侯丁丁 凌煜瑋 康 驊

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

· 病例報(bào)告 ·

乳腺癌并發(fā)第二原發(fā)甲狀腺癌1例報(bào)告

侯丁丁 凌煜瑋 康 驊*

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053)

乳腺癌并發(fā)第二原發(fā)甲狀腺癌分為同時性診斷和異時性診斷，乳腺癌能增加第二原發(fā)甲狀腺癌的發(fā)病率，但發(fā)病機(jī)制尚未闡明，其中激素、激素相關(guān)受體、基因易感性、治療相關(guān)影響研究較多，治療方式仍主要參考各自指南，基于目前乳腺癌并發(fā)第二原發(fā)甲狀腺癌的風(fēng)險增加，須加強(qiáng)乳腺癌病人甲狀腺的隨訪，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科1例乳腺癌并發(fā)第二原發(fā)甲狀腺癌的診治經(jīng)過報(bào)道如下，希望對乳腺癌并發(fā)第二原發(fā)甲狀腺癌的診斷與治療提供有價值的信息。

1 病例資料

病人女性，54歲，主因發(fā)現(xiàn)左乳腫物10 d入院，既往有高血壓病史5年，無乳腺腫瘤家族史。查體：雙側(cè)乳房大小對稱，無乳頭內(nèi)陷，左乳外上象限可觸及約6.0 cm×3.0 cm×2.5 cm 大小腫物，質(zhì)地偏硬，邊界不清，活動度差，與皮膚及胸壁無粘連；左側(cè)腋窩可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，較大者約1.5 cm×1.0 cm，似有融合，可推動。乳腺B超：左乳外上象限可見5.3 cm×3.3 cm×2.9 cm低回聲腫物，邊界不清，可見毛刺樣突出及點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；左側(cè)腋窩可見多個淋巴結(jié)，較大者約1.5 cm×1.0 cm，髓質(zhì)消失，內(nèi)可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。乳腺鉬靶檢查：左乳外上象限大片簇狀細(xì)小多形性鈣化，左腋窩可見多個體積增大淋巴結(jié)影，考慮惡性，BI-RADS 5類(圖1)。

乳腺M(fèi)RI檢查：左乳內(nèi)可見大小約6.5 cm×2.7 cm×3.2 cm腫物；左側(cè)腋窩增大淋巴結(jié)顯著強(qiáng)化，BI-RADS 分類5類。左乳腫物粗針穿刺，病理報(bào)告：導(dǎo)管原位癌，不除外浸潤。胸片、腹部超聲及全身骨顯像未見腫瘤轉(zhuǎn)移灶。在全身麻醉下行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌(Ⅱ級)，體積約6.0 cm×5.0 cm×2.0 cm，腋窩淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移(17/27)，雌激素受體(estrogen receptor， ER)(-)，孕激素受體(progesterone receptor, PR) (-)，Her-2(3+)，Ki-67(+,局灶30%)，分期pT3N3M0。根據(jù)乳腺癌的組織病理分子分型決定行化學(xué)治療(以下簡稱化療)+赫塞汀靶向治療。選用EC-TH方案(表柔比星100 mg/m2+環(huán)磷酰胺600 mg/m2，2周1次， 4周期；序貫紫杉醇80 mg/m2+赫塞汀2 mg/kg，每周1次，12周期；后赫賽汀以6 mg/kg，3周1次，用滿1年)。術(shù)后第14天開始化療，在行TH化療的第11周期因頸部不適行甲狀腺超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)峽部偏右可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.7 cm×1.1 cm，邊界不規(guī)則，左側(cè)頸部可見多個淋巴結(jié)，較大者1.4 cm×0.6 cm，右頸部未見腫大淋巴結(jié)回聲(圖2)；行細(xì)針穿刺活檢，病理報(bào)告：細(xì)胞核有異形性，呈毛玻璃樣，可見核溝及核內(nèi)包涵體，考慮甲狀腺乳頭狀癌。

圖1 左乳鉬靶Fig. 1 Mammography of left breast

A: large amount of scattered microcalcifications in craniocaudal position；B: multiple enlarged lymph nodes in mediolateral oblique position.

圖2 甲狀腺B超F(xiàn)ig.2 Thyroid ultrasonography

A: thyroid nodule；B：left cervical lymph node.

化療結(jié)束后第 33天，在全麻下行甲狀腺癌改良根治術(shù)(甲狀腺全部切除術(shù)+右側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù))。術(shù)后病理結(jié)果: 甲狀腺乳頭狀癌，體積約1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，局部侵及纖維被膜及周圍脂肪組織，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6/44(圖3)。術(shù)后給予左甲狀腺素鈉片(優(yōu)甲樂)2.5 μg/kg行促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制治療及131I-NaI行清灶治療。另外，在甲狀腺癌行131I治療4周前還進(jìn)行了胸壁及腋窩外放射治療。隨訪至2016年12月2日，乳腺癌與甲狀腺癌均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

圖3 甲狀腺石蠟病理Fig.3 Thyroid paraffin pathology(HE staining, 100×)

2 討論

第二原發(fā)惡性腫瘤(secondary primary malignancy，SPM)分為同期診斷和異期診斷，同期診斷是指兩原發(fā)惡性腫瘤診斷間隔時間在6個月內(nèi)，并且具有各自的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及組織病理學(xué)特點(diǎn)；本例病人屬于同期診斷。與普通人群相比，Joseph等[1]發(fā)現(xiàn)乳腺癌并發(fā)第二原發(fā)甲狀腺癌的風(fēng)險明顯增高(SIR=1.59 ；95%CI=1.28～1.99，P<0.01)，另有資料[2]顯示，45歲之前診斷為乳腺癌，并發(fā)第二原發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險最大(RR=2.3；95%CI=1.1～4.4)，提示女性激素可能在乳腺癌與甲狀腺癌的共同發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。Park等[3]對518例乳腺癌病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)甲狀腺癌的發(fā)生率為2.5%，并發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)甲狀腺癌病人通常表現(xiàn)為甲狀腺癌分期較早，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，預(yù)后相對較好，但在此病例中甲狀腺癌出現(xiàn)多發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌病人除發(fā)生甲狀腺第二原發(fā)癌外，尚可發(fā)生于對側(cè)乳腺、子宮內(nèi)膜、卵巢、結(jié)腸、肺、皮膚、骨髓系統(tǒng)等，但以甲狀腺癌的相關(guān)報(bào)道最為多見[4]。

目前對于乳腺癌與甲狀腺癌同時或者異時發(fā)生的機(jī)制不是十分清楚，一般從兩者的相關(guān)激素、激素受體、易感基因、綜合治療等方面進(jìn)行研究[5-6]。乳腺和甲狀腺均為激素依賴性內(nèi)分泌器官，因此，有研究人員[7]提出與乳腺癌與甲狀腺癌之間可能通過雌激素、甲狀腺激素或者相關(guān)受體等起作用；研究[6]顯示，β-雌二醇可以明顯刺激甲狀腺癌細(xì)胞的增生，而且呈現(xiàn)時間和濃度依賴性，并且該作用被雌激素拮抗劑三苯氧胺所抑制，并且甲狀腺癌組織的ER的表達(dá)明顯高于癌旁組織；正常情況下，甲狀腺能持續(xù)表達(dá)鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體(sodium-iodide symporter，NIS)，而只有妊娠或者泌乳期乳腺才有功能性的NIS表達(dá)，NIS能介導(dǎo)碘的吸收，但在80%的乳腺癌和90%的甲狀腺癌均能檢測到NIS基因的表達(dá)，推測NIS可能在甲狀腺癌與乳腺癌共發(fā)生中起著重要作用?；蛞赘行栽谌橄侔┡c甲狀腺癌之間也研究較多，蛋白激酶B(protein kinase B，PKB)基因的激活和細(xì)胞周期檢測點(diǎn)激酶(cell cycle checkpoint kinase，CHEK2)基因的變異可能在甲狀腺癌和乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用[8]。目前文獻(xiàn)[9]報(bào)道對乳腺癌病人行外放射治療未增加甲狀腺癌的發(fā)病風(fēng)險，對于全身部位而言，乳腺癌的外放射治療雖能增加SPM的發(fā)生風(fēng)險(RR=1.2，95%CI=1.1～1.3，P<0.001)，但并未增加甲狀腺癌的發(fā)生風(fēng)險(RR=0.8，95%CI=0.4～1.4，P=0.383)[10]。

目前對乳腺癌與甲狀腺癌的雙原發(fā)癌的治療主要參考各自指南，若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移應(yīng)遵循以手術(shù)治療為主[11]。對于異時性診斷，應(yīng)按先發(fā)病先治療；對于同時性診斷，因甲狀腺癌的進(jìn)展多較為緩慢、生物學(xué)行為相對惰性、療效及預(yù)后相對較好，故可先治療乳腺癌，在乳腺癌治療間歇期或待病情完全緩解后再行甲狀腺癌的手術(shù)治療，但當(dāng)病人出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等情況，可優(yōu)先處理甲狀腺癌。第二原發(fā)甲狀腺癌的手術(shù)方式，通常為甲狀腺全切除術(shù)或/和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于甲狀腺微小乳頭狀癌并且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可以行甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)加峽部切除術(shù)，如有美容要求，也可考慮通過乳腺癌原腋窩部切口行腔鏡下甲狀腺手術(shù)，以避免頸部切口瘢痕形成[3]。有關(guān)乳腺癌術(shù)后放療和甲狀腺癌術(shù)后131I治療的順序問題，建議先行乳腺癌外放射后再行甲狀腺癌131I治療，間隔不少于4周。其余后續(xù)治療方案根據(jù)病理分型及復(fù)發(fā)風(fēng)險，按照目前指南要求執(zhí)行。目前還不確定對乳腺癌病人常規(guī)行甲狀腺超聲篩查是否總體獲益，但對于有甲狀腺癌家族史或者既往有放射線暴露史等高危因素者，可定期行甲狀腺超聲檢查[1，12-13]。

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編輯 孫超淵

北京衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才學(xué)科帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目(2011-2-28)，高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金資助課題(20111107110001)。This study was supported by the Beijing Municipal Health System Academic Leaders of High-Level Health Personnel Program (2011-2-28)， the Specialized Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education of China (20111107110001).

時間：2017-06-09 17∶50 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1750.048.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.028]

2017-01-10)

*Corresponding author， E-mail：kanghua@xwh.ccum.edu.cn