周益 譚金海

·論著·

帶血管蒂腓骨骨皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療脛骨長段骨缺失的臨床應(yīng)用

周益 譚金海

目的 觀察帶血管蒂腓骨骨皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流對脛骨慢性骨髓炎伴骨缺失患者的臨床療效。方法 慢性脛骨骨髓炎患者24例，一期手術(shù)徹底清除病灶，切除長段死骨，二期行對側(cè)帶血管蒂腓骨瓣移植修復(fù)脛骨缺損，后用負(fù)壓封閉引流技術(shù)覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果 術(shù)后24例患者均獲得隨訪，隨訪時間為13～50個月，平均32.3個月。22例患者4周內(nèi)竇道愈合，愈合率91.7%，不愈合的2例患者二次竇道清除后愈合。 24例行骨皮瓣移植患者皮瓣全部存活，存活率為100%。 X線片示24例移植腓骨均愈合，愈合率為100%，愈合時間4～7個月，平均4.9個月。按Enneking評價系統(tǒng)對患者進(jìn)行術(shù)后功能評分， 平均26分，平均恢復(fù)了肢體功能的86.7%。結(jié)論 對脛骨慢性骨髓炎的患者行腓骨骨皮瓣移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流進(jìn)行修復(fù)，不僅修復(fù)了骨缺損，恢復(fù)了肢體的連續(xù)性，同時應(yīng)用的負(fù)壓封閉引流技術(shù)能有效的控制感染，縮短了療程，恢復(fù)了患側(cè)肢體的功能。

脛骨缺損； 腓骨瓣； 負(fù)壓封閉引流； 慢性骨髓炎

創(chuàng)傷和血源性感染已經(jīng)成為慢性骨髓炎重要致病因素。當(dāng)骨質(zhì)缺損較長時(>6 cm)，傳統(tǒng)的植骨往往難以存活[1]。Taylor等[2]用帶血管蒂的腓骨移植修復(fù)對側(cè)脛骨缺損以來，帶血管蒂的腓骨瓣移植在修復(fù)四肢長段骨缺損上得到了廣泛的應(yīng)用。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)的基本原理是將聚乙烯醇或聚氨酯泡沫材料覆蓋創(chuàng)面，后用全封閉半透膜材料覆蓋形成一個封閉的環(huán)境，負(fù)壓泵連接負(fù)壓吸引器間斷或持續(xù)吸引[3-5]。該技術(shù)聯(lián)合帶血管蒂的腓骨瓣移植時，能有效地將創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌、污染物排除，促進(jìn)創(chuàng)面及骨的愈合。2005年～2015年，我們采用帶血管蒂的腓骨骨皮瓣移植聯(lián)合VSD技術(shù)治療慢性骨髓炎24例，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

慢性骨髓炎患者24例，男20例，女4例，年齡12～52歲，平均年齡(32.5±6.1)歲。病程6個月～9年，平均(4.2±1.0)年。左側(cè)15例，右側(cè)9例；上段7例，中段9例，下段8例。血源性骨髓炎9例，創(chuàng)傷性骨髓炎15例。24例伴有皮膚組織缺損，缺損范圍9 cm×6 cm～3 cm×17 cm，5例合并有同側(cè)腓骨骨折。所有納入患者均合并有1～2個竇道，死骨長度6～15 cm，平均13 cm。所有細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)種類針對性應(yīng)用抗生素2周。

二、方法

1.清除死骨：術(shù)前在患者大腿根部固定氣囊止血帶。消毒后切開小腿前外側(cè)，暴露死骨及周圍炎性組織，滴2～3滴亞甲藍(lán)使病灶死骨染色。先逐層徹底清除創(chuàng)緣瘢痕、膿液、炎性肉芽組織，后切除大塊硬化死骨，對殘存的小塊死骨用刮匙刮除干凈。最后用電鉆將清創(chuàng)后的遠(yuǎn)、近端髓腔打通。用3%過氧化氫和稀碘伏交替沖洗創(chuàng)面3次，后用含細(xì)菌敏感抗生素的生理鹽水浸泡。在脛前肌與趾長伸肌間游離脛前動、靜脈血管束后并將其分離保護(hù)。

2.供區(qū)準(zhǔn)備與植入：患者取平臥位，內(nèi)旋下肢，上止血?dú)饽?，對供區(qū)皮膚消毒。根據(jù)受區(qū)骨、皮膚缺損范圍設(shè)計最佳植入腓骨長度與皮瓣面積(皮瓣應(yīng)大于實(shí)際皮膚缺損1～2 cm)。以腓骨小頭與外踝的連線為皮瓣切除的軸線，入深筋膜后找到腓腸肌與比目魚肌間隙，尋找皮穿支血管加以保護(hù)并相應(yīng)調(diào)整骨皮瓣的位置。繼續(xù)沿腓骨外側(cè)骨膜下分離，按所需要長度截斷腓骨兩端。繼續(xù)游離腓、動靜脈的兩端足夠的長度(以免吻合時候長度緊張)，結(jié)扎腓靜脈的近端，在血管內(nèi)注射肝素生理鹽水。根據(jù)脛骨缺損性質(zhì)與位置的不同選擇固定方式；若缺損部位在脛骨中上段，近端脛骨擴(kuò)髓，遠(yuǎn)端經(jīng)前側(cè)骨皮質(zhì)開槽，腓骨近端經(jīng)直接插入髓腔，遠(yuǎn)端經(jīng)前側(cè)骨皮質(zhì)插入髓腔，后分別在兩端1～2枚螺釘固定。攜帶皮瓣者將皮瓣與周圍組織無張力縫合。血管的處理是將供區(qū)腓動脈的近、遠(yuǎn)端分別與受區(qū)脛前動脈的兩端分別吻合，兩條腓靜脈分別與受區(qū)脛前靜脈、大隱靜脈的遠(yuǎn)端吻合。若受區(qū)脛前血管的近端受到損傷而無法縫合時，則近端將腓動脈與受區(qū)的腓動脈做吻合，遠(yuǎn)端與受區(qū)的脛前動脈吻合，靜脈做同上的處理。臨床上常遇見患者血管缺損過多或因血管炎癥反應(yīng)較重等其他原因，受區(qū)無可吻合的血管，針對該種情況臨床上常對患者行術(shù)前血管造影，后取淺靜脈進(jìn)行血管橋接。

3.VSD覆蓋：完成帶血管蒂的腓骨瓣移植后在傷口內(nèi)行大量生理鹽水沖洗，后將VSD材料剪成與創(chuàng)面的相符的形狀，使VSD材料和創(chuàng)面能夠充分地接觸；將硅膠引流管置于材料中間部位，再將VSD材料和創(chuàng)面周圍皮膚間斷縫合。用聚胺甲酸乙酯薄膜將VSD材料、硅膠引流管和創(chuàng)面周圍2 cm范圍內(nèi)的正常皮膚一起覆蓋封閉，硅膠引流管連接負(fù)壓吸引裝置。負(fù)壓吸引狀態(tài)可能對新吻合血管造成一定程度上損傷，故在覆蓋VSD材料時應(yīng)避免直接與新吻合血管接觸，應(yīng)保留部分脛前肌對于血管的覆蓋。

4.觀察指標(biāo)：竇道愈合率：慢性骨髓炎術(shù)后竇道愈合的標(biāo)準(zhǔn)是局部無感染、血腫或壞死組織，再生和修復(fù)過程迅速，傷口修復(fù)以纖維組織為主[6]。竇道愈合率是術(shù)后竇道愈合患者數(shù)目與術(shù)前伴有竇道患者總數(shù)數(shù)目的比值。皮瓣愈合率：皮瓣愈合標(biāo)準(zhǔn)為局部軟組織腫脹消退，局部皮膚溫暖，血運(yùn)良好，切口皮緣愈合良好、無壞死，縫線能夠在14天內(nèi)拆除[7]。皮瓣愈合率為皮瓣愈合的患者數(shù)目與因伴有皮膚缺損接受骨皮瓣移植的患者之比。 移植腓骨愈合率：移植腓骨與脛骨X線示愈合的標(biāo)準(zhǔn)是連接處骨痂明顯，縫隙模糊不清，移植的腓骨增粗。腓骨愈合率是使接受移植腓骨瓣患者數(shù)目與納入患者數(shù)目之比。

5.術(shù)后功能恢復(fù)評分：對于移植后下肢功能的恢復(fù)按照 Enneking等[8]提出的評價系統(tǒng)進(jìn)行評分。其中包括肢體疼痛、活動功能、自我感覺、支具使用、行走能力、步態(tài)改變等6項指標(biāo)，每項得分0～5分，得出的總分除以滿分30分取百分?jǐn)?shù)，即為患肢功能達(dá)到正常肢體的百分?jǐn)?shù)。

結(jié) 果

術(shù)后24例患者均獲得隨訪，時間為13～50個月，平均(32.3±5.6)個月。22例患者4周內(nèi)竇道愈合，愈合率91.7%，不愈合的2例患者二次竇道清除后愈合； 24例行骨皮瓣移植患者皮瓣全部存活，皮瓣存活率為100%，其中22例皮膚溫暖，血運(yùn)良好，顏色恢復(fù)正常，皮瓣I期完全存活，2例皮瓣周圍有少許壞死后行植皮Ⅱ期存活；X線示24例移植腓骨均愈合，愈合率為100%，愈合時間4～7個月，其中4～5個月的患者18例，5～6個月的4例，6～7個月的2例，平均愈合時間為4.9個月；按Enneking評價系統(tǒng)對患者進(jìn)行術(shù)后功能評分，平均為26分，平均恢復(fù)了肢體功能的86.7%。其中26～30分20例， 21～25分2例， 16～20分2例， 16分以下2例。典型病例術(shù)前、術(shù)后X線檢查見圖1。

討 論

慢性骨髓炎在清除病灶以后往往面臨著骨缺損，若發(fā)生骨缺損后骨組織學(xué)與生物力學(xué)上的重建往往是一個漫長與困難的過程。移植自體或人工骨通過促進(jìn)骨骼愈合的生長因子增長的機(jī)制，調(diào)控骨吸收和骨形成的平衡，從而與受區(qū)的骨骼融為一體，達(dá)到修復(fù)缺損的目的。當(dāng)骨缺損較大時(大于6 cm)，傳統(tǒng)的植骨難以存活，原因可能是長度過大而局部形成的毛細(xì)血管網(wǎng)無法將其覆蓋[1]。Tylor等[2]提出帶血管蒂的腓骨瓣移植修復(fù)下肢長段骨缺損后，該種手術(shù)方式在修復(fù)四肢長段骨缺損上得到了廣泛的運(yùn)用。移植的腓骨具有良好的血運(yùn)與較強(qiáng)的適應(yīng)能力，且其特有的三角形結(jié)構(gòu)是以皮質(zhì)骨為主的長段管狀骨，具有較好的支撐和抗彎曲作用[9]。

臨床上應(yīng)用較多的帶血管蒂腓骨移植修復(fù)脛骨長段缺損是將腓動脈的遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端跟受區(qū)脛前或腓動脈做吻合，將腓靜脈與1～2根淺靜脈做吻合。該種手術(shù)方式中動脈血管的吻合為受區(qū)提供了血供，同時靜脈的吻合提供了為血液的回流提供了出路，大大提高了腓骨瓣移植的成功率。但該種手術(shù)方式破壞了正常血管的解剖走形與動脈的完整性，同時遠(yuǎn)端結(jié)扎的動脈減少了末端肢體的血液供應(yīng)，增加了末端肢體缺血、功能減弱的可能。橋接血管技術(shù)自20世紀(jì)80年代首次被Soutar等[10]應(yīng)用臨床以來，在四肢骨、軟組織、皮膚缺損的修復(fù)上得到廣泛的運(yùn)用。將該技術(shù)應(yīng)用慢性骨髓炎伴脛骨缺損的修復(fù)，其特點(diǎn)是在修復(fù)骨與皮膚缺損的同時建立了血管通道，向肢體遠(yuǎn)端供血，恢復(fù)其血供，也可為與之相連的組織瓣供血，重建或改善了組織瓣的血液供應(yīng)[11-12]。臨床上粉碎性骨折繼發(fā)慢性骨髓炎的患者，主干血管往往很大程度上得到破壞，采用橋接技術(shù)可有效解決傳統(tǒng)帶血管蒂腓骨骨皮瓣移植大部分或完全阻斷肢體遠(yuǎn)端血供的問題，為患者肢體的完整性的恢復(fù)與功能重建提供了更大的可能性。但該手術(shù)同時存在的風(fēng)險較大、術(shù)中操作繁瑣，對顯微外科技術(shù)要求較高，特別是在廣大基層醫(yī)院難以開展。

將VSD應(yīng)用于帶血管蒂的腓骨骨皮瓣移植，臨床上取得比較滿意的效果。首先VSD透明敷料覆蓋于腓骨骨皮瓣移植創(chuàng)面，有效隔絕了外界細(xì)菌和創(chuàng)面的接觸；同時VSD本身提供的負(fù)壓吸引導(dǎo)管可第一時間將污染物、壞死組織排除體外，從而達(dá)到創(chuàng)面抗感染作用。同時有研究表明，VSD使創(chuàng)面毛細(xì)血管口徑增大，通透性、后負(fù)荷降低，血管活性P物質(zhì)的分泌增加，從而達(dá)到促進(jìn)局部創(chuàng)面血管化的目的，改善了移植區(qū)動脈血壓供應(yīng)[13-14]。同時VSD本身提供的負(fù)壓環(huán)境對新生的毛細(xì)靜脈有一個向外牽張力，擴(kuò)張了靜脈的口徑，為靜脈通道血液回流提供了更大可能性。Somanchi等[15]認(rèn)為負(fù)壓能促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖與軟骨內(nèi)化骨的發(fā)生，從而促進(jìn)移植的腓骨脛骨化且縮短了連續(xù)骨痂形成與骨縫消失的時間。同時負(fù)壓還能促進(jìn)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等遷移以及含抗體、補(bǔ)體的血漿、蛋白的轉(zhuǎn)移，減輕了因炎癥形成的創(chuàng)面周圍水腫，還能加快有害物質(zhì)的消除和稀釋，避免了進(jìn)入血液后對人體的二次傷害。

術(shù)前有效地控制感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一，對于感染情況較重，病程較短，急性發(fā)作期的患者，均禁忌一期植骨。同時術(shù)前針對性的抗生素治療也是不可缺少的，用藥一般是2周以上。雖然VSD有一定程度上清潔創(chuàng)面的作用，但這決不能成為放棄手術(shù)清創(chuàng)的理由。各種慢性骨髓炎致長段骨缺損往往伴有基礎(chǔ)疾病且病程較長，局部組織壞死嚴(yán)重，這為各種細(xì)菌的滋生提供了一個天然的培養(yǎng)基。手術(shù)時應(yīng)徹底清除壞死組織，尤其是壞死的筋膜。吻合血管后常規(guī)應(yīng)用罌粟堿、低分子右旋糖酐等擴(kuò)管治療，能有效的促進(jìn)吻合血管通暢。同時術(shù)后注意外固定的應(yīng)用，因腓骨相較于脛骨較細(xì)，負(fù)重能力有限，應(yīng)預(yù)防再次骨折的發(fā)生，常用的外固定有外固定支架、石膏、夾板等。嚴(yán)禁在活動性出血的創(chuàng)面使用VSD，因負(fù)壓狀態(tài)可能加重出血的程度，故應(yīng)在嚴(yán)格的止血后應(yīng)用該技術(shù)，且對于有凝血障礙的患者應(yīng)慎用[16]。因VSD可能對直接作用的血管、神經(jīng)有損傷作用，故在面對創(chuàng)面同時伴有大的血管、神經(jīng)外露時應(yīng)盡量避免使用。外國學(xué)者根據(jù)負(fù)壓材料的不同選擇不同的覆蓋時間，PU一般不超過3天，若為PVA一般不超過7天，國內(nèi)學(xué)者建議創(chuàng)面覆蓋時間為7～10天[16-17]，我們建議根據(jù)患者創(chuàng)面具體情況選擇創(chuàng)面覆蓋時間，但一般不超過10天；負(fù)壓值一般建議保持在-125～-200 mmHg，可連續(xù)使用或間斷行創(chuàng)面沖洗，若負(fù)壓值過低則不到吸引的效果，若負(fù)壓值過大則可導(dǎo)致組織損傷[18-19]。

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(本文編輯：徐文聃)

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本刊編輯部

Application of vascularized fibular flap combined with vacuum sealing drainage in the repair of long tibia defect

ZHOUYi，TANJinhai.

(DepartmentofOrthopedics，ZhongnanHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430071，China)

Objective To analyze the effects of vascularized fibular flap combined with vacuum sealing drainage (VSD) in the repair of tibia defect.Methods Clinical data of 24 patients with chronic osteomyelitis of the tibia who accepted the operation of vascularized fibular flap combined with VSD were collected in the study. In the first operation, the lesions were completely debrided and the dead bone was removed, then the vascularized fibular was replaced from the other limb to repair the tibia defect. Later, vacuum-assisted closure was applied to cover the wound.Results All patients enrolled in the study were followed up for 13 to 50 months, with an average of 32.3 months. The sinus of 22 cases healed in 4 weeks and the healing rate was 91.7%. The other two patients

additional debridement for the sinus and they also healed soon after that. All flaps survived and the survival rate was 100%. The X-ray showed that the transplanted fibula was healed in all cases, with a healing rate of 100%. The healing time ranged from 4 to 7 months, with an average of 4.9 months. Based on the Enneking scoring system, the patients achieved an average score of 26 points out of 30 points, and the recovery rate of limb function was evaluated as 86.7%.Conclusion For patients with chronic osteomyelitis of the tibia, vascularized fibular flap combined with VSD can not only effectively repair bone defect, but also restore the continuity of limbs. The application of VSD can effectively control infection, shorten treatment course, and restore limb function.

tibia defect； fibular flap； vacuum sealing drainage； chronic osteomyelitis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.020

430071 武漢大學(xué)中南醫(yī)院顯微骨科

譚金海，Email：2410746045@qq.com

2016-04-08)