楊 芳,丁國鋒,夏風(fēng)飛,劉同剛,李云華

·誤診研究：呼吸系疾病·

老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核漏診報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 芳,丁國鋒,夏風(fēng)飛,劉同剛,李云華

目的 探討老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及漏診原因、防范措施。方法 回顧性分析曾漏診肺結(jié)核的老年COPD合并肺結(jié)核1例的臨床資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 68歲男性患者因反復(fù)發(fā)熱2月余，咳黃黏痰1周入院。有COPD病史5年。7.7個月及2個月前分別因胸痛和腹痛入住我院，經(jīng)胸部CT等檢查診斷為COPD，給予抗感染等治療病情可好轉(zhuǎn)。此次入院結(jié)合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)、2次痰查抗酸染色均陽性，診斷COPD合并肺結(jié)核，給予抗結(jié)核治療后病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論 老年COPD合并肺結(jié)核臨床并不少見，但因臨床表現(xiàn)缺乏特異性及特征性影像學(xué)演變過程出現(xiàn)較慢，易漏誤診；臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉其病情特點(diǎn)，遇及疑似患者要反復(fù)送痰檢及動態(tài)監(jiān)測肺部影像學(xué)變化，以提高該病臨床診斷率。

肺疾病,慢性阻塞性；結(jié)核,肺；漏診

近年來，老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)合并肺結(jié)核患者在臨床中并不少見，有關(guān)老年COPD合并肺結(jié)核的文獻(xiàn)報道也不斷增多[1-2]。由于老年COPD合并肺結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且其特征性影像學(xué)表現(xiàn)演變過程出現(xiàn)較慢，容易被漏誤診。本文報告曾漏診肺結(jié)核的老年COPD合并肺結(jié)核1例并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高臨床醫(yī)生對老年COPD合并肺結(jié)核的認(rèn)識及重視。

1 病例資料

男，68歲。因反復(fù)發(fā)熱2月余，咳黃黏痰1周入院。患者2個多月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃，有畏寒、咳嗽、咳白黏痰(量較多，不易咳出)，伴乏力，無盜汗，曾于當(dāng)?shù)卦\所按“上呼吸道感染”靜脈滴注治療1周(具體藥物不詳)，體溫可降至正常。此后仍有反復(fù)發(fā)熱，熱型不定，無晝夜規(guī)律，曾于當(dāng)?shù)卦\所間斷靜脈滴注藥物治療(具體藥物及療程不詳)，效果不佳。1周前出現(xiàn)咳黃黏痰，為求系統(tǒng)診治入我院。

患者有COPD病史5年；有肺結(jié)核密切接觸史，其父及1弟均曾患肺結(jié)核；有吸煙史40余年，平均每日20支，未戒。7.7個月前患者因胸痛急診入住我院。查血白細(xì)胞10.24×109/L，紅細(xì)胞4.69×1012/L，血紅蛋白140 g/L，血小板421×109/L，中性粒細(xì)胞7.17×109/L，紅細(xì)胞沉降率80 mm/h；動脈血?dú)夥治?體溫36.2℃，未吸氧)檢查示PH 7.42，二氧化碳分壓60 mmHg,氧分壓68 mmHg，乳酸0.8 mmol/L，碳酸氫根38.9 mmol/L，剩余堿14.4 mmol/L，血氧飽和度0.94；胸部CT檢查示雙肺慢性炎癥、肺氣腫、右側(cè)氣胸、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶-增殖灶可能，見圖1a。診斷為右側(cè)氣胸，COPD(急性加重)。給予高流量吸氧、抗感染、擴(kuò)張支氣管及祛痰等對癥處理，期間患者間斷發(fā)熱(無規(guī)律性，體溫最高38.2℃)，未行痰液相關(guān)檢查，住院7 d胸痛好轉(zhuǎn)后出院。2個月前患者因上腹脹痛2個月入住我院消化內(nèi)科。住院期間間斷低熱，熱型不定;伴咳痰。查血白細(xì)胞9.04×109/L，紅細(xì)胞3.52×1012/L，血紅蛋白101 g/L，血小板384×109/L，中性粒細(xì)胞6.42×109/L；痰中未查見抗酸桿菌(送檢1次)；胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎；胸部CT檢查提示雙肺慢性炎癥、纖維灶、肺氣腫，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶-增殖灶，冠狀動脈及主動脈硬化，雙側(cè)胸膜局限性增厚，見圖1b；心電圖檢查示肺型P波；心臟彩色多普勒超聲檢查示主動脈瓣退變并輕度反流、左室舒張功能減低、肺動脈高壓(輕度)。請呼吸內(nèi)科醫(yī)師會診，考慮COPD合并感染。給予左氧氟沙星抗感染及祛痰、抑酸、護(hù)胃等治療，患者住院8 d病情好轉(zhuǎn)出院。

此次入院查體：體溫37.4℃，脈搏110/min，呼吸23/min，血壓136/84 mmHg。偏瘦體型，桶狀胸。雙肺呼吸音稍粗糙，未聞及明顯干濕性啰音。心率快，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。查血白細(xì)胞11.67×109/L，紅細(xì)胞4.13×1012/L，血紅蛋白119 g/L，血小板386×109/L，中性粒細(xì)胞8.65×109/L，單核細(xì)胞1.46×109/L；C反應(yīng)蛋白120.20 mg/L；紅細(xì)胞沉降率120 mm/h；肝功能檢查示白蛋白 27.5 g/L，其余指標(biāo)無異常；癌胚抗原 4.57 μg/L(正常參考值0～3.4 μg/L)；結(jié)核感染T細(xì)胞檢測 59.9 pg/ml(正常參考值0～14 pg/ml)；2次痰查抗酸染色均陽性。胸部CT檢查示雙肺氣腫、慢性炎癥并感染、局部支氣管擴(kuò)張；雙肺多發(fā)纖維灶、結(jié)節(jié)灶，見圖1c，建議隨診；雙側(cè)胸膜局限性增厚、粘連；縱隔內(nèi)稍大淋巴結(jié)；冠狀動脈及主動脈硬化。診斷：繼發(fā)性肺結(jié)核雙側(cè)涂(+)，初治；COPD。后轉(zhuǎn)入濱州市結(jié)核防治醫(yī)院。

2個月后電話隨訪，患者于濱州市結(jié)核防治醫(yī)院應(yīng)用利福霉素、異煙肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，住院38 d病情好轉(zhuǎn)出院。院外規(guī)律服藥，體溫控制可，間隔5～6 d偶有低熱(37.5℃左右)，咳嗽、咳痰及乏力癥狀明顯改善，無盜汗，進(jìn)食可，體重增加約2 kg。

圖1 漏診肺結(jié)核的老年慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核患者胸部CT檢查結(jié)果

1a.7.7個月前胸部CT平掃(主動脈弓層面、肺窗)示雙肺上葉可見多發(fā)小片狀低密度影(白箭頭所示)，右側(cè)氣胸，右肺受壓改變(黑箭頭所示)；1b.2個月前胸部CT平掃(主動脈弓層面、肺窗)示雙肺上葉內(nèi)散在斑片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊，右肺上葉后段見片狀高密度影，部分實(shí)變，其內(nèi)可見支氣管多發(fā)小空洞，局部與鄰近胸膜粘連(黑箭頭所示)；1c.此次入院胸部CT平掃(主動脈弓層面、肺窗)示雙肺上葉內(nèi)部分支氣管擴(kuò)張，管壁較厚，右上葉后段見多發(fā)圓形或類圓形高密度結(jié)節(jié)影，邊緣清楚，其內(nèi)有小空洞或小空泡狀區(qū)，空洞壁光滑，周圍伴有斑點(diǎn)狀及條索狀衛(wèi)星病灶(黑箭頭所示)

2 討論

COPD和肺結(jié)核均為嚴(yán)重危害人類健康的慢性肺部疾病[3]。隨著我國社會老齡化進(jìn)展，老年COPD合并肺結(jié)核患者日益增多[4]。由于部分臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足，常診斷為單一疾病，從而延誤疾病治療甚至嚴(yán)重威脅患者生命安全。

呼吸道長期慢性炎癥及損傷，會導(dǎo)致呼吸氣流不可逆性受限而引發(fā)COPD。當(dāng)前，越來越多研究資料表明呼吸道長期慢性炎癥及氣流受限使COPD患者易發(fā)生肺結(jié)核；糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用增加了COPD患者感染結(jié)核桿菌并發(fā)展為活動性肺結(jié)核病的概率；長期吸煙使COPD患者更易罹患肺結(jié)核；肺結(jié)核病史是COPD患者再發(fā)肺結(jié)核的危險因素[5-7]。然而，COPD合并肺結(jié)核的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)還未完全明確，老年COPD患者易合并肺結(jié)核的可能原因[8]：一方面是由于老年人生理功能衰退，加之長期呼吸運(yùn)動增強(qiáng)、反復(fù)呼吸道感染導(dǎo)致營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，造成免疫力低下。另一方面是由于老年COPD患者長期使用糖皮質(zhì)激素或伴糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，體液免疫和細(xì)胞免疫功能均降低，導(dǎo)致機(jī)體原有結(jié)核病灶易復(fù)燃或者再次感染結(jié)核分枝桿菌。Cao等[9]研究表明白細(xì)胞介素(interleukin， IL)-27的產(chǎn)生與COPD及肺結(jié)核發(fā)病有一定相關(guān)性；Brice等[10]研究發(fā)現(xiàn)血清中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性與COPD及肺結(jié)核的發(fā)病有一定相關(guān)性；沈蕓等[11]提出體液免疫及細(xì)胞免疫受損與COPD及肺結(jié)核的發(fā)病有重要關(guān)聯(lián)。以上學(xué)者的研究結(jié)果均提示COPD與肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制具有相同之處，但有關(guān)免疫學(xué)及臨床試驗方面的具體研究仍有待于進(jìn)一步實(shí)施。COPD與COPD合并肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)不易鑒別[12]，兩者均可有咳嗽、咳痰及氣急等呼吸道癥狀，且后者發(fā)熱、盜汗及乏力等結(jié)核中毒癥狀往往不明顯，甚至缺如；影像學(xué)上，胸部X線檢查COPD患者多有雙肺透亮度增加、肺紋理增粗紊亂及心影狹長等表現(xiàn)，COPD合并肺結(jié)核時結(jié)核病灶可見于雙肺，多以中下肺為主，表現(xiàn)多樣，與COPD患者繼發(fā)的其他肺部感染相比，COPD合并肺結(jié)核患者較少累及下葉基底段，且其較易出現(xiàn)肺部多形態(tài)病灶、胸腔積液及胸膜改變、肺部空洞、膈面粘連及鈣化灶；實(shí)驗室檢查方面，COPD合并肺結(jié)核患者結(jié)核菌素試驗及結(jié)核抗體陽性率低，但痰涂片抗酸染色陽性率高。

本例為老年男性，有COPD病史5年，且有肺結(jié)核密切接觸史和長期吸煙史。7.7個月前患者因胸痛急診入住我院時，血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭，胸部CT檢查示雙肺上葉可見多發(fā)小片狀低密度影，右側(cè)氣胸，右肺受壓改變，結(jié)合紅細(xì)胞沉降率偏快、血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞偏高，結(jié)核不能完全除外，遺憾的是當(dāng)時接診醫(yī)師將氣胸的原因僅歸結(jié)于COPD，從而未能完善結(jié)核相關(guān)檢查。2個月前患者因上腹脹痛2個月入住我院消化內(nèi)科，伴有低熱、咳痰，紅細(xì)胞沉降率及血常規(guī)檢查均示異常，痰抗酸染色陰性，胃鏡檢查提示胃炎，胸部CT檢查較5個月前有明顯變化，即雙肺上葉內(nèi)散在斑片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊，右肺上葉后段見片狀高密度影，部分實(shí)變，高度懷疑結(jié)核，腹部不適可能為結(jié)核病肺外表現(xiàn)，但當(dāng)時應(yīng)用左氧氟沙星抗感染治療有效，從而誤診為普通菌感染。此次住院臨床及影像學(xué)表現(xiàn)更為典型，病變主要位于雙肺上葉，并可見厚壁空洞，結(jié)合痰抗酸染色陽性，肺結(jié)核診斷明確。綜上，分析老年COPD合并肺結(jié)核的漏診原因如下：①老年COPD合并肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)不典型，結(jié)核中毒癥狀往往不明顯，甚至缺如，可被COPD癥狀所掩蓋，且氟喹諾酮類及頭孢類等抗生素及化痰、解痙、平喘藥物的應(yīng)用，可使患者癥狀得到暫時緩解，易被臨床醫(yī)師所忽視。②老年COPD合并肺結(jié)核患者影像學(xué)檢查不典型，結(jié)核病灶可見于雙肺，多以中下肺為主，表現(xiàn)為斑片狀、塊狀、網(wǎng)狀影以及不均勻分布的粟粒狀影，這些表現(xiàn)很難與肺部其他感染性疾病相鑒別。③老年COPD合并肺結(jié)核患者結(jié)核菌素試驗及結(jié)核抗體陽性率低。

總之，對于老年COPD患者，有時很難從臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上判斷其是否并發(fā)了肺結(jié)核，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對老年COPD可能會并發(fā)肺結(jié)核的警惕性，加強(qiáng)對老年COPD患者進(jìn)行結(jié)核病篩查，當(dāng)老年COPD患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，或者影像學(xué)檢查病灶有所進(jìn)展，常規(guī)抗感染治療2周，病情未有明顯好轉(zhuǎn)，可送痰找抗酸桿菌，不能因結(jié)核菌素試驗或者結(jié)核抗體陰性而輕易排除肺結(jié)核診斷，必要時可行纖維支氣管鏡下刷檢灌洗、肺組織穿刺等有創(chuàng)檢查，以提高老年COPD合并肺結(jié)核的診斷率。此外，Ghimire等[13]研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并肺結(jié)核患者較單純COPD患者通常有較高的C反應(yīng)蛋白和低血漿白蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白，臨床上當(dāng)COPD患者出現(xiàn)上述指標(biāo)明顯異常時，要考慮到并發(fā)結(jié)核可能。另有文獻(xiàn)報道肺結(jié)核和COPD兩病疊加可加重患者肺功能損害，使患者肺部情況更差，嚴(yán)重影響預(yù)后[14]。

綜上所述，老年COPD合并肺結(jié)核臨床并不少見，但因臨床表現(xiàn)缺乏特異性及特征性影像學(xué)演變過程出現(xiàn)較慢，易漏誤診[15]；臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉老年COPD合并肺結(jié)核病情特點(diǎn)，遇及疑似患者要反復(fù)送痰檢及動態(tài)監(jiān)測肺部影像學(xué)變化，以提高老年COPD合并肺結(jié)核的臨床診斷率，使患者受益。

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Missed Diagnosis and Literature Review of Elderly COPD Patient with Pulmonary Tuberculosis

YANG Fang1, DING Guo-feng1, XIA Feng-fei2, LIU Tong-gang1, LI YUN-hua1

(1. Department of Infectious Diseases, Affiliated Hospital of Binzhou Medical College, Binzhou, Shandong 256600, China; 2. Department of Interventional Cardiovascular Surgery, Binzhou People`s Hospital, Binzhou, Shandong 256600, China)

Objective To investigate clinical manifestations, imaging features, missed diagnosis causes and prevention measures of elderly chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) patients with pulmonary tuberculosis. Methods Clinical data of an elderly COPD patient with pulmonary tuberculosis, who was missed diagnosis of pulmonary tuberculosis, was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results A 68 years old male patient was admitted for repeated fever for more than 2 months and yellow phlegm for 1 week with five years history of COPD. He had admitted for thoracalgia and celialgia respectively 7.7 months and 2months before this time of admission in our hospital, and had diagnosed as having COPD by chest CT, and his condition had gotten better after anti-infection treatment. COPD combined with pulmonary tuberculosis was confirmed by results of clinical manifestations, imaging features and positive acid fast stain test of sputum smear this time, and then the patient's condition got better after anti- tuberculosis treatment. Conclusion The elderly COPD patients with pulmonary tuberculosis is common in clinical practice, but it is easily missed diagnosis or misdiagnosed because the clinical manifestations are lack of specificity, and the evolution of imaging features is slow. Clinicians should pay much attention to the disease features and perform repeatedly acid fast stain test of sputum smear and dynamic detection of pulmonary imaging characteristic changes for suspected patients to improve diagnosis rate.

Pulmonary disease, chronic obstructive； Tuberculosis, pulmonary； Missed diagnosis

256600 山東 濱州，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染性疾病科(楊芳、丁國鋒、劉同剛、李云華)；256600 山東 濱州，濱州市人民醫(yī)院介入血管外科(夏風(fēng)飛)

R563.9；R521

A

1002-3429(2017)05-0019-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.007

2016-12-05 修回時間：2017-01-04)