張娜娜，燕振國

貧血性視網(wǎng)膜病變誤診二例報告

張娜娜，燕振國

目的 探討貧血性視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)、診治措施及誤診原因、防范措施。方法 對2例曾誤診的貧血性視網(wǎng)膜病變的臨床資料進行回顧性分析。結果 本文2例分別因視力下降2周和1個月就診，就診初期分別誤診為視盤血管炎與視神經(jīng)萎縮，予相應治療效果不佳，經(jīng)完善相關檢查考慮貧血性視網(wǎng)膜病變，給予糾正貧血等對癥治療后視力提高，確診為貧血性視網(wǎng)膜病變，出院后隨訪9和4個月病情穩(wěn)定。結論 貧血性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)多樣，易誤診。接診醫(yī)師提高對該病認識，重視病史詢問、患者全身情況評估及實驗室檢查結果，并給予診斷性治療，有助于減少其誤診誤治。

貧血；視網(wǎng)膜疾?。徽`診；視盤血管炎；視神經(jīng)萎縮

1 病例資料

【例1】 女，48歲。因左眼視力下降伴眼前黑影遮擋2周，加重1 d入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降伴視物中央黑影遮擋，在外院診斷左眼視神經(jīng)炎，給予口服藥物治療(具體不詳)后上述癥狀無明顯改善。1 d前患者彎腰起立后左眼眼前黑影遮擋范圍擴大，于外院就診診斷左眼眼底出血，當日轉入我院。否認糖尿病及心血管系統(tǒng)疾病史，否認左眼外傷史及手術史。查體：一般情況尚可。心肺查體未發(fā)現(xiàn)異常；腹平坦，無觸痛，腸鳴音2～3/min。眼科檢查：視力：右眼4.2，左眼3.9；矯正視力：右眼5.0，左眼4.8。眼壓：右眼19 mmHg，左眼15 mmHg。散瞳查眼底：左眼視乳頭邊界模糊，水腫、隆起約2D，盤面片狀出血，靜脈迂曲擴張，后極部網(wǎng)膜散在片狀出血及棉絨斑，黃斑中心凹反光可見，見圖1；右眼未見明顯異常。眼底熒光血管造影(FFA)檢查示雙眼視網(wǎng)膜靜脈充盈延遲，左眼出血遮蔽熒光，早期盤面熒光滲漏，晚期呈強熒光，見圖2。視神經(jīng)光學相干斷層成像(OCT)檢查示左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度明顯增高。黃斑OCT檢查示左眼鼻側神經(jīng)上皮層隆起。視野檢查示左眼全視野視敏度下降。入院診斷：左眼視盤血管炎，雙眼近視。查血紅細胞3.24×1012/L，血紅蛋白60 g/L，紅細胞平均體積(MCV)62.6 fl，紅細胞平均血紅蛋白含量(MCH)16.0 pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)256 g/L，紅細胞壓積(HCT)23.4%，白細胞及血小板計數(shù)在正常范圍。鐵蛋白2.1 μg/L。維生素B12及葉酸正常?；罨糠帜蠲笗r間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、補體C3、補體C4、免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG、類風濕因子(RF)、抗溶血性鏈球菌“O”(ASO)、肌酸激酶(CK)、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)及總膽固醇(TC)等檢查未見明顯異常。給予甲基潑尼松龍1000 mg沖擊治療、曲安奈德15 mg球后注射以及改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。第3日晨起患者自覺左眼視力明顯下降，病情加重。查矯正視力：右眼5.0，左眼4.3。眼底：左眼視乳頭水腫、出血加重，網(wǎng)膜后極部出血范圍明顯擴大，且出血累及黃斑區(qū)，見圖3。反復追問病史，患者訴入院前2個月因功能性子宮出血導致月經(jīng)量過多，經(jīng)治療后現(xiàn)月經(jīng)正常。急請血液科醫(yī)師會診，行骨髓穿刺顯示骨髓增生活躍，紅細胞系增生明顯，以中、晚幼紅細胞為主。診斷：缺鐵性貧血。停止全身糖皮質激素靜脈滴注，給予復方硫酸亞鐵葉酸片等病因治療，8 d后黃斑區(qū)出血較前吸收，14 d后網(wǎng)膜后極部出血明顯吸收，病情好轉。查矯正視力：右眼5.0,左眼4.5-。明確診斷：左眼貧血性視網(wǎng)膜病變，雙眼屈光不正，中度貧血。出院后繼續(xù)給予糾正貧血及改善微循環(huán)藥物治療。出院后5個月復查矯正視力：右眼5.0，左眼4.8+；眼底：雙眼視乳頭界清，色如常，網(wǎng)膜后極部出血吸收，未見明顯滲出,見圖4。復查血常規(guī)及鐵蛋白正常。隨訪9個月病情無反復。

【例2】 女，49歲。因左眼視力下降1個月入院?；颊?個月前左眼視力明顯下降，在外院就診診斷為左眼視神經(jīng)萎縮、正常眼壓性青光眼，給予降眼壓及營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，病情未見好轉轉入我院。否認糖尿病及心血管系統(tǒng)疾病等慢性病史，否認左眼外傷史。查體：面色晦暗，頭發(fā)稀疏。一般情況尚可。心肺查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常；腹平坦，無觸痛，腸鳴音3～4/min。眼科檢查：視力：右眼4.9，左眼指數(shù)/10 cm(不接受矯正)；眼壓：右眼16 mmHg，左眼15 mmHg。雙眼角膜光滑、透亮，前房中央軸深約3 CT，周邊深約1 CT，虹膜色淡、紋理尚清，瞳孔圓，直徑約3 mm，直、間接對光反射靈敏，晶體密度增加，玻璃體輕度混濁。眼底：左眼視乳頭界清，色蒼白，右眼視乳頭界清，色略淡，余未見明顯異常。外院視神經(jīng)OCT檢查示左眼視神經(jīng)萎縮。入院診斷：左眼視神經(jīng)萎縮，雙眼正常眼壓性青光眼待排。視野檢查：左眼黑矇，右眼全視野視敏度下降。視覺誘發(fā)電位(VEP)：1.4 Hz(GF)刺激下，左眼波幅值低于右眼；8 Hz(GF)刺激下，左眼P1波幅時值較右眼延長，波幅值基本一致。反復監(jiān)測24 h眼壓均在正常范圍。三面鏡檢查：房角鏡見房角360°開放，房角結構清晰，小梁未見明顯色素沉著。超聲生物顯微鏡(UBM)檢查未見房角結構異常。頸部血管超聲檢查未見血管狹窄及供血不足。頭顱CT檢查未見顱腦占位性病變。FFA檢查雙眼臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，視盤熒光充盈延遲，晚期呈弱熒光，以左眼為著。查血紅細胞3.27×1012/L，血紅蛋白57 g/L，MCV 67.6 fl，MCH 17.4 pg，MCHC 258 g/L，HCT 22.1%，白細胞及血小板計數(shù)均在正常范圍。鐵蛋白3.7 μg/L。維生素B12及葉酸正常。APTT、PT、TT、FIB、補體C3、補體C4、IgA、IgM、IgG、RF、ASO、CK、ALB、Cr、TG及TC等檢查均正常。請血液科醫(yī)師會診后診斷缺鐵性貧血，建議骨髓穿刺，患者拒絕行骨髓穿刺但同意糾正缺鐵性貧血治療方案。遂停用降眼壓藥物，給予復方硫酸亞鐵葉酸片及養(yǎng)血飲口服液等治療，9 d后患者自覺左眼視物較前變亮，右眼視力提高至1.0。結合患者癥狀、體征、實驗室檢查結果及診斷性治療反應，確診為左眼貧血性視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)萎縮。出院后繼續(xù)糾正貧血治療。出院后4個月門診隨訪，視力：右眼1.0，左眼指數(shù)/15 cm，眼壓正常，眼底及視神經(jīng)OCT檢查較住院時無明顯變化，血常規(guī)及鐵蛋白檢查正常。后失訪。

圖1 曾誤診的貧血性視網(wǎng)膜病變患者入院當天眼底檢查結果(女，48歲)

圖2 曾誤診的貧血性視網(wǎng)膜病變患者入院當天眼底熒光血管造影檢查結果(女，48歲)

圖3 曾誤診的貧血性視網(wǎng)膜病變患者入院第3日眼底檢查結果(女，48歲)

圖4 曾誤診的貧血性視網(wǎng)膜病變患者出院后5個月眼底檢查結果(女，48歲)

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機制 貧血性視網(wǎng)膜病變是貧血致使視網(wǎng)膜供血受損，組織缺氧導致血-視網(wǎng)膜屏障受損而產(chǎn)生的一系列癥狀。視網(wǎng)膜營養(yǎng)有賴于正常血液供應，貧血時組織缺氧使視網(wǎng)膜微血管擴張、通透性增加，發(fā)生視網(wǎng)膜滲出、出血及視乳頭水腫等一系列改變[1-2]。任何類型的貧血，眼底均可出現(xiàn)改變，且眼底改變輕重一般與貧血程度相關。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，Hb<60 g/L且病程在15 d以上者,視網(wǎng)膜多有出血及滲出等變化，Hb>75 g/L或<60 g/L但病程在1周之內(nèi)者,視網(wǎng)膜無出血、滲出等變化[3]。對貧血導致的視網(wǎng)膜病變，有學者認為年齡可能是一個獨立危險因素[4]；也有研究認為HTC是導致視力損傷的危險因素[5]；Carraro等[6]報道糖尿病與貧血性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生關系密切。關于貧血引起視網(wǎng)膜病變的機制至今尚無明確報道，Merin和Freund[7]提出貧血和缺氧損傷毛細血管內(nèi)皮細胞,使5-羥色胺釋放增加，導致眼底靜脈擴張或伴隨視網(wǎng)膜中央靜脈壓升高，使血管壁滲透性增加以致發(fā)生出血及滲出等改變。貧血導致的缺氧會刺激血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達增加，促進新生血管形成，導致眼底出血風險增加[2]。

2.2 臨床表現(xiàn) 貧血導致的眼底病變臨床表現(xiàn)多種多樣[8]，部分患者臨床癥狀隱匿。臨床上貧血除全身癥狀外，常見的是眼底表現(xiàn)，具體表現(xiàn)：①視網(wǎng)膜出血：多位于后極部，圍繞視乳頭分布，呈火焰狀或圓點狀，也可呈不規(guī)則狀。②視網(wǎng)膜滲出：嚴重貧血可產(chǎn)生棉絨斑，也可產(chǎn)生硬性滲出。③視網(wǎng)膜水腫：視網(wǎng)膜可呈霧樣水腫，致組織模糊不清，也可局限于后極部或散布于整個視網(wǎng)膜。④視乳頭改變：視乳頭顏色偏淡，嚴重貧血可產(chǎn)生缺血性視神經(jīng)病變。晚期視神經(jīng)萎縮，則視乳頭顏色蒼白，視野縮小或有中心暗點。⑤視網(wǎng)膜血管改變：視網(wǎng)膜動脈管徑一般正?；蛏宰兗?，由于紅細胞和血紅蛋白數(shù)量少，故血管顏色暗淡，靜脈迂曲擴張，顏色也變淡。

2.3 診斷及鑒別診斷 臨床上貧血性視網(wǎng)膜病變癥狀、體征與多種視神經(jīng)病變相似，但如患者全身血細胞和骨髓細胞檢查異常，且診斷性治療有效即能確診貧血性視網(wǎng)膜病變。貧血性視網(wǎng)膜病變臨床常需與以下視神經(jīng)病變相鑒別：①視盤血管炎：青壯年多見，常單眼發(fā)病，表現(xiàn)為眼前黑影和視物模糊。眼底：視乳頭充血、水腫，邊界模糊，隆起小于3 D，盤面及周圍視網(wǎng)膜上有多少不等小片狀火焰狀出血，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張。視野檢查表現(xiàn)為生理盲點擴大或相對中心暗點，也可正常。FFA：水腫型表現(xiàn)為視盤熒光滲漏，阻塞型表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈充盈延遲，晚期管壁著染滲漏。早期予大劑量糖皮質激素治療效果顯著，及時治療預后較好[9]。②視神經(jīng)萎縮：病因復雜，如青光眼、顱內(nèi)或眶內(nèi)腫瘤、外傷、中毒、炎癥及變性等，臨床表現(xiàn)為視力減退，視野多呈向心性縮小，原發(fā)性視神經(jīng)萎縮眼底見視乳頭色淡或蒼白，邊界清楚，繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮眼底見視乳頭色灰白、晦暗，邊界模糊不清。該病治療主要針對病因進行，預后較差。而貧血性視網(wǎng)膜病變導致的視神經(jīng)萎縮經(jīng)積極治療后預后相對較好。

2.4 治療及預后 臨床上貧血性視網(wǎng)膜病變主要針對病因治療，即糾正貧血。此外，該病可予對癥治療，如改善視網(wǎng)膜微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等。一般隨著原發(fā)病治療，貧血性視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜病變可不同程度改善，出血若不累及黃斑區(qū)，預后較好。

2.5 誤診原因分析 ①病史詢問不詳細。本文例1有功能性子宮出血病史，但未確診貧血；例2入院后接診醫(yī)師未詳細詢問患者生活、飲食習慣及平時有無頭暈、乏力等不適癥狀。②未細致進行病情評估。本文例1門診就診時接診醫(yī)生未能問及患者既往全身情況，忽略全身疾病對眼部影響；例2面色晦暗、頭發(fā)稀疏，符合慢性貧血面容，但接診醫(yī)生卻忽略上述表現(xiàn)，未針對性行血常規(guī)及骨髓穿刺等進一步檢查。③對疾病本身認識不足。本文例1入院診斷為視盤血管炎，給予糖皮質激素治療后病情加重，但接診醫(yī)生對貧血性視網(wǎng)膜病變認識不足、警惕性不高，未能發(fā)現(xiàn)疾病診治有誤；例2在外院就診診斷視神經(jīng)萎縮、正常眼壓性青光眼，給予降眼壓及營養(yǎng)神經(jīng)等治療后病情未見好轉，入我院后接診醫(yī)生在視神經(jīng)萎縮病因查找過程中繼續(xù)側重于眼壓監(jiān)測，導致病因治療延誤。④對實驗室檢查結果重視不足。本文例1入院查血常規(guī)異常接診醫(yī)生只單純認為是貧血，未能與眼底病變相結合考慮，至患者病情加重并行骨髓穿刺后方對檢驗結果有所警惕；例2在查找病因過程中忽視血常規(guī)異常檢查結果，從而忽略全身慢性疾病對視網(wǎng)膜代謝的影響。

2.6 防范誤診誤治措施 ①詢問病史應盡可能詳細，包括生活及工作環(huán)境、飲食習慣、平日身體狀況，如有無頭暈及乏力等不適，有無糖尿病及高血壓病等慢性病史，對女性患者要重視月經(jīng)史的詢問。②評估患者病情時需全面、仔細，尤其要重視患者精神面貌及全身情況的初步評估，重視實驗室及影像學檢查結果，必要時請相關科室醫(yī)師會診，以明確病因指導治療。③加強對疾病本身認識，臨床遇及類似本文病例病史或體征患者時需保持一定警惕性，若病因不明確，可予診斷性治療。④對患者病情演變過程提高重視，并分析原因；注重既往診療史；患者出院后要定期進行隨訪，避免病情反復、延誤治療。

總之，貧血性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn)多樣，易誤診。接診醫(yī)師提高對該病認識，重視病史詢問、全身情況評估及實驗室檢查結果，并積極予診斷性治療，有助于減少或避免其誤診誤治。

[1] 王蓓文，張惠蓉，李鳳鳴.人眼視網(wǎng)膜血管發(fā)育及其形態(tài)的研究[J].中華眼科雜志,2007,23(6):340.

[2] 何斌斌,魏麗,韓俊峰.等.2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變與貧血的關系[J].上海醫(yī)學,2012,35(1):20-22.

[3] 尹麗榮.血液系統(tǒng)疾病的眼底病變[J].中華血液學雜志,2001,22(12):668-669.

[4] 張東輝,李志英,賀立山.等.視網(wǎng)膜病變在貧血患者中的發(fā)生率研究[J].中國醫(yī)師雜志,2003,5(8):1075-1077.

[5] Davis M D, Fisher M R, Gangnon R E，etal. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: early treatment diabetic retinopathy study report #18[J].Invest Ophthalmol Vis Sci， 1998，39(2):233-252.

[6] Carraro M C, Rossetti L, Gerli G C. Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia[J].Eur J Haematol, 2001，67(4):238-244.

[7] Merin S, Freund M. Retinopathy in severe anemia[J].Am J Ophthalmol, 1968，66(6):1102-1106.

[8] 劉家琦,李鳳鳴.實用眼科學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:432.

[9] 孫紅.視盤血管炎的診斷和治療[J].武警醫(yī)學院學報，2002,12(2):136.

730050 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院眼科

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R556；R774.1

B

1002-3429(2017)05-52-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.018

2017-01-15 修回時間：2017-02-14)