正有臨床意義的TMC應為結節(jié)最大徑為5～10 mm之間的惡性結節(jié)，故本研究將結節(jié)最大徑<5 mm的剔除。

綜上所述，對于甲狀腺小結節(jié)的輔助診斷，超聲剪切波彈性成像比PET/CT18F-FDG顯像有明顯的優(yōu)勢，且PET/CT價格昂貴、有輻射等，所以在臨床對甲狀腺小結節(jié)的定性診斷中，建議首選超聲剪切波彈性成像。

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Comparasion of shear wave elastography and18F-FDG PET/CT imaging in diagnosis of thyroid microcarcinoma

ZHENGLichun1,OUYANGXiangliu2*,LIUGuichao1,HUYueming3,WANGYanbin2,ZHANGXiaoming1

(1.DepartmentofNuclearMedicine， 2.DepartmentofUltrasound, 3.DepartmentofPathology,TangshanGongrenHospital,Tangshan063000,China)

Objective To compare the diagnostic value of shear wave elastography and18F-FDG PET/CT imaging in diagnosis of thyroid microcarcinoma. Methods Shear wave elastography and18F-FDG PET/CT data of patients with thyroid nodules confirmed by pathology were analyzed retrospectively. The sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative predictive value of the two methods in diagnosis of malignant thyroid micronodules were compared. Results In all of the 48 micronodules, 37 were malignant, 11 were benign. The sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of shear wave elastography and18F-FDG PET/CT were 91.89% (34/37), 81.82% (9/11), 89.58% (43/48), 94.44% (34/36), 75.00% (9/12) and 29.73% (11/37), 72.73% (8/11), 39.58% (19/48), 78.57% (11/14), 23.53% (8/34), respectively. The sensitivity, accuracy and negative predictive value between the two methods had statistical difference (allP<0.05), and the specificity and positive predictive value between the two methods had no statistical difference (bothP>0.05). Conclusion Compared to18F-FDG PET/CT imaging, the diagnositic value of shear wave elastography in diagnosis of thyroid microcarcinoma has obvious advantages.

Ultrasonography； Thyroid neoplasms； Tomography， emisson-computed； Tomography， X-ray computed

鄭立春(1982—)，男，河北唐山人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：核醫(yī)學影像診斷及核素治療。E-mail: nmzhenglch@163.com

歐陽向柳，唐山市工人醫(yī)院超聲診斷科，063000。E-mail: usouyangxl@163.com

2017-01-02

2017-03-04

R445.1; R736.1； R817.8

A

1003-3289(2017)06-0868-04

10.13929/j.1003-3289.201701004