周璇 黃玲芳 朱思悅 李建萍

·論著·

中藥大黃經(jīng)鼻空腸管和經(jīng)鼻胃管輔助治療重癥急性胰腺炎療效的Meta分析

周璇 黃玲芳 朱思悅 李建萍

目的 通過Meta分析評價(jià)中藥大黃經(jīng)鼻空腸管(NJ)和經(jīng)鼻胃管(NG)兩種途徑輔助治療重癥急性胰腺炎(SAP)的效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Science Citation Index Expanded-SCIE、EBSCO-CINAHL Complete、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫服務(wù)系統(tǒng)-SinoMed、重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方期刊全文數(shù)據(jù)庫發(fā)表的有關(guān)大黃經(jīng)NJ和經(jīng)NG輔助治療SAP效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。由2名研究人員按照入選標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取研究結(jié)果資料，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2008)對RCT的評價(jià)原則進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，采用RevMan5.3軟件對文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入11篇RCT，所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評估均為B級。治療后與NG組比較，NJ組的APACHE-Ⅱ評分顯著下降，淀粉酶活性、CRP水平恢復(fù)正常及IL-1、IL-6下降均顯著加快，腸功能恢復(fù)及腹痛緩解時間顯著縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；但兩組的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、腸功能衰竭發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率和治愈率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 中藥大黃經(jīng)NJ灌注輔助治療SAP能迅速緩解患者腹痛，加速腸功能的恢復(fù)，減輕炎性反應(yīng)，效果顯著優(yōu)于經(jīng)NG灌注治療。

胰腺炎，急性壞死性； 大黃屬； 鼻空腸管； 鼻胃管； Meta分析

【Kew words】 Pancreatitis, acute necrotizing; Rheum; Nasojejunal tube; Nasogastric tube; Meta-analysis

Fund program:Research Foundation of Shanghai Nursing Association (2015M5-B04)

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的消化系疾病，常導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能衰竭(MOF)，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]，嚴(yán)重危害人類生命健康。中藥大黃能顯著縮短SAP患者腹痛、腹脹持續(xù)時間，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生存率[2]。目前大黃應(yīng)用的途徑有經(jīng)鼻空腸管(nasojejunal tube, NJ)和經(jīng)鼻胃管(nasogastric tube, NG)灌注兩種方法，但由于臨床治療性研究的方法學(xué)應(yīng)用不夠規(guī)范，且樣本量較小，在一定程度上影響了研究結(jié)論的真實(shí)性和可重復(fù)性。因此，本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評價(jià)中藥大黃經(jīng)NJ和經(jīng)NG兩種途徑輔助治療SAP的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized control trial, RCT)結(jié)果，以期明確兩種給藥途徑的療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Science Citation Index Expanded-SCIE、EBSCO-CINAHL Complete、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)庫服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方期刊全文數(shù)據(jù)庫等，檢索年限從建庫起至2016年10月。中文檢索詞為“胰腺炎”、“大黃”和“鼻空腸”，“胰腺炎”、“大黃”和“胃管”；“胰腺炎”、“大黃”和“途徑”；英文檢索詞為“acute pancreatitis”和“Rheum officinale” ，“Chinese rhubarb” ，“pieplant” ，“Chinese medicine”，“emodin”。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)RCT研究；(2)SAP診斷符合我國制定的指南標(biāo)準(zhǔn)[3-5]，受試者性別、民族不限，年齡>14歲；(3)研究方法包括經(jīng)NJ和經(jīng)NG兩種途徑灌注大黃，且兩組例數(shù)明確，性別、年齡、病情等基線資料具有可比性；(4)有結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非RCT的研究；(2)動物實(shí)驗(yàn)研究；(3)灌注的中藥除了大黃還有其他成分；(4)無法獲得全文的文獻(xiàn)；(5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行取舍。如果符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文，再通過“滾雪球”的方式，追查納入文獻(xiàn)所附的參考文獻(xiàn)。2名研究者提取的文獻(xiàn)存在爭議，則征詢本研究第三作者或?qū)＜襾斫鉀Q。

二、文獻(xiàn)資料的提取

提取的資料內(nèi)容有納入研究的基本信息，資料收集時間，研究方法，樣本例數(shù)，大黃的給入途徑和數(shù)量，干預(yù)的持續(xù)時間，結(jié)局指標(biāo)，研究結(jié)果等。若一篇文獻(xiàn)中涉及多組RCT，則只提取與本次研究相關(guān)的數(shù)據(jù)；若一篇研究中存在多組具有可比性的RCT，則分別提取相應(yīng)數(shù)據(jù)。結(jié)局指標(biāo)包括(1)APACHE-Ⅱ評分；(2)Balthazar CT評分；(3)C反應(yīng)蛋白(CRP)降至正常時間；(4)淀粉酶降至正常時間；(5)排便時間；(6)腸鳴音恢復(fù)時間；(7)腹痛緩解時間；(8)并發(fā)癥發(fā)生率；(9)病死率；(10)血IL-6水平、(11)IL-8水平、(12)IL-10水平、(13)IL-1水平；(14)血TNF-α水平；(15住院時間；(16)腸功能衰竭發(fā)生率；(17)中轉(zhuǎn)手術(shù)率；(18)臨床療效；(19)細(xì)菌內(nèi)毒素水平；(20)ICU停留時間。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2008)對RCT的評價(jià)原則進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[6]，共有10條評價(jià)項(xiàng)目。評價(jià)者對每條項(xiàng)目做出A(完全做到)、B(做到，但做的不夠好)、C(未做到)、D(不適用)4個等級的判斷。在獨(dú)立完成評價(jià)后，2位研究者就評價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識，若有分歧，則征詢本研究的第三作者。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)間的異質(zhì)性采用I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行檢驗(yàn)。當(dāng)P≥0.1、I2≤50%時，認(rèn)為無異質(zhì)性，運(yùn)用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P<0.1、I2>50%時，存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若無法判斷異質(zhì)性來源，則采用描述性分析。對于連續(xù)性變量數(shù)據(jù)采用加權(quán)均數(shù)差(MD)分析，并計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)，合并效應(yīng)量Z采用U檢驗(yàn)[6]。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)

在SinoMed、重慶維普科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方期刊全文數(shù)據(jù)庫分別檢索到中文文獻(xiàn)232、96、252篇，在Cochrane Library、PubMed、Embase、Science Citation Index Expanded-SCIE、EBSCO-CINAHL Complete分別檢索到英文文獻(xiàn)1、327、106、9、1篇，共計(jì)1024篇文獻(xiàn)。去除重復(fù)文獻(xiàn)62篇，經(jīng)閱讀文題和摘要排除文獻(xiàn)944篇(主題不符485篇，設(shè)計(jì)不符260篇，試驗(yàn)對象不符199篇)，無法獲得2篇，剩余16篇文獻(xiàn)，再通過閱讀全文，排除5篇文獻(xiàn)(2篇主題不符，1篇干預(yù)措施不符，2篇重復(fù)發(fā)表)，最終納入文獻(xiàn)11篇，均為中文文獻(xiàn)(表1)。

二、納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

11篇文獻(xiàn)均未提及是否采用分配隱藏和盲法，但考慮到大部分結(jié)局指標(biāo)的客觀性，盲法評價(jià)原則不適應(yīng)。11篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整，研究措施較一致，測評指標(biāo)一致性較好，測評方法可行度較高，質(zhì)量等級均為B級，可以提取原始數(shù)據(jù)。1篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法存在錯誤[12]，但其研究方法學(xué)質(zhì)量較好，不影響文獻(xiàn)質(zhì)量(表2)。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)表

三、Meta分析結(jié)果

1．APACHE-Ⅱ評分：5篇研究涉及APACHE-Ⅱ評分，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性(P=0.46，I2=0)。NJ組共128例，NG組共121例，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果提示NJ組患者APACHE-Ⅱ分值較NG組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.75，MD=-0.38，95%CI=-0.66～-0.11，P=0.006，圖1)。

2．Balthazar CT評分：5篇文獻(xiàn)涉及Balthazar CT評分，各項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性(P=0.005，I2=73%)。NJ組共128例，NG組共121例，隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示NJ和NG組患者的Balthazar CT評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.19，MD=-0.03，95%CI=-0.26～-0.31，P=0.85，圖2)。

3．CRP恢復(fù)時間：6篇文獻(xiàn)涉及CRP恢復(fù)時間，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性(P=0.41，I2=2%)。NJ組155例，NG組148例，NJ組較NG組的CRP恢復(fù)正常縮短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.21，MD=-1.04，95%CI=-1.37～-0.71，P<0.001，圖3)。

圖1 NJ組與NG組APACHE-Ⅱ評分比較的森林圖

圖2 NJ組與NG組Balthazar CT 評分比較的森林圖

圖3 NJ組與NG組CRP恢復(fù)時間比較的森林圖

4．淀粉酶恢復(fù)正常時間：6篇文獻(xiàn)提及淀粉酶恢復(fù)正常時間，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性(P=0.52，I2=0%)。NJ組155例，NG組148例，NJ組較NG組淀粉酶恢復(fù)正常縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.78，MD=-1.21，95%CI=-1.52～-0.91，P<0.001，圖4)。

5．腸功能恢復(fù)時間：7篇文獻(xiàn)報(bào)告了腸功能恢復(fù)時間，其中5篇以聽到腸鳴音為腸功能恢復(fù)標(biāo)志，4篇以自主排便恢復(fù)標(biāo)志。以聽到腸鳴音的5項(xiàng)研究間有異質(zhì)性(P=0.007，I2=72%)，NJ組107例，NG組97例，NJ組較NG組腸功能恢復(fù)時間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.68，MD=-1.81，95%CI=-2.57～-1.05，P<0.001，圖5)。以自主排便的6項(xiàng)研究間無異質(zhì)性(P<0.00001，I2=89%)，NJ組95例，NG組91例，NJ 組較NG組腸功能恢復(fù)時間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.85，MD=-1.01，95%CI=-1.42～-0.60，P<0.001，圖5)。

圖4 NJ組與NG組淀粉酶恢復(fù)正常時間比較的森林圖

圖5 NJ組與NG組腸功能恢復(fù)時間比較的森林圖

6．腹痛緩解時間：6篇文獻(xiàn)提及腹痛緩解時間，各項(xiàng)研究存在異質(zhì)性(P=0.003，I2=68%)，NJ組150例，NG組142例，NJ組較NG組腹痛緩解時間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.23，MD=-0.71，95%CI=-0.98～-0.44，P<0.001，圖6)。

7．血IL-6水平：6篇文獻(xiàn)檢測血IL-6的水平，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性(P=0.21，I2=27%)，NJ組129例，NG組126例，NJ組血IL-6水平顯著低于NG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.08，MD=-6.51，95%CI=-8.61～-4.41，P<0.001，圖7)。

8．血IL-1水平：5篇文獻(xiàn)檢測血IL-1水平，各項(xiàng)研究間無異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，NJ組108例，NG組106例，NJ組血IL-1水平顯著低于NG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.26，MD=-6.89，95%CI=-9.46～-4.32，P<0.001，圖8)。

四、描述性分析

1．并發(fā)癥和病死率：3篇文獻(xiàn)[14-15,17]提及并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的NJ組發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)分別為2/20、13/39、2/21，NG組分別為8/18、12/38、7/21；NJ組病死例數(shù)分別為1/20、10/39、2/21，NG組分別為3/18、10/38、2/21，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．血TNF-α水平、細(xì)菌內(nèi)毒素水平、住院時間：各有3篇文獻(xiàn)提及血TNF-α水平、細(xì)菌內(nèi)毒素水平、住院時間。治療7 d后，NJ組血TNF-α水平較NG組顯著下降[8-9，12]，NJ組細(xì)菌內(nèi)毒素水平較NG組顯著降低[12-13,15]。NJ組患者平均住院日較NG組顯著縮短[7,10,16]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

圖6 NJ組與NG組腹痛緩解時間比較的森林圖

圖7 NJ組與NG組血IL-6水平比較的森林圖

圖8 NJ組與NG組IL-1水平比較的森林圖

3．血IL-8、IL-10水平以及入住ICU時間：分別有1篇文獻(xiàn)提及血IL-8、IL-10水平和入住ICU時間。NJ組血IL-8、IL-10水平較NG組顯著下降[8]，入住ICU時間較NG組顯著縮短[14]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。

4．腸功能衰竭發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率和治愈率： 1篇文獻(xiàn)[11]提及腸功能衰竭發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率和治愈率，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、發(fā)表偏倚分析

腸功能恢復(fù)時間納入分析的文獻(xiàn)>10篇，故采用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚(圖9)，因小樣本陰性結(jié)果較多，存在一定的發(fā)表偏倚。其他結(jié)局指標(biāo)納入分析的文獻(xiàn)<10篇，未做漏斗圖。

圖9 腸功能恢復(fù)時間漏斗圖

討 論

大黃含有抗炎成分，常被用來治療SAP時的SIRS[19]，可以改善SAP患者的預(yù)后[20-22]。本次系統(tǒng)評價(jià)通過文獻(xiàn)回顧，以明確經(jīng)NJ和NG兩種途徑灌注大黃輔助治療SAP的效果。

本次系統(tǒng)評價(jià)共納入11篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，主要結(jié)局指標(biāo)中除Balthazar CT評分經(jīng)NJ和經(jīng)NG灌注大黃的輔助治療SAP的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他幾項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)(APACHE-Ⅱ評分、CRP恢復(fù)時間、淀粉酶恢復(fù)正常時間、腸道功能恢復(fù)時間、腹痛消除時間、IL-6和IL-1水平)均顯示兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)NJ灌注的效果要優(yōu)于經(jīng)NG灌注的效果。次要結(jié)局指標(biāo)中，并發(fā)癥、病死率、腸功能衰竭率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率和治愈率原始研究中顯示兩組的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但TNF-α、住院時間、細(xì)菌內(nèi)毒素、IL-8、IL-10以及ICU停留時間等結(jié)局指標(biāo)，原始文獻(xiàn)顯示兩組的效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)NJ灌注的效果優(yōu)于經(jīng)NG灌注的效果。

本Meta分析存在以下局限：(1)納入的11篇RCT在方法學(xué)質(zhì)量上存在一些共性問題，如多數(shù)文章都是簡單地提到“隨機(jī)”，但未詳細(xì)闡述“隨機(jī)”的過程，所以無法判斷作者是否真正做到了“隨機(jī)”，文獻(xiàn)也均未報(bào)告分配隱藏。(2)由于中藥大黃在國內(nèi)應(yīng)用較多，而在國外還未應(yīng)用到臨床，基本上還處于動物實(shí)驗(yàn)階段，所以，在國外文獻(xiàn)中未找到高質(zhì)量的RCT，納入的研究全部為中文文獻(xiàn)。(3)盡管納入11篇文獻(xiàn)，但具有相同結(jié)局指標(biāo)(CRP恢復(fù)時間和淀粉酶恢復(fù)時間)的只有6篇文獻(xiàn)的8組試驗(yàn)，NJ組155例，NG組148例，樣本例數(shù)相對較小，效應(yīng)量可能被夸大或者縮小。建議今后開展更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹颖纠龜?shù)更大的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)。

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(本文編輯：屠振興)

·讀者·作者·編者·

The effect of Chinese Rhubarb by nasojejunal tube and nasogastric tube in assisting the treatment of severe acute pancreatitis: a Meta analysis

ZhouXuan,HuangLingfang,ZhuSiyue,LiJianping.

SchoolofNursing,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LiJianping,Email:jerry_lijp@163.com

Objective To assess the effect of Chinese Rhubarb in assisting the treatment of severe acute pancreatitis (SAP) by nasojejunal tube (NJ) and nasogastric tube (NG). Methods Cochrane Library, PubMed, Embase, Science Citation Index Expanded-SCIE, EBSCO-CINAHL Complete, SinoMed, VIP network and Wan Fang net were retrieved systematically and randomized controlled trails (RCT) that involved in Chinese rhubarb assisting the treatment of SAP by NJ and NG were searched. According to eligibility and extraction standards, 2 researchers independently selected relevant literature and extracted the relevant data. The quality of literature was evaluated using criteria published by Australian Evidence-Based Health Care Center (2008). RevMan5.3 software was employed for Meta analysis. Results Eleven RCTs were enrolled and the quality of all the 11 papers was B grade. Compared with NG, NJ had lower score of APACHE-Ⅱ, shorter time of decreased CRP, amylase activity, IL-6 and IL-1, and shorter recovery time of bowel function and abdominal pain, and the differences were statistically significant (P<0.01). However, there were no significant differences between two groups on complication rate, mortality, the rate of bowel function failure, the rate of surgical operation and recovery rate. Conclusions Chinese Rhubarb by NJ irrigation in assisting the treatment of SAP can rapidly alleviate abdominal pain, promote bowel function recovery and reduce inflammatory reaction, which had better efficacy than NG.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.006

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院(周璇、黃玲芳、朱思悅)；第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科(李建萍)

李建萍，Email:jerry_lijp@163.com

上海市護(hù)理學(xué)會科研基金(2015M5-B04)

2017-01-12)