金鑫 關凱*

椎體成形術聯合阿侖膦酸鈉治療老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折的近期療效分析

金鑫 關凱*

目的 觀察椎體成形術聯合阿侖膦酸鈉治療老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折的近期臨床治療效果。方法選擇本院老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者43例，所有患者均在C臂引導下行經皮椎體成形術，術后43例患者根據治療方案不同分為對照組（n=20）和研究組（n=23），對照組采取常規(guī)使用鈣劑及維生素D3抗骨質疏松治療，研究組在對照組藥物使用基礎上加用阿侖膦酸鈉抗骨質疏松治療，療程均為12個月。術前及術后不同隨訪時間點測骨密度（BMD）；ELISA法檢測血清骨保護素（OPG）變化情況；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛程度；Oswestry功能障礙指數（ODI）評估活動能力，并分析骨折椎體高度及Cobb角變化情況。結果所有手術均順利完成，術后安返病房，隨訪時間為13～21個月，平均16.7月。相比椎體成形術前，研究組患者術后3、6、12月較對照組BMD及OPG均有一定程度增高（P<0.05）；經阿侖膦酸鈉治療3月后，研究組VAS評分及ODI評分均顯著低于對照組，且后續(xù)不同隨訪時間點VAS評分及ODI評分均能有效維持（P<0.05）。相比椎體成形術前，所有患者術后椎體前緣高度、中部高度優(yōu)于術前椎體高度（P<0.05）；且治療3月后，研究組椎體前緣高度、中部高度較優(yōu)于對照組（P<0.05）；相比對照組，研究組Cobb角明顯減?。≒<0.05）。結論椎體成形術聯合阿侖酸鈉治療老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折效果較為顯著，術后持續(xù)使用阿侖膦酸鈉治療能一定程度增加椎骨骨密度，抑制骨保護素的降低進而防止骨破壞，可有效治療骨質疏松及預防骨質疏松性骨折再次發(fā)生，適合臨床推廣應用。

椎體成形術；阿侖膦酸鈉；骨質疏松；骨折

經皮椎體成形術（Percutaneousvertebroplasty,PVP）已廣泛運用于不穩(wěn)定型椎體骨折、椎體惡性腫瘤以及骨質疏松性椎體壓縮骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF）等疾病[1]。PVP手術主要是通過適當黏度骨水泥加壓注入，以增加骨折椎體強度和恢復其力學結構，進而穩(wěn)定和恢復骨折椎體支撐的均衡性，達到治療壓縮骨折的效果，臨床運用較為廣泛[2]。研究表明[3]，10%～48%椎體內真空裂隙（Intravertebral vacuum cleft,IVC）發(fā)生于OVCF后受傷椎體的病情進展期，進而椎體逐步塌陷、畸形、頑固性背痛甚至誘導脊髓損傷的發(fā)生。由于PVP注入適量骨水泥在強化椎體裂隙內的彌散情況可能誘發(fā)PVP術后再發(fā)骨折，尤其對于OVCF患者。而骨質疏松癥（Osteoporosis,OP）是一種以代謝性疾病，主要是表現為骨微結構破壞、骨量低下以及骨強度的降低，進而致使全身負重部位骨折的發(fā)生，增強骨強度即可抵御骨質疏松骨折的發(fā)生[4]。因此，抗骨質疏松治療的作用主要是增加骨強度，從而降低發(fā)生骨折或OVCF患者再骨折的風險。阿侖膦酸鈉是目前應用較為廣泛的治療骨質疏松的雙膦酸鹽類藥物，主要藥理機制在于其主要成分含氮雙膦酸鹽（BPs）作用于破骨細胞，并通過抑制破骨細胞活性和存活能力，促進骨的形成并有一定的中樞性止痛作用[5]。本研究旨在觀察椎體成形術聯合阿侖膦酸鈉老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折的近期臨床療效，進一步闡明阿侖膦酸鈉在椎體成形術術后發(fā)揮的重要作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年6月于我院行PVP患者43例，術后使用阿侖膦酸鈉患者23例，常規(guī)治療20例。所有患者均簽訂本人及家屬知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會同意。納入標準：年齡≥70歲，原發(fā)基礎疾病患有骨質疏松；腰背部相應部位局部壓痛、縱向叩擊痛；X線、CT以及MRI等影像學明確診斷為骨質疏松性椎體壓縮性骨折；無脊柱周圍部位損傷等嚴重并發(fā)癥（如神經根損傷、脊髓外傷等）。排除標準：患有嚴重的器質性系統疾?。▋确置凇⑾?、血液及精神系統等）以及惡性腫瘤轉移和代謝性骨病等；低血鈣患者；對阿侖膦酸鈉過敏者。臨床基本資料如下（表1），兩組患者年齡、性別病程等基本臨床資料對比，具有可比性，差異均無統計學意義（P>0.05）。

表1 研究組及對照組患者基礎臨床資料比較

1.2 手術方法

所有患者均行PVP術，術前X線及MRI檢查確定手術椎體并結合病椎弓根體表投影和C臂透視下，記號筆標記手術穿刺點?；颊吒┡P位，經C臂定位病變椎體后，消毒，局麻。用一次性注射器7號針頭經皮刺入小關節(jié)骨皮質內對準“牛眼睛”標記穿刺點，再在C臂正側位方向監(jiān)視下用13G經皮椎體成形術穿刺針經椎弓根穿至椎體前中1/3交界處。采用國產丙烯酸骨水泥，調至適當黏度后（拉絲狀），在C臂側位透視下，用5 mL注射器通過經皮椎體成形術螺旋加壓裝置緩緩注入（胸椎3～4 mL，腰椎4～5 mL），至阻力較大或骨水泥已滲透至椎體后緣時即停止，等2～3分鐘骨水泥進一步固化后拔出穿刺針，并俯臥觀察一段時間后返回病房，術后24小時鼓勵患者下地活動。術后常規(guī)消炎止痛。

1.3 術后治療方案

對照組：維D鈣咀嚼片（安士制藥（中山）有限公司），1次/天，2片/天。研究組：在對照組常規(guī)維D鈣咀嚼片治療基礎上，每周服用1片70 mg阿侖膦酸鈉（海南曼克星制藥廠），服用方法參見說明書；兩組療程均為12個月。分別于治療3、6、12個月后檢測各項指標。先進行正態(tài)性檢驗（Kolmogorov-Smirnov），符合正態(tài)分布。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

1.4 觀察指標及試劑

分別于術前、術后3、6、12個月時間點定期隨訪，采用美國Hologic進行測定，觀察腰椎體及股骨頸BMD變化情況，比較治療前后和兩組間骨質變化；ELISA法檢測血清骨保護素（OPG）變化，骨保護素ELISA試劑盒（上海恪敏生物科技有限公司）；采用VAS評估疼痛程度；采用ODI評估患者日常活動能力。于不同隨訪時間點行胸腰椎正側位X線檢查，同時記錄不同時間點相應椎體前緣、中部高度及Cobb角變化。

1.5 統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計，所測值首

2 結果

2.1 一般情況

43例患者手術均順利完成，其中2例患者共3節(jié)椎體出現骨水泥滲漏，手術患者均無栓塞、神經損傷等明顯并發(fā)癥發(fā)生。研究組PVP術后1例患者未能獲得完全隨訪，對照組PVP術后死亡1例（死亡原因為其它重大疾病造成），無患者退出隨訪。41例患者獲得完全隨訪13～21個月，平均16.7月，隨訪過程中所有患者均按照醫(yī)囑執(zhí)行，并按時服藥。

2.2 骨密度及骨保護素的變化情況

治療前兩組患者腰椎體及股骨頸BMD測量值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后治療3、6個月后，研究組與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），與對照組比較也明顯增加（P<0.05）。術后治療12個月，相比對照組，研究組腰椎體及股骨頸BMD測量值無明顯差異（P>0.05）。治療前兩組OPG值無明顯差異（P>0.05）；相比對照組，研究組經阿侖膦酸鈉治療后3個時間點OPG值均較高，差異具有統計學意義（P>0.05），具體詳見表2。

表2 不同時間點骨密度（BMD）及骨保護素（OPG）的變化情況

2.3 疼痛程度及活動能力

兩組患者治療前VAS評分及ODI評分比較，差異無明顯統計學意義（P>0.05）。研究組VAS評分由術前的（9.07±1.13），術后2周下降至（3.25±1.32）（P<0.05）；ODI評分由術前的（81.25±14.31）降至術后2周的（27.61±7.53）（P<0.05），后續(xù)不同隨訪時間點VAS評分及ODI評分均能有效維持。相比對照組術后3月，研究組VAS評分及ODI評分均一定程度降低，差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 椎體高度及Cobb角變化

隨訪過程中，未發(fā)現鄰近椎體出現再次骨折。兩組患者治療前椎體高度及Cobb角比較無明顯差異（P>0.05）。相比椎體成形術前，所有患者術后2周椎體前緣、中部高度優(yōu)于術前椎體高度（P<0.05）；對照組手術椎體前緣高度由術前的（1.72±0.27）cm恢復到術后3月的（1.92±0.41）cm（P<0.05）；中部高度由術前的（1.53±0.29）cm恢復到術后3月的（1.76±0.37）cm（P<0.05）；研究組手術椎體前緣高度由術前的（1.76±0.31）cm恢復到術后3月的（2.05±0.37）cm（P<0.05）；中部高度由術前的（1.49±0.23）cm恢復到術后3月的（1.89±0.46）cm（P<0.05）；相比術前，所有患者術后Cobb角較前明顯減?。≒<0.05）；相比對照組術后3、6、12月的Cobb角，研究組相應時間點Cobb角無明顯差異（P>0.05），見表4。

表3 不同時間點疼痛程度VAS評分及活動能力ODI評分

表4 不同時間點椎體高度及Cobb角變化

患者老年女性，67歲，跌倒致L1椎體壓縮性骨折，主要 診斷：1 L1椎B 體壓縮性骨折；2骨折疏松癥。圖示可見，術前椎體（圖A,B）經PVP手術矯正的椎體高度恢復及后凸角均逐漸丟失，骨水泥填充良好，傷椎復位明顯（圖C），術后服用阿侖膦酸鈉治療，可見較前明顯好轉，術后12月（圖D）時影像學表現較術前差異有統計學意義（P<0.05）。

圖A術前X線片；B術前CT片；C PVP術后CT片；D術后12月X線片（骨水泥填充良好）。

3 討論

骨質疏松癥是以骨量丟失，骨質量受損，導致骨脆性增加及骨強度降低，極易在不規(guī)則外力作用下發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，臨床癥狀主要表現為疼痛、駝背、脆性骨折及呼吸系統疾病等[6]。骨強度的降低進而容易造成骨質疏松性骨折，目前一般采用雙能X線骨密度儀（DXA）測量骨密度（BMD）用來診斷和檢測骨質量及骨量，判斷骨質疏松進展程度[7]。OVCF是老年人常見骨折，10%～48%椎體內真空裂隙發(fā)生于OVCF后受傷椎體的病情進展期，常發(fā)生椎體逐步塌陷、畸形、頑固性背痛甚至誘導脊髓損傷的發(fā)生，傳統治療包括臥床休息、口服止痛和抗骨質疏松藥物，同時輔助支具等綜合治療，但由于長期臥床導致骨量丟失嚴重，進而骨質疏松癥狀加重，骨強度下降、骨脆性增加，不同外力原因便會引發(fā)骨折或再骨折發(fā)生，而該手術方法避免了傳統臥床休息易發(fā)生如壓瘡、靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。OVCF最常見的手術治療為PVP法，即在通過適當黏度骨水泥加壓注入，以增加骨折椎體強度和恢復其力學結構，進而穩(wěn)定和恢復骨折椎體支撐的均衡性，并具有一定的緩解疼痛作用。目前針對骨質疏松性骨折的治療藥物主要針對骨質疏松治療，即調節(jié)成骨細胞與破骨細胞間的動態(tài)平衡，同時改善機體內分泌情況進而改變骨代謝，達到治療作用[8,9]。阿侖膦酸鈉是迄今為止治療骨質疏松性骨折較為有效的骨吸收抑制劑，通過影響鳥苷酸結合調節(jié)蛋白（GTP）異戊烯化，作用破骨細胞并抑制其活性、降低骨轉化。研究表明[10]破骨細胞與成骨細胞所參與的骨吸收及骨基質合成過程介導骨骼形態(tài)結構變化及骨折的易發(fā)生，破骨細胞與成骨細胞動態(tài)功能失衡將會導致一系列骨代謝異常。與骨代謝相關的OPG/RANKL/RANK通路以及相關因子骨保護蛋白（OPG）、RANKL、RANK、IFN-、TNF-a、OST等指標能夠參與并調節(jié)這一動態(tài)平衡，介導OVCF進程中骨量、骨強度的變化，阿侖膦酸鈉可一定程度通過干預OPG/RANKL /RANK中相關因子進而介導骨密度的提高、骨量增加等，達到預防骨質疏松以及治療OVCF等效果[11]。

本研究通過觀察椎體成形術聯合術后阿侖膦酸鈉藥物治療，從患者術后近期療程的不同時間點骨密度評估骨質疏松情況，疼痛視覺模擬評分評估疼痛程度及Oswestry功能障礙指數（ODI）活動能力，進一步實現對椎體成形術聯合阿侖膦酸鈉治療該疾病的作用效果評估。筆者認為，椎體成形術目前在該疾病治療中運用較成熟，且為較好術式，但術后骨質疏松發(fā)生主要是激素分泌以及其他原發(fā)疾病引起，而本研究基于這個原因，在治療部分原發(fā)疾病的同時，加用阿侖膦酸鈉止痛等，最主要是實現其較好的抗骨質疏松作用，以進一步避免骨質疏松在術后進一步發(fā)展，以增加骨量，改善患者骨密度等效果來達到對該疾病的有效治療。由結果可知按療程服用阿侖膦酸鈉患者骨形成變化指標，包括VAS和ODI評分、骨折椎體高度及Cobb角均一定程度的改善。同時通過血清骨保護素更加精確的說明椎體成形術聯合阿侖膦酸鈉較對照組治療效果較優(yōu)，術后再骨折情況少，可值得臨床推廣，作為老年骨折疏松性椎體壓縮性骨折首選。

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The short-term clinical efficacy analysis of percutaneous vertebroplasty combined with alendronate sodium in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients

Jin Xin,Guan Kai.Department of Orthopedics,The First People's Hospital of Xianyang,Xianyang Shaanxi,712000, China

Objective To observe the short-term clinical effect of percutaneous vertebroplasty combined with alendronate sodium in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients.Methods 43 patients with osteoporotic vertebral compression fractures were enrolled,randomly divided into control group(n=23)and study group (n=23)after the percutaneous vertebroplasty were performed under C-arm X-ray monitoring.The control group only treated with Calcium and vitamin D3,the study group were given percutaneousvertebroplasty combined with alendronate sodium based on the treatment of Calcium and vitamin D3,the treatment course is 12 months.Two groups of patients before and after treatment BMD(bone mineral density,BMD)changes in different time points were observed.The serum osteoprotegerin(OPG)were detected by ELISA essay.The pain intensity and activities were assessed by visual analogue scale(VAS)score and Oswestry disability index(ODI),respectively.Meanwhile,the fracture vertebralbody height and Cobb angle change were analyzed objectively.Results All of patient were accepted successfully the percutaneous vertebroplasty and then returned ward after operation.All cases have a plan for a follow up visit and the followup time was 13 to 21 months,average 16.7 months.Compared with the treatment of percutaneous vertebroplasty has been performed before,the BMD and OPG were increased in the study group after operation of 3,6,12 months (P<0.05);After the treatment of alendronate sodium,the VAS and ODI scores in study group were significantly lower than the control group and the subsequent different follow-up time points VAS and ODI scores could remain effectively (P<0.05).Compared with the treatment of percutaneous vertebroplasty has been performed before,all of patient of postoperative anterior vertebral height and middle height are better than the preoperative(P<0.05).And after the therapy were accomplished with 3 months,the anterior vertebral height and middle height in the study group are higher than the controlgroup(P<0.05).Compared with the control group,the study group of Cobb is significantly decreased(P<0.05). Conclusion The therapy method of percutaneous vertebro-plasty combined with alendronate sodium has a good effect in osteoporotic vertebral compression fractures in elderly patients,it can increase vertebralbone density and then preventbone destruction,itsadvantagesinclude treating osteoporosis and preventing osteoporotic fracture from happening again.It is suitable for clinical application.

Percutaneous vertebroplasty;Alendronate sodium;Osteoporosis;Fracture

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.005

swgk2016-12-00293

2016-12-21）

咸陽市第一人民醫(yī)院骨科，陜西咸陽712000

金鑫（1983-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。

*[通訊作者]關凱（1973-）男，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科。