林 威，陳曉威，邱明潔，呂 斌，董紅梅

重癥病毒性心肌炎誤診為胃腸炎死亡一例

林 威，陳曉威，邱明潔，呂 斌，董紅梅

目的 探討重癥病毒性心肌炎(viral myocarditis， VMC)的臨床特點(diǎn)、誤診原因及防范措施。方法 對(duì)重癥VMC誤診為胃腸炎致死亡1例的臨床及尸檢資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者因嘔吐、胃部不適到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，依據(jù)臨床癥狀診斷為急性胃腸炎，予以護(hù)胃及補(bǔ)液等對(duì)癥處理，癥狀未緩解，次日死亡。經(jīng)尸檢診斷為VMC合并全身多發(fā)感染致心力衰竭而死亡。結(jié)論 VMC臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果缺乏特異性，易誤漏診。臨床遇及胃腸炎癥狀合并其他病毒感染前驅(qū)癥狀者，應(yīng)警惕VMC，及時(shí)完善相關(guān)檢查，嚴(yán)格做好早期診斷并制定合理救治措施。

心肌炎；誤診；胃腸炎；尸體解剖

1 案例資料

男，21歲。因嘔吐、胃部不適3 d到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診。門診未行體格及醫(yī)技檢查，僅依據(jù)臨床癥狀診斷為急性胃腸炎，給予甲氧氯普胺20 mg、5%葡萄糖注射液100 ml+肌苷0.4 g+維生素C 2 g+維生素B60.2 g、5%葡萄糖注射液250 ml+泮多拉唑鈉40 mg、0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注；同時(shí)給予口服藥維U顛茄鋁膠囊(斯達(dá)舒)及多潘立酮?；颊弋?dāng)晚仍訴腹痛不適，次日下午患者被人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，送入上級(jí)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。死亡診斷：猝死。死者既往身體健康，無(wú)家族病史。

因死因不明，患者家屬懷疑社區(qū)醫(yī)院存在誤診誤治行為，提出尸檢申請(qǐng)。于死亡后第3天行尸檢。尸表檢查：體表未發(fā)現(xiàn)損傷痕跡、發(fā)育畸形及其他異常。尸體解剖：心臟重250 g，左、右心室壁分別厚1.3 cm及0.4 cm，心底5.0 cm×5.0 cm范圍內(nèi)見(jiàn)散在出血點(diǎn)，見(jiàn)圖1，上腔靜脈入口及主動(dòng)脈根部分別見(jiàn)2.0 cm×1.7 cm、3.0 cm×2.0 cm片狀出血。余器官組織表面及切面均未見(jiàn)特殊表現(xiàn)。組織病理學(xué)檢查及診斷：①病毒性心肌炎(viral myocarditis， VMC)：顯微鏡下心外膜見(jiàn)灶性出血，心肌細(xì)胞水腫、心肌纖維散在斷裂，心肌組織內(nèi)可見(jiàn)散在以單核、淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞分布，局部可見(jiàn)淋巴濾泡形成，見(jiàn)圖2a，病變以左心室、希氏束周圍及瓣膜較重；②甲狀腺炎、喉炎及胃腸炎：甲狀腺組織內(nèi)見(jiàn)多發(fā)以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)病灶，見(jiàn)圖2b，偶見(jiàn)小灶性出血；喉頭、胃及腸黏膜下灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖2c；③胰腺自溶，間質(zhì)及胰島周圍偶見(jiàn)小灶性淋巴細(xì)胞增多；④肺淤血，灶性氣腫、水腫及出血；⑤肝淤血，肝細(xì)胞內(nèi)散在小空泡形成；⑥脾淤血、溶血及小灶性出血；⑦腎淤血，偶見(jiàn)腎小球纖維化；⑧腦淤血、水腫。常規(guī)毒物檢測(cè)陰性。死因診斷：重癥VMC合并全身多發(fā)感染致心力衰竭而死亡。

圖1 重癥病毒性心肌炎誤診為胃腸炎致死亡患者尸體解剖心臟所見(jiàn)

圖2 重癥病毒性心肌炎誤診為胃腸炎致死亡患者組織病理學(xué)檢查結(jié)果 2a.心肌組織內(nèi)局部淋巴濾泡形成(HE×100);2b.甲狀腺組織內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE×40);2c.胃黏膜下灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)(HE×100)

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制 VMC是指嗜心肌病毒直接侵犯心肌及心肌內(nèi)小血管或通過(guò)免疫機(jī)制引起心肌局限性或彌漫性炎性病變[1-2]。VMC患者臨床表現(xiàn)多種多樣，約50%于發(fā)病前1～3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、咽喉不適、全身倦怠或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀[3]，也可表現(xiàn)為胸痛、胸悶等酷似心肌梗死臨床表現(xiàn)[4-6]。查體可見(jiàn)與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速、各種心律失常、肺部啰音等體征，重癥患者可出現(xiàn)心源性休克[7-8]。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)心肌酶升高；心電圖檢查亦可發(fā)現(xiàn)明顯異常[6,8-10]。VMC大面積心肌病變，使心臟泵血功能受到影響，帶來(lái)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變致腦、肝、腎等全身多器官受累，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多樣性。消化道受累的機(jī)制為胃腸道、肝臟淤血，臨床可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐；且心臟和胃腸均受迷走神經(jīng)支配，心肌炎時(shí)迷走神經(jīng)興奮，反射致胃腸功能紊亂，亦可能是重癥VMC時(shí)消化道癥狀表現(xiàn)突出的原因[11-12]。本例先出現(xiàn)病毒感染前驅(qū)癥狀，且一直主要表現(xiàn)為消化道癥狀，直至尸體解剖后才證實(shí)VMC。

2.2 診斷及鑒別診斷 VMC臨床診斷主要根據(jù)癥狀和體征，常通過(guò)病毒感染癥狀合并出現(xiàn)新的心律失?；蛐碾妶D改變及心肌損傷指標(biāo)進(jìn)行診斷，確診主要依靠從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中分離出病毒[13]。VMC法醫(yī)病理學(xué)診斷較明確，常規(guī)HE染色發(fā)現(xiàn)心肌間大量以淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞腫脹、氣球樣變性，心肌肌纖維可見(jiàn)波浪樣改變，部分甚至斷裂，即可診斷[2,14]。臨床上VMC應(yīng)注意與急性胃腸炎、上呼吸道感染和心肌梗死相鑒別：①當(dāng)VMC以腹痛、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或咳嗽、咽部不適等呼吸道癥狀為突出表現(xiàn)時(shí)，極易與急性胃腸炎及上呼吸道感染相混淆。但VMC給予針對(duì)上呼吸道感染或胃腸炎治療無(wú)效，且往往伴有心血管系統(tǒng)疾病癥狀，如精神萎靡、面色蒼白及口唇發(fā)紺等，仔細(xì)查體，可有心血管系統(tǒng)疾病體征[12]；急性胃腸炎及上呼吸道感染對(duì)癥治療有效，一般無(wú)心臟病變癥狀和體征。②VMC與心肌梗死臨床癥狀及多項(xiàng)生化指標(biāo)、心電圖改變酷似，極易誤診。一般VMC好發(fā)于年齡較小的小兒或青少年，起病前常有上呼吸道或胃腸道病毒感染史，心電圖改變主要有病理性Q波、ST段弓背向上抬高、頻發(fā)室性早搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速等[2,12，15],ST-T變化呈一過(guò)性、不易定位，且無(wú)急性心肌梗死典型動(dòng)態(tài)ST-T段演變過(guò)程[5]；與心肌梗死相比，VMC患者心肌酶升高出現(xiàn)時(shí)間較早(即胸痛早期可有升高)，且無(wú)明顯峰值，但心肌酶升高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(可持續(xù)4～7 d)[5，16-17]。心肌梗死好發(fā)于中老年人，起病前一般無(wú)病毒感染史，ST-T段改變有典型心電圖動(dòng)態(tài)演變。臨床上對(duì)部分難以與心肌梗死鑒別的VMC患者，冠狀動(dòng)脈造影檢查有助于排除冠狀動(dòng)脈病變。本例胃腸道癥狀突出，但接診醫(yī)生未警惕VMC，且未做相關(guān)檢查，誤診誤治不可避免。

2.3 誤診原因分析 VMC患者發(fā)病早期易誤診為上呼吸道感染、胃腸炎等一般病毒感染性疾病，分析誤診原因：①臨床表現(xiàn)缺乏特異性：VMC早期癥狀不典型，多以心外表現(xiàn)首發(fā)，常表現(xiàn)為疲勞、咽喉不適、發(fā)熱等上呼吸道癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀[3]。②病情變化、發(fā)展快：VMC病情變化、發(fā)展快，少數(shù)早期及晚期患者表現(xiàn)出心臟病變時(shí)已達(dá)到嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，起病急驟、進(jìn)展迅速，醫(yī)護(hù)人員常來(lái)不及認(rèn)識(shí)疾病患者便已經(jīng)死亡[4-6]。③病因檢查存在局限性：從VMC患者心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原及實(shí)驗(yàn)室分離病毒的陽(yáng)性率較低[18]。④病史詢問(wèn)及查體不仔細(xì)：本例首診醫(yī)院為基層醫(yī)院，接診醫(yī)生對(duì)VMC警惕性不高，病史詢問(wèn)不詳細(xì)，忽略常規(guī)體檢重要性，加之醫(yī)院缺乏必要診療設(shè)備，易對(duì)常見(jiàn)病“先入為主”，直接根據(jù)癥狀進(jìn)行診斷。

2.4 防范誤診措施 ①重視前驅(qū)癥狀：部分VMC患者有病毒感染前驅(qū)癥狀，重視病毒感染前驅(qū)癥狀，有助于提高對(duì)該病警惕性。②拓寬診斷思路：臨床接診以急腹癥或者上呼吸道感染癥狀為表現(xiàn)患者時(shí)，應(yīng)全面采集病史及完善常規(guī)體檢，在常規(guī)診療無(wú)效甚至病情惡化情況下，注意隨診，警惕心肌炎[19]。③完善體格檢查及相關(guān)醫(yī)技檢查：VMC患者前驅(qū)癥狀不一定恒定存在，且相關(guān)體征部位及性質(zhì)亦可改變。連續(xù)心肌酶譜、心電圖檢查對(duì)出現(xiàn)心臟病變患者有較大鑒別意義[20]。對(duì)此類患者也可行冠狀動(dòng)脈造影檢查進(jìn)行鑒別診斷，必要時(shí)可行病毒學(xué)檢查，以早期確診[6,9]?；鶎俞t(yī)院醫(yī)療條件差，對(duì)此類患者難以完成相關(guān)檢查時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。④嚴(yán)格控制盲目補(bǔ)液：對(duì)此類患者未確診前應(yīng)嚴(yán)格控制盲目擴(kuò)容治療，大量補(bǔ)液等不當(dāng)處置只會(huì)加重病情。本例最終導(dǎo)致死亡，臨床應(yīng)引以為戒[21]。

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430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系(林威、邱明潔、呂斌、董紅梅)；518107 廣東 深圳，深圳市公安局光明分局刑警大隊(duì)(陳曉威)

董紅梅，E-mail：hongmeidong1@hotmail.com

R542.21

B

1002-3429(2017)05-0004-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.002

2017-02-22 修回時(shí)間：2017-03-17)