吳剛 錢群 詹毓彥

·論著·

急性膽囊炎患者腹腔鏡手術(shù)時機選擇Meta分析

吳剛 錢群 詹毓彥

目的 分析急性膽囊炎患者腹腔鏡手術(shù)時機選擇與臨床效果的關(guān)系。方法 采用計算機文獻檢索和手動搜索方法，收集近年來國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)急性膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)時機選擇方案的文獻，采用隨機效應(yīng)模型對其行Meta分析。對文獻質(zhì)量進行評價，然后采用Rev Man 5.0.21軟件統(tǒng)計計算有關(guān)手術(shù)時機選擇和手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的RR值和95%CI。結(jié)果 共納入13篇文獻進行Meta分析，中文8篇，英文5篇，共包含病例2535例，其中早期手術(shù)組1401例，延遲手術(shù)組1134例，有10篇為低偏倚風(fēng)險，有3篇為中偏倚風(fēng)險。隨機效應(yīng)模型Meta分析顯示早期手術(shù)組手術(shù)時間較延遲手術(shù)組明顯縮短(P=0.00，RR=-20.25，95%CI=-24.97～15.33)，術(shù)中出血量也明顯減少(P=0.00，RR=-12.58，95%CI=-29.36～5.78)，術(shù)后并發(fā)癥也顯著減少(P=0.00，RR=0.63，95%CI=0.47～0.84)。結(jié)論 急性膽囊炎患者于發(fā)病72小時內(nèi)采用腹腔鏡手術(shù)治療不僅可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，對減少術(shù)后并發(fā)癥也有顯著作用。

急性膽囊炎； 腹腔鏡； 手術(shù)時機； Meta分析

臨床上常采用腹腔鏡外科手術(shù)方式對急性膽囊炎患者進行治療。關(guān)于急性膽囊炎患者腹腔鏡手術(shù)時機意見各異，早期腹腔鏡手術(shù)治療時間為發(fā)病72小時以內(nèi)，越早手術(shù)并發(fā)癥越少。我們通過對近年來國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎患者手術(shù)時機選擇研究文獻進行Meta分析，綜合評估不同手術(shù)時機對患者的療效和術(shù)后并發(fā)癥情況的影響。

資料與方法

一、資料檢索策略

利用計算機檢索和手動檢索，采用主題詞和合并詞相結(jié)合的方式，從中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫以及Cochrane Library等收集更新至2015年10月的相關(guān)文獻。中文檢索詞以“急性膽囊炎”、“腹腔鏡”、“手術(shù)時機”為主，英文檢索詞以“acute cholecystitis”、“l(fā)aparoscope”、“operative time”為主。

二、文獻入選標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻中所有急性結(jié)石性膽囊炎均經(jīng)相關(guān)檢查確診；②均采用隨機對照方法；③文獻研究內(nèi)容主要包括急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時機，及其對手術(shù)指標(biāo)、治療效果及術(shù)后并發(fā)癥的影響等平行對照；④所有患者均未合并其他其他嚴重或急性病癥。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻內(nèi)容不完整；②碩士論文、會議論文、重復(fù)發(fā)表文獻或重要信息及數(shù)據(jù)不完善等文獻；③無法聯(lián)系作者，有明顯錯誤或者研究缺乏嚴謹性者；④文獻所選研究對象同時合并有惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴重器質(zhì)性疾病者；⑤書信、個案報告、綜述或其他系統(tǒng)性評價分析等類型文獻。

三、質(zhì)量評價及偏倚風(fēng)險評估

本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊中RCT質(zhì)量評價相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對文獻檢索質(zhì)量進行評價：①隨機方法是否正確；②是否做到分配隱藏；③是否存在失訪或退出病例，針對此類病例是否采用意向治療評價。由2名專業(yè)評價人員對本研究所選全部文獻進行評定，得出統(tǒng)一意見。根據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)將偏倚風(fēng)險分為高、中、低3個程度。

四、資料提取和統(tǒng)計學(xué)分析

對全部文獻資料進行統(tǒng)計，提取作者、發(fā)表時間、設(shè)計方法、對照方式、病例數(shù)、手術(shù)時機、手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)進行提取整理，對上述所得數(shù)據(jù)采用卡方檢驗行異質(zhì)性檢驗，P>0.05表示數(shù)值為同質(zhì)性，反之則為異質(zhì)性。對不存在顯著異質(zhì)性或異質(zhì)性較小的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件Rev Men 5.0.21中固定效應(yīng)模型處理分析，對于存在異質(zhì)性數(shù)據(jù)行描述性分析。

結(jié) 果

1.納入文獻一般資料分析：本研究共檢出1365篇文獻，通過對標(biāo)題和摘要進行閱讀，將不符合要求的文獻剔除后僅剩198篇。多次閱讀全文，將不符合文獻入選標(biāo)準(zhǔn)的再次剔除，最終收集13篇文獻，其中中文8篇，英文5篇。將文獻中所有采用早期腹腔鏡手術(shù)治療的分組均統(tǒng)一記為早期手術(shù)組，將采用延遲腹腔鏡手術(shù)治療的分組均統(tǒng)一記為延遲手術(shù)組。所有入選文獻中共包含病例數(shù)2535例，其中早期手術(shù)組1401例，延遲手術(shù)組1134例。納入文獻一般資料情況統(tǒng)計結(jié)果見表1。

2.文獻偏倚風(fēng)險評估：本研究13篇文獻中有11篇文獻提到隨機，對分配方案均有報道，2篇未提及盲法。13篇文獻中共有11篇提及手術(shù)時間，有7篇提及術(shù)中出血量，有11篇提及術(shù)后并發(fā)癥。依據(jù)質(zhì)量評價及偏倚風(fēng)險評估中，有10篇為低偏倚風(fēng)險，有3篇為中偏倚風(fēng)險。

3.手術(shù)時間分析：11篇提及手術(shù)時間文獻中，通過對手術(shù)時間分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組手術(shù)時間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=159.03，P=0.00，I2=93.71%)，可知早期手術(shù)組手術(shù)時間較延遲手術(shù)組顯著減少(P=0.00，RR=-20.25，95%CI=-24.97～15.33)，詳細數(shù)據(jù)統(tǒng)計資料見表2。隨機效應(yīng)模型兩組手術(shù)時間分析結(jié)果見圖1。

4.術(shù)中出血量分析：7篇提及術(shù)中出血量文獻中，早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組術(shù)中出血量研究結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=14.27，P=0.16，I2=29.90%)，可見早期手術(shù)組術(shù)中出血量較延遲手術(shù)組明顯減少(P=0.00，RR=-12.58，95%CI=-29.36～5.78)。見表3。隨機效應(yīng)模型術(shù)中出血量分析結(jié)果見圖2。

表1 13篇文獻一般資料情況統(tǒng)計表

表2 早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組手術(shù)時間比較(min)

5.術(shù)后并發(fā)癥比較：11篇提及術(shù)后并發(fā)癥文獻中，早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=1135.58，P=0.00，I2=99.47%)，可知早期手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較延遲手術(shù)組顯著降低(P=0.00，RR=0.63，95%CI=0.47～0.84)，詳細數(shù)據(jù)資料如表4所示，隨機效應(yīng)模型術(shù)后并發(fā)癥分析結(jié)果見圖3。

圖1 手術(shù)時間Meta分析的森林圖

圖2 術(shù)中出血量Meta分析的森林圖

表3 早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組術(shù)中出血量比較(ml)

表4 早期手術(shù)組和延遲手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥比較

圖3 術(shù)后并發(fā)癥Meta分析的森林圖

討 論

臨床上常把急性發(fā)作期膽囊炎列為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證，認為此類患者膽囊壁水腫，組織粘連，加大在手術(shù)過程中對解剖關(guān)系分辨難度，更易損傷其他臟器。近年來有研究顯示，急性膽囊炎腹腔鏡術(shù)后和慢性膽囊炎并發(fā)癥發(fā)生率相近，此手術(shù)方式已成為急性膽囊炎的首選外科手術(shù)治療方案[14]。但是關(guān)于手術(shù)時間仍然存在爭議。由于急性膽囊炎組織病理改變和發(fā)病時間存在緊密關(guān)系，而延遲手術(shù)常出現(xiàn)解剖層次不清，組織分離困難，造成手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增多。因此，手術(shù)時間是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)效果的危險因素。早期手術(shù)常由于準(zhǔn)備不充分，對患者的病情和身體狀況評估不全面，使得手術(shù)危險程度和術(shù)后并發(fā)癥并不理想。一般來說，72小時以內(nèi)的急性膽囊炎病變以水腫為主，粘連疏松，膽囊三角區(qū)易于解剖分離，應(yīng)爭取早期行腹腔鏡膽囊切除治療。有學(xué)者認為，發(fā)病48～72小時是急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)的最佳時機[15]。如果發(fā)病時間超過72小時，先行抗炎治療，再給予腹腔鏡手術(shù)，否則，不僅會造成嚴重創(chuàng)傷，影響術(shù)后恢復(fù)，還會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。對于此類患者行手術(shù)治療時，尤其需要小心謹慎。也有學(xué)者出于進一步節(jié)省醫(yī)療資源和減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)目的，提出“黃金24小時”的觀點[16]。急性膽囊炎發(fā)病時間≤24小時或≥24～72小時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)在手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[2]。急性膽囊炎發(fā)病≤72小時可隨時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可及時緩解患者痛苦，預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥，縮短住院時間，降低醫(yī)療成本。因此，急性膽囊炎發(fā)病≤72小時無須常規(guī)非手術(shù)治療，只要診斷明確，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡早手術(shù)。

本研究結(jié)果中，手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥各項研究間具有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，術(shù)中出血量無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，提示早期手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥各項研究間均存在顯著差異。因此，對于急性膽囊炎患者應(yīng)盡量于發(fā)病72小時內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)治療，若發(fā)病時間超過72小時，可先給予充分抗感染治療，且行腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)當(dāng)小心謹慎。

本研究尚存在以下不足：(1)文獻篩選過程中可能存在遺漏；(2)納入文獻大多病例較少，缺少大樣本數(shù)據(jù)，可能造成本研究結(jié)論存在一定偏差；(3)部分文獻中關(guān)于手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)資料報道不夠完整，且偏倚風(fēng)險相對較高。

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(本文編輯：彭波)

Meta analysis of choice of laparoscopic operation time for acute cholecystitis

WUGang，QIANQun，ZHANYuyan.

(DepartmentofGenealSuegery，TianyouHospitalAffiliatedtoWuhanUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430064，China)

Objective To assess the operation time of laparoscopic operation for acute cholecystitis by Meta analysis.Methods The methods of computer literature retrieval and manual search were used to collect the research on the timing of laparoscopic surgery for acute cholecystitis in recent years，and the random effects model was used to conduct the Meta analyze.The quality of the literature was evaluated，and then the RevMan5.0.21 software was used to calculate the RR value and 95%CI of the operation time，bleeding volume and postoperative complications.Results A total of 13 articles were included in the Meta analysis，9 in Chinese，4 in English，2535 for a total number of cases，1401 in the early operation group，1134 in the delayed operation group，and 10 papers for low risk of bias，3 papers for bias risk.Meta analysis of the random effects model showed that the operation time of the early operation group was significantly shorter than that of the delayed operation group(P=0.00，RR=-20.25，95%CI=-24.97～15.33)，and the intraoperative blood loss was also significantly reduced(P=0.00，RR=-12.58，95%CI=-29.36～5.78)，then the postoperative complications were also significantly reduced(P=0.00，RR=0.63，95%CI=0.47～0.84).Conclusion The use of laparoscopic operation in the treatment of acute cholecystitis in patients with 72h could not only shorten the operation time and reduce the amount of bleeding，but also had a significant effect on reducing postoperative complications.

acute cholecystitis； laparoscopic； operation time； Meta analysis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.015

430064 武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院普外科(吳剛、詹毓彥)；武漢大學(xué)中南醫(yī)院普外科(錢群)

2016-09-17)