藺世晨 段少宇* 朱 靜 宋萬紅 楊 煉 孫丹丹

(1．首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院口腔科，北京 100073；2.新華社門診部口腔科，北京 100031)

· 臨床研究 ·

濃縮生長因子聯(lián)合骨代用品在上頜前牙區(qū)拔牙位點保存中的臨床應用

藺世晨1段少宇1*朱 靜2宋萬紅1楊 煉1孫丹丹1

(1．首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院口腔科，北京 100073；2.新華社門診部口腔科，北京 100031)

目的 評價使用濃縮生長因子(concentrate growth factors，CGF)聯(lián)合Bio-oss骨粉在上頜前牙區(qū)進行拔牙位點保存的臨床效果。方法 選取需要拔除上頜前牙的病人26例共32顆牙，根據(jù)性別分層，采用數(shù)字表法隨機分為2組，試驗組(CGF組，16顆)拔牙窩內(nèi)植入CGF和Bio-oss骨粉混合物，CGF膜關(guān)閉拔牙窩；對照組(自然愈合組，16顆)拔牙窩搔刮后放置止血海綿，待其自然愈合。病人于術(shù)后6個月時復診，拍攝錐形束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography，CBCT)，分別與術(shù)前CBCT比較，觀察并測量拔牙位點牙槽骨高度和寬度的變化。結(jié)果 在CGF組，唇、腭側(cè)骨板高度術(shù)后6個月和術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，牙槽嵴寬度術(shù)后6個月和術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；在對照組，唇、腭側(cè)骨板高度和牙槽嵴寬度術(shù)后6個月和術(shù)前相比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組間比較，唇、腭側(cè)骨板高度和牙槽嵴寬度的變化差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 CGF聯(lián)合Bio-oss骨粉進行拔牙位點保存可以有效地維持牙槽嵴的寬度和高度，為種植修復創(chuàng)造有利條件。

拔牙位點保存；濃縮生長因子；Bio-oss骨粉；錐形束計算機斷層掃描

牙齒拔除后，牙槽骨在體積及質(zhì)量上會發(fā)生不同程度的變化[1-2]，臨床醫(yī)生需要通過拔牙后位點保存技術(shù)來保存牙槽骨，為后期的種植或其他修復方式提供足夠的骨量[3]。尤其是在上頜前牙美學區(qū)，保存種植位點的骨量顯得格外重要[4]。濃縮生長因子(concentrate growth factors，CGF)是新一代的血漿提取物，以病人自身靜脈血為原料，通過特殊的離心方法分離制備，能夠明顯縮短術(shù)區(qū)成骨的時間，提高成骨質(zhì)量，促進成骨及組織的愈合，在口腔種植、拔牙位點的保存、頜骨囊腫的治療、促進骨折愈合等領(lǐng)域也有著廣泛的研究前景[5]。本研究在上頜前牙區(qū)將使用CGF聯(lián)合Bio-oss骨粉進行拔牙位點保存術(shù)的病例，與拔牙后自然愈合進行臨床效果對比，探討CGF在位點保存技術(shù)中的作用，為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例收集2014年6月至2016年3月，來北京電力醫(yī)院口腔科拔除不能保留的上頜前牙，并做種植修復的病人26例，病人年齡23～55歲，平均年齡37歲，其中男性11人(14顆牙)，女性15人(18顆牙)，納入研究的患牙為32顆，納入標準包括：①身體健康或控制良好的高血壓和糖尿病病人；②存在無法保留的上頜前牙；③術(shù)前CBCT顯示拔牙位點至少存在2個或以上的骨壁；④鄰牙牙周組織健康或僅有輕度牙周?。虎莘俏鼰煵∪?；⑥依從性良好者。將32個拔牙位點根據(jù)性別分層采用數(shù)字表法隨機分為CGF位點保存組(CGF組)和拔牙窩自然愈合組(對照組)，每組各16例(男性7例，女性9例)。所有病人均簽署知情同意書。本試驗獲得了首都醫(yī)科大學電力教學醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 材料與設(shè)備

Medifuge離心加速機(Silfradent，意大利)、微創(chuàng)拔牙挺(Helmut Zepf，英國)、CBCT(KaVo 3D eXam,英國)、Bio-oss骨粉(Geisflich Pharma AG，瑞士)、Gelatamp膠質(zhì)銀止血明膠海綿(Coltene Whaledent,瑞士)、真空試管、抽血針、止血帶。

1.3 方法

1.3.1 CGF組手術(shù)方法

1)制備CGF:首先用4支10 mL真空管采集病人的靜脈血，每支約9～10 mL，立即放入Medifuge(Silfradent，意大利)離心加速機的轉(zhuǎn)筒中。設(shè)定制備CGF程序，旋轉(zhuǎn)12 min后，可見試管中分為3層，最上層為血清，中間層為凝膠狀結(jié)構(gòu)即纖維蛋白層(CGF的主要載體)，底層為紅細胞及血小板。留取試管中纖維蛋白層及交界的紅細胞層，放入盛有稀釋抗生素的容器中備用。

2)微創(chuàng)拔牙法：患牙麻醉后應用微創(chuàng)拔牙挺最大限度的保存牙槽骨壁完整，搔刮拔牙窩，徹底清除炎性肉芽組織直至拔牙創(chuàng)為新鮮骨創(chuàng)面。

3)拔牙位點保存：將1到2個CGF剪成小塊與Bio-oss骨粉充分混合，植入拔牙窩，并使植骨量呈過豐盈狀；將另2個CGF壓成膜，疊為雙層植入拔牙創(chuàng)口，四周壓入牙齦下，以封閉拔牙創(chuàng)，4-0線八字縫合(圖1)。

1.3.2 對照組手術(shù)方法

微創(chuàng)拔除患牙，搔刮拔牙窩后置入膠質(zhì)銀止血明膠海綿，紗卷壓迫止血，常規(guī)醫(yī)囑。所有病人的手術(shù)均為筆者實施。

1.4 評價方法

全部病人使用KaVo 3D eXam 錐形束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography，CBCT)，在分辨率0.25、120 kV、5 mA條件下于術(shù)前和術(shù)后6個月時分別進行掃描，以0.5 mm進行斷層，比較2組內(nèi)和組間拔牙位點唇側(cè)骨板高度、腭側(cè)骨板高度以及牙槽骨寬度的變化。

圖1 CGF組手術(shù)過程Fig.1 Surgical procedure of CGF group

A:labial view before tooth extraction; B: extraction sockets after scoraping; C:small pieces of CGF mixed with Bio-oss; D:CGF membrane; E:sockets covered by CGF membrane after filling mixture of CGF and Bio-oss; F: labial view after suture；CGF：concentrate growth factors.

取拔牙位點牙槽骨近遠中向中點的矢狀面，從頰側(cè)牙槽嵴頂?shù)奖堑鬃钔鈧?cè)緣的距離即為唇側(cè)骨板高度；從腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)缴项M骨腭突轉(zhuǎn)折處的距離即為腭側(cè)骨板高度；頰腭側(cè)牙槽嵴頂?shù)倪B線即為骨寬度(圖2)。

CBCT的拍攝和測量均由經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師一人完成，仔細確認每位病人前后兩次測量所取的斷面及標志點為同一位置，每組數(shù)據(jù)測量3次，取其平均值。

圖2 CBCT影像測量方法Fig.2 Measuring method on CBCT image

CBCT：cone beam computed tomography.

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床評價

本研究中，CGF組和對照組所有病人的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

CGF組有1位病人1個位點術(shù)后1周出現(xiàn)CGF膜部分吸收過快，導致創(chuàng)口小部分暴露，骨粉少量流失，但未發(fā)生感染，可見周圍新鮮的肉芽組織向膜中央生長。僅使用0.9%(質(zhì)量分數(shù))氯化鈉注射液，小心沖洗，囑病人使用復方氯己定漱口液每日2次輕漱，未進行其他處理，4周后創(chuàng)口基本關(guān)閉。其余位點均愈合良好，色澤正常，附著齦充足，外形豐滿，未出現(xiàn)感染、壞死及其他異常情況。種植術(shù)中翻瓣后可見拔牙位點處部分骨粉顆粒被新生骨質(zhì)包繞，骨質(zhì)較硬。對照組全部位點6個月后愈合良好，但牙槽嵴不同程度萎縮，附著齦較窄(圖3A～D)。

2.2 2組位點術(shù)后6個月和術(shù)前牙槽嵴高度和寬度的CBCT影像學比較

CGF組唇側(cè)骨板和腭側(cè)骨板高度術(shù)后6個月和術(shù)前較接近，部分病例甚至有所增加，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，牙槽骨寬度術(shù)后6個月比術(shù)前有所減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組唇、腭側(cè)骨板高度和牙槽骨寬度術(shù)后6個月比術(shù)前均明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)；2組間對比結(jié)果顯示，CGF組唇、腭側(cè)骨板高度和牙槽骨寬度術(shù)后6個月的吸收量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4，圖3E～H)。

表1 病人的基本情況Tab.1 Patients’ information

CGF：concentrate growth factors.

表2 2組術(shù)前和術(shù)后6個月牙槽嵴高度和寬度的測量結(jié)果比較Tab.2 Changes of ridge height and width between preoperative and 6 months later in two groups ,mm)

圖3 CGF組和對照組在臨床和CBCT影像學上的對比Fig.3 Comparison in clinical view and CBCT image between the two groups

A:labial view of CGF group 6 months after site preservation; B:alveolar ridge of CGF group during implant surgery; C:CBCT image of CGF group before tooth extraction; D: CBCT image of CGF group 6 months after site preservation; E:labial view of control group 6 months after extraction; F:alveolar ridge of control group during implant surgery; G:CBCT image of control group before tooth extraction ; H: CBCT image of control group 6 months after extraction;CGF：concentrate growth factors; CBCT：cone beam computed tomography.

表3 2組拔牙位點高度和寬度變化的比較

ItemsControlgroupCGFgrouptPHeight-labial-4.35±0.58-0.04±1.0214.6830.000palatal-2.14±0.740.2±0.878.1930.000Width-2.65±0.61-0.23±0.2914.3580.000

CGF:concentrate growth factors.

3 討論

種植體植入?yún)^(qū)骨量充足是種植醫(yī)生最希望看到的，然而，牙齒拔除后牙槽骨在愈合過程中往往會發(fā)生不同程度的吸收。Tan等[6]研究認為拔牙后6個月水平骨量喪失在3.8 mm(29%～63%)，垂直骨量喪失在1.24 mm(11%～22%)，并且牙槽骨在3～6個月內(nèi)吸收最為活躍。Ahn等[7]研究認為當拔牙位點存在或輕或重的炎性反應或骨缺損時，拔牙后會進一步加重骨吸收。因此，臨床上對于有種植意向的病人，拔牙時往往采取位點保存技術(shù)來維持甚至增加拔牙位點的骨量，以便為后期種植手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

臨床上常用的拔牙位點保存的方法有即刻種植、引導骨再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)技術(shù)、生物膠原技術(shù)等。即刻種植已被證實具有較高的成功率[8]，但H?mmerle等[9]認為對于其遠期效果及美學區(qū)的使用應該謹慎，建議由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。拔牙后即刻GBR術(shù)是將屏障膜與骨替代材料聯(lián)合使用，已被證實能顯著減少拔牙位點骨吸收，維持拔牙位點的三維骨量[10-11]。但是，單純使用骨替代材料會造成一定程度的骨愈合延遲[12]，而膠原膜來自異種，其分解產(chǎn)物對新骨形成也會產(chǎn)生一定影響[13]。并且當拔牙窩空間大的時候，往往需要大量的骨替代材料，再加上膠原膜，費用昂貴，不能滿足多數(shù)病人的臨床要求。因此，找到一種簡單、安全有效且費用低廉的拔牙位點保存技術(shù)是非常有實用意義的。

CGF中含有大量的生長因子，如表皮生長因子(epidermal growth factor， EGF)，血小板源生長因子(platelet-derived growth factor，PDGF)，轉(zhuǎn)移生長因子β(transforming growth factor，TGF-β)，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，類胰島素生長因子(insulin-like growth factor，IGF-1)，骨形成蛋白[14](bone morphogenetic proteins，BMPs)和成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF)等，近年來已經(jīng)廣泛應用于種植外科領(lǐng)域的骨組織修復重建當中[15]。這些生長因子具有加速損傷組織再血管化，加強和誘導局部成纖維細胞、成骨細胞等的遷移、增生、分化等多種功能。

本試驗將CGF剪成小塊和Bio-oss骨粉混合攪拌在一起，使其兼具了骨替代材料的支架作用和CGF的骨誘導作用，維持甚至增加了拔牙位點的三維空間，加速了骨組織的愈合，提高了愈合質(zhì)量[16-17]。Araujo等[18]對動物拔牙后的牙槽嵴形態(tài)變化進行了具體的測量,認為唇頰側(cè)骨壁由于較薄，其垂直骨喪失比舌側(cè)更為明顯。本試驗觀察到的情況類似，因此將牙槽嵴的高度分為唇側(cè)骨板高度和腭側(cè)骨板高度，分別進行測量比較。結(jié)果顯示對照組在唇、腭側(cè)骨板高度和牙槽嵴寬度三方面拔牙后6個月與術(shù)前相比均有顯著減少，而CGF組位點保存術(shù)后6個月與術(shù)前相比唇、腭側(cè)骨板高度無明顯變化，有些病例還有所增加，與孫俊毅等[19]的研究結(jié)果相似，其變化量與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。雖然CGF組牙槽嵴寬度術(shù)后6個月和術(shù)前相比有所減少，但變化量僅為(-0.23±0.29)mm，遠遠小于對照組牙槽嵴寬度的變化量(-2.65±0.61)mm。種植術(shù)中翻瓣可見CGF組拔牙位點處部分骨粉顆粒被新生骨質(zhì)包繞，骨質(zhì)較硬，獲得了良好的臨床效果。

與GBR位點保存技術(shù)相比，本試驗另一個特點是用CGF膜代替膠原膜。膠原膜廣泛應用于GBR技術(shù)當中，但其對軟組織的誘導能力明顯不如CGF膜，往往需要將齦瓣完全關(guān)閉。詹雅琳等[20]使用Bio-oss與Bio-Gide膠原膜進行磨牙區(qū)的位點保存，將拔牙創(chuàng)齦瓣減張后嚴密縫合，術(shù)后1～2周70%位點相繼開裂，造成不同程度植骨材料流失，即使軟組織Ⅰ期愈合，也會造成前庭溝變淺，角化齦寬度減少。柳宏志等[21]在動物模型上的研究顯示CGF膜較人造生物膜能明顯縮短軟組織損傷愈合時間，減少瘢痕形成，提高愈合質(zhì)量。本試驗將CGF壓制成膜后疊為兩層，覆蓋已植入CGF和Bio-oss混合物的拔牙創(chuàng)表面，四周塞入牙齦下固定，簡單縫合即可，拔牙位點周圍牙齦不翻瓣或僅僅與骨面剝離少許，既保證了血供不受影響，又不會改變膜齦聯(lián)合的位置，依靠CGF膜強大的軟組織誘導能力，術(shù)后6個月時可見豐滿充足的角化齦。由于CGF內(nèi)含有大量的白細胞[22-23]，抗感染能力強，在愈合過程中可見拔牙位點周圍黏膜色澤粉紅，無明顯腫脹，所有位點均未出現(xiàn)感染情況。為了避免CGF膜過早吸收暴露而造成骨粉流失，本試驗均采用雙層膜覆蓋，但還是出現(xiàn)1例病人在術(shù)后1周時膜部分暴露，可見骨粉顆粒少量漏出。原因可能是骨粉植入過多，或者膜覆蓋不嚴密，縫合過松等。經(jīng)過仔細觀察，發(fā)現(xiàn)拔牙窩內(nèi)骨粉穩(wěn)定，CGF膜僅部分吸收，其周圍已經(jīng)有肉芽組織生長，便沒有做過多處理，4周后創(chuàng)口基本關(guān)閉，6個月后軟硬組織愈合良好，但牙槽嵴高度和寬度的保存效果不如未暴露者。

在病例的納入標準上，本研究選擇骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和牙周狀況相似的拔牙位點，即均為上頜前牙區(qū)，術(shù)前CBCT顯示至少存在2個或以上骨壁，鄰牙牙周組織健康或僅有輕度牙周病。而當拔牙位點僅剩1個骨壁或者全部吸收至低平時，即使植入骨粉也很難保持穩(wěn)定，來自骨組織的血供也不充足，排除在本研究之外。

本試驗通過臨床和CBCT影像學觀察，證實了在上頜前牙區(qū)使用CGF聯(lián)合骨替代材料進行拔牙位點保存的技術(shù)可以很好地維持甚至增加牙槽骨在三維方向的骨量，并形成充足的角化齦組織，為后期的種植修復創(chuàng)造良好的條件。同時，該技術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，使用人工材料少，為病人節(jié)省了治療費用。本試驗樣本量較少，種植體植入后的長期臨床效果還在觀察當中。

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編輯 慕 萌

Clinical application of concentrate growth factors combined with bone substitute in site preservation of maxillary anterior region

Lin Shichen1, Duan Shaoyu1*, Zhu Jing2, Song Wanhong1, Yang Lian1, Sun Dandan1

(1.DepartmentofStomatology,BeijingElectricPowerHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100073,China; 2.DepartmentofStomatology,OutpatientDepartmentofXinhuaNewsAgency,Beijing100031,China)

Objective To evaluate the clinical effect of site preservation by using concentrate growth factors (CGF) combined with Bio-oss bone powder in maxillary anterior region. Methods Thirty-two maxillary anterior teeth of 26 patients that should be extracted were randomly divided into two groups. For CGF group(16 cases), CGF combined with Bio-oss was implanted into teeth extraction socket, then covered the socket with CGF membrane; for control group(16 cases), teeth extraction socket was placed with hemostatic sponge after scoraping. Cone beam computed tomography (CBCT) should be taken after 6 months, then compared with preoperative, observed and measured the change of width and height of the alveolar bone at extraction site. Results In CGF group, the heights of labial and palatal bone plates between 6 months after surgery and preoperative were no statistically significant (P>0.05), and the widths between 6 months after surgery and preoperative were statistically significant (P<0.05). In control group, the heights of labial and palatal bone plates and the widths between 6 months after surgery and preoperative were statistically significant (P<0.05). The differences of changes between the two groups were statistically significant (P<0.05). Conclusion CGF combined with Bio-oss being used for preservation of teeth extraction site, which may effectively keep the width and height of alveolar ridge, it is favorable for implanting and repairing.

site preservation; concentrate growth factors (CGF); Bio-oss; cone beam computed tomography (CBCT)

國家電網(wǎng)公司科學技術(shù)項目(SGHB000AJJS1400182)。 This study was supported by Science and Technology Project of State Grid Corporation of China(SGHB000AJJS1400182).

時間：2017-06-09 17∶26 網(wǎng)絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170609.1726.016.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.03.023]

R782.11

2017-03-30)

*Corresponding author， E-mail：dsy1@sohu.com