段錦繡 吳 浩 張允嶺 于海洋 薛武更 葉財?shù)?賈鴻雁 方 靜 范新六

(北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)康復(fù)科，北京 100078)

中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案在社區(qū)防治卒中后認知功能障礙的臨床應(yīng)用研究

段錦繡 吳 浩 張允嶺1于海洋 薛武更 葉財?shù)?賈鴻雁 方 靜 范新六

(北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)康復(fù)科，北京 100078)

目的 觀察中醫(yī)藥綜合干預(yù)措施防治卒中后認知功能障礙的有效性。方法 將160例卒中后輕、中度認知功能障礙患者隨機分為2組，干預(yù)組80例(脫落4例)進行中醫(yī)藥綜合干預(yù)，對照組80例(脫落6例)予藥物及康復(fù)干預(yù)。2組分別在干預(yù)前、干預(yù)3個月后及卒中1年后進行簡明智能狀態(tài)檢查表(MMSE)評分、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分和日常生活活動能力量表(ADL)評分評價臨床療效。結(jié)果 2組干預(yù)3個月后和卒中1年后MMSE評分、MoCA評分及ADL評分均較本組干預(yù)前提高(P<0.05)。2組卒中1年后MMSE評分、MoCA評分及ADL評分較本組干預(yù)3個月后均顯著提高(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)3個月后和卒中1年后MMSE評分、MoCA評分、ADL評分均較對照組同期明顯提高(P<0.05)。且認知功能的改善與患者日常生活活動能力的提高呈正相關(guān)。結(jié)論 中醫(yī)藥綜合干預(yù)能提高社區(qū)卒中后認知功能障礙患者的MMSE評分、MoCA評分和ADL評分，能在一定程度上改善患者的認知功能水平及日常生活活動能力，全面提高患者的生存質(zhì)量。

卒中；并發(fā)癥；認知障礙；中醫(yī)療法

隨著我國人口老齡化和飲食習(xí)慣等生活方式的改變，卒中發(fā)病率逐年上升。目前，卒中己成為我國第1位致殘和死亡原因[1]。認知功能障礙是卒中患者常見的臨床表現(xiàn)之一。據(jù)研究認知功能障礙的影響甚至遠遠超過了軀體功能障礙的影響[2]。據(jù)統(tǒng)計卒中后患者存在認知障礙的比率為50%～75%[3]。中、晚期認知功能衰退嚴重，治療效果不理想，故早期識別認知功能損害已成為目前學(xué)者研究的重點問題[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對卒中后認知功能障礙主要是藥物治療和認知功能訓(xùn)練，但尚無統(tǒng)一有效的標準。近年來，關(guān)于中醫(yī)藥治療卒中后認知功能障礙的臨床與實驗研究均取得較大進展，2010年中醫(yī)藥行業(yè)專項研究—中醫(yī)防治中風(fēng)病技術(shù)轉(zhuǎn)化與社區(qū)推廣研究，針對卒中后認知功能障礙的患者研究出一套社區(qū)中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案，取得了較好的療效，我們有幸參與其中[5]。因此，為了進一步將其干預(yù)方案在社區(qū)中廣泛應(yīng)用與推廣，我們在我中心中醫(yī)康復(fù)門診對其進一步進行驗證。2013-10—2015-06，我們對卒中后認知功能障礙80例(脫落4例)患者進行中醫(yī)藥綜合干預(yù)，并與藥物及康復(fù)干預(yù)80例(脫落6例)對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 ①卒中診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[6]。②認知功能障礙診斷標準：參照2006年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所一加拿大卒中網(wǎng)(national institute for neurological disorders and stroke-canadian stroke network，NINDSCSN)血管源性認知功能障礙統(tǒng)一標準[7]制訂。

1.1.2 納入標準 ①符合腦梗死或腦出血診斷標準；②卒中后4周～3個月；③蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分[8]<26分，且簡明智能狀態(tài)檢查表(MMSE)評分[9]≥19分(文盲組為17分)，輕、中度認知功能障礙的患者。

1.1.3 排除標準 ①非腦血管病(如阿爾茨海默病、額顳葉癡呆、帕金森病、腦外傷及甲狀腺功能減低等)導(dǎo)致的認知損害；②抑郁癥，漢密爾頓抑郁量表(HAMD17項)評分≥17分；③有明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征，或其他軀體疾病，不能完成神經(jīng)心理學(xué)檢測。

1.2 一般資料 在北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)居民中篩查出的符合卒中診斷標準的患者160例，隨機分為2組。干預(yù)組80例(脫落4例)，男43例，女33例；年齡45～82歲，平均(65.02±8.02)歲；干預(yù)前MMSE評分(23.36±1.99)分，MoCA評分(20.62±2.25)分，日常生活活動能力量表(ADL)評分[10](51.82±7.38)分。對照組80例(脫落6例)，男40例，女34例；年齡43～85歲，平均(64.93±8.21)歲；干預(yù)前MMSE評分(23.58±1.79)分，MoCA評分(20.75±2.10)分，ADL評分(52.45±7.28)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 干預(yù)組 予健康教育及健康促進，要求患者堅持執(zhí)行干預(yù)措施。健康促進方案：起居規(guī)律，保證睡眠質(zhì)量；控制血脂、血壓、血糖，避免腦外傷、煤氣中毒；樹立豁達樂觀的人生態(tài)度。根據(jù)患者體質(zhì)，提供可選擇的膳食方案；堅持體育鍛煉；多動腦、勤思考；積極參加社交活動；適當(dāng)?shù)貐⒓訆蕵坊顒?。針刺取穴：百會、四神聰、風(fēng)池、印堂、合谷、肝俞、腎俞、額旁1～3線。雙側(cè)穴取雙側(cè)?；颊卟扇「┡P位，皮膚常規(guī)消毒后，選用環(huán)球牌直徑0.3 mm，長1.5寸一次性不銹鋼無菌針灸針常規(guī)針刺，以得氣為度。每周治療2次，每次留針30 min，患者自入組時開始連續(xù)治療12周。

1.3.2 對照組 針對除認知功能外的腦血管病導(dǎo)致的肢體功能障礙、言語障礙等進行相應(yīng)的藥物及康復(fù)治療。

1.4 觀察指標 觀察2組干預(yù)前、干預(yù)3個月后及卒中1年后MMSE評分、MoCA評分及ADL評分。2組均每2周記1次健康日志，截止到患者卒中后1年研究結(jié)束。每個月患者復(fù)診時，隨訪醫(yī)師應(yīng)檢查健康日志填寫情況，核實其準確性。ADL評分由10項組成，包括大便、小便、修飾、用廁、進食、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡等與軀體生活自理相關(guān)的能力。滿分100分，為自理；75～95分為輕度功能缺陷，生活基本自理；50～70分為中度功能缺陷，生活需要幫助；25～45分為嚴重功能缺陷，生活需要很大幫助。

2 結(jié) 果

2.1 2組干預(yù)前、干預(yù)3個月后及卒中1年后MMSE評分、MoCA評分及ADL評分比較 見表1。

表1 2組干預(yù)前、干預(yù)3個月后及卒中1年后MMSE評分、MoCA評分及ADL評分比較 分，±s

與本組干預(yù)前比較，*P<0.05;與本組干預(yù)3個月比較，#P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05

由表1可見，2組干預(yù)3個月后和卒中1年后MMSE評分、MoCA評分及ADL評分均較本組干預(yù)前提高(P<0.05)。2組卒中1年后MMSE評分、MoCA評分及ADL評分較本組干預(yù)3個月后均顯著提高(P<0.05)。干預(yù)組干預(yù)3個月后和卒中1年后MMSE評分、MoCA評分、ADL評分均較對照組同期明顯提高(P<0.05)。

2.2 干預(yù)3個月后患者ADL評分與MoCA評分改善的回歸結(jié)果 見表2。

表2 干預(yù)3個月后患者ADL評分與 MoCA評分改善的回歸結(jié)果

由表2可見，干預(yù)3個月后患者ADL評分的提高與患者MoCA評分的改善以及患者干預(yù)前的ADL評分呈正相關(guān)。

2.3 卒中1年后患者ADL評分與MoCA評分改善的回歸結(jié)果 見表3。

表3 卒中1年后患者ADL評分與 MoCA評分改善的回歸結(jié)果

由表3可見，卒中1年后患者ADL評分的提高與患者MoCA評分的改善以及患者干預(yù)前的ADL評分呈正相關(guān)。

3 討 論

本研究從中醫(yī)藥綜合干預(yù)角度入手，試圖從健康教育及中醫(yī)藥診療方面干預(yù)卒中后患者的生活方式，以此探討卒中后患者認知功能的改善途徑，進一步驗證社區(qū)中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案的可行性，并為下一步在更多社區(qū)廣泛推廣奠定了基礎(chǔ)。

而從本研究結(jié)果來看，中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案對卒中后輕、中度認知障礙的患者，干預(yù)3個月及干預(yù)至卒中后1年，患者的MMSE評分及MoCA評分較對照組均明顯提高，MMSE評分的提高更明顯。而從患者認知能力與日常生活活動能力的關(guān)系探討來看，認知能力的改善能明顯提高患者的日常生活活動能力，認知能力的改善對患者的全面康復(fù)以及提高生存質(zhì)量方面起到至關(guān)重要的作用，而這一觀點卡特早在1983年就提出患者日常生活活動能力的恢復(fù)在某種程度上完全依賴于認知功能的情況[11]。這也為我們今后要更加重視患者的認知功能的康復(fù)提供了依據(jù)。

近幾年來，卒中后認知功能障礙日益受到國內(nèi)外學(xué)者的重視。西醫(yī)認為卒中后認知障礙屬于血管性認知障礙范疇[12]。卒中后認知功能障礙屬中醫(yī)學(xué)“健忘”“善忘”“文癡”“呆病”等范疇。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·健忘》曰：“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言?！笨梢娔I精足則令人體魄堅強，智慧聰穎，腎精虧虛是導(dǎo)致本病的根本原因。髓減腦消，神機失用，腦髓空虛，氣血不足致心神失養(yǎng)發(fā)為本病[13]。結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，“督脈者……上至風(fēng)府，入屬于腦”“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額交巔。其直者，從巔入絡(luò)腦”(《靈樞·經(jīng)脈》)，可見督脈和膀胱經(jīng)與人腦的聯(lián)系最密切，有助于提高學(xué)習(xí)和記憶功能。

目前，循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明對卒中與腦外傷后有認知障礙的患者實施認知障礙康復(fù)治療的有效性，如運動訓(xùn)練、社會交往訓(xùn)練、早期進行康復(fù)教育和認知障礙康復(fù)護理訓(xùn)練、認知康復(fù)訓(xùn)練等都能夠明顯提高患者的認知功能[14-16]。而針刺治療血管性認知障礙的療效也已得到證實?，F(xiàn)代文獻報道指出針刺治療血管性認知障礙在選穴上更突出與腦絡(luò)屬經(jīng)脈如“督脈、膀胱經(jīng)”的作用，突出“元神為本、識神為用”的思想[17]。因此，本研究采用的是中醫(yī)藥綜合干預(yù)，在社區(qū)中對患者進行健康教育及健康促進，從生活方式上對患者進行干預(yù)符合中醫(yī)藥中“治未病”的思想，同時也體現(xiàn)了社區(qū)基層醫(yī)療中心診療模式的優(yōu)勢。而本干預(yù)中針刺所選的穴位也是遵循了腦為元神之府，其中百會、四神聰位于巔頂，其深處即為腦之所在，且百會為督脈經(jīng)穴，督脈又歸屬于腦，腦為髓之海[18]。額中線、額旁1～3線分別分布在與認知活動密切相關(guān)的頂葉、額葉、顳葉，在此穴位上施以頭皮針治療，可以激活大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū)，使病灶局部腦血流量增加和腦功能活動增強[19]。印堂、合谷、肝俞、腎俞能補益肝腎,調(diào)神定志,填精益髓，有助于患者認知功能的改善。因此，對頭部這些穴位進行針刺刺激能健腦益智，預(yù)防及改善認知功能水平。

由于本研究主要納入的是輕、中度認知功能障礙的患者，而從2個評價認知功能量表的特點分析，MMSE量表對于中、重度癡呆和多個認知域受損的認知障礙比較敏感,而MoCA量表對于輕、中度認知障礙篩查較為敏感，因此只分析MoCA評分與ADL評分的相關(guān)性。

本研究結(jié)果進一步證實了中醫(yī)藥綜合干預(yù)方案對卒中后認知功能障礙的患者的療效。干預(yù)3個月后以及卒中后1年，輕、中度認知障礙患者的MMSE評分及MoCA評分較單純進行肢體功能障礙、言語障礙相應(yīng)的藥物及康復(fù)治療的患者顯著提高，且干預(yù)至卒中后1年較干預(yù)3個月后認知功能提高明顯，說明中醫(yī)藥綜合干預(yù)的遠期療效較好。這為將本干預(yù)方案進一步在廣大社區(qū)中廣泛推廣和應(yīng)用提供了一定的證據(jù)。

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(本文編輯:董軍杰)

Clinical application research of Traditional Chinese Medicine integrated treatment program on the prevention and treatment of cognitive impairment after stroke in commnity

DUANJinxiu*,WUHao,ZHANGYunling,etal.

*DepartmentofRehabilitation,HealthServiceCenterofFangzhuangCommunityinFengtaiDistrict,Beijing100078

Objective To observe the effectiveness of Traditional Chinese Medicine (TCM) integrated treatment programon prevention and treatment of cognitive impairment after stroke in commnity. Methods 160 patients with mild and moderate cognitive impairment after stroke were randomly divided into two groups. 80 cases(4 cases fell off) in intervention group were treated by TCM integrated treatment program, and 80 cases(6 cases fell off) in control group were treated by medicine and rehabilitation. The Mini Mental Status Examination (MMSE), the Montreal Cognitive Assessment scale (MoCA) and Activities of Daily Living (ADL) before and after 3 months intervention and 1 year after stroke were conducted to evaluate the clinical curative effect.Results The scores of MMSE, MoCA and ADL after 3 months intervention and 1 year after stroke were increased in two groups (P<0.05). The scores of MMSE, MoCA and ADL1 year after stroke were higher than those after 3 months intervention in two groups (P<0.05). The scores of MMSE, MoCA and ADL after 3 months intervention and 1 year after stroke were higher than those in control group at the same period (P<0.05). The improvement of cognitive function was positively correlated with the improvement of daily living activity. Conclusion TCM integrated treatment program can increase MMSE, MoCA and ADL on cognitive impairment after stroke in community, can improve the level of cognitive function and daily living activities in a certain extent, and comprehensively improve the patient's quality of life.

Stroke;Complications;Cognitive impairment;Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.011

段錦繡(1982—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中醫(yī)針灸臨床療效評價。

R741.023;R741.025;R743.3

A

1002-2619(2017)05-0688-04

2016-09-17)

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病科，北京 100078