石 隕 王琳玨 石 光 王 紅 鄭萬鵬

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治未病中心，天津 300150)

基于德爾菲法的《中醫(yī)治未病實踐指南—慢性腰痛易發(fā)人群》第2輪專家問卷調(diào)查和結(jié)果分析※

石 隕 王琳玨△石 光1王 紅2鄭萬鵬3

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院治未病中心，天津 300150)

目的 通過德爾菲法(Delphi method)對專家問卷調(diào)查的分析，制訂出《中醫(yī)治未病實踐指南—慢性腰痛易發(fā)人群》(以下簡稱《指南》)發(fā)病因素，進行干預(yù)調(diào)理(四季調(diào)攝、生活起居干預(yù)、飲食指導(dǎo)、運動干預(yù)、中藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等)，以期改善或糾正偏頗體質(zhì)，增強腰部肌群力量，從而使體質(zhì)趨于平和健康。方法 采用德爾菲法，在第1輪專家問卷的基礎(chǔ)上，編制《指南》第2輪專家問卷，向全國30名專家進行問卷調(diào)查?；厥沼行柧?0份，從《指南》的范圍、慢性腰痛易發(fā)人群常見易發(fā)因素及體質(zhì)、慢性腰痛易發(fā)人群生活方式及習(xí)性干預(yù)措施、慢性腰痛易發(fā)人群中醫(yī)特色療法干預(yù)等方面進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 通過德爾菲法得出第2輪專家問卷調(diào)查共識：①慢性腰痛易發(fā)因素為腰椎長期受到反復(fù)勞損及過度活動等不良因素的刺激、長期姿勢不正確和重體力勞動、陽虛體質(zhì)等11項。②在生活方式干預(yù)中，有順應(yīng)四季氣候變化、調(diào)整起居習(xí)慣、注意保暖等15項。③在加強腰背肌鍛煉中，有仰臥起坐和飛燕點水等。④在中醫(yī)特色療法的干預(yù)中，有保健按摩、針灸、拔罐、中藥外敷等。結(jié)論 在開展問卷調(diào)查的同時結(jié)合循證醫(yī)學(xué)開展文獻研究，將循證醫(yī)學(xué)與德爾菲法結(jié)合起來相互參照、對比，最后形成科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的中醫(yī)治未病實踐指南。

德爾菲技術(shù)；未??；中藥療法；慢性?。谎?/p>

慢性腰痛是指患者存在超過3個月以上的持續(xù)或間斷性腰痛癥狀[1]，疼痛性質(zhì)多隱痛、刺痛或痠痛，常因體位不當(dāng)、勞累及天氣變化等誘因加重。該病的發(fā)生率近幾年有明顯升高趨勢，發(fā)病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]，而慢性腰痛易發(fā)人群與體質(zhì)偏頗密切相關(guān)，中醫(yī)學(xué)歷來重視預(yù)防，從中醫(yī)體質(zhì)辨識角度出發(fā)，研究慢性腰痛易發(fā)人群；從中醫(yī)治未病角度出發(fā)，研究慢性腰痛易發(fā)人群預(yù)防干預(yù)方案，通過慢性腰痛易發(fā)人群研究，制訂出慢性腰痛未發(fā)、已發(fā)及瘥后患者的合理化預(yù)防干預(yù)方案，通過體質(zhì)調(diào)節(jié)及該預(yù)防干預(yù)方案，達到降低慢性腰痛未發(fā)人群易發(fā)性的目的。由于目前的干預(yù)措施較多，對療效的評價尚不統(tǒng)一，哪一種方法更合理、更科學(xué)，尚待進一步研究證實。《中醫(yī)治未病實踐指南—慢性腰痛易發(fā)人群》(以下簡稱《指南》)項目的研究，是由國家中醫(yī)藥管理局立項，中華中醫(yī)藥學(xué)會組織，天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院承擔(dān)的國家級課題。為建立科學(xué)、客觀、系統(tǒng)的中醫(yī)治未病實踐指南，我們采用了德爾菲法(Delphi method)，其實施主要為2輪問卷調(diào)查：①針對本研究主題提問，進行文獻檢索，形成中醫(yī)古籍、中文文獻、英文文獻3個數(shù)據(jù)庫，通過構(gòu)建PICO問題(人群Population、干預(yù)Intervention、對照Comparator、結(jié)局Outcome)編輯專家調(diào)查問卷；②課題組就第1輪30名專家意見匯總統(tǒng)計分析，提出第2輪調(diào)查問題，請專家就其中各個問題做出選擇與評價；③課題組就第2輪專家意見匯總統(tǒng)計分析，因2輪的專家意見比較一致，所以本課題進行2輪專家調(diào)查，就第2輪調(diào)查結(jié)果形成實踐指南初稿；④將實踐指南初稿提交給同行評議和臨床一致性檢測，形成實踐指南的專家評審稿；⑤經(jīng)過專家評審，形成實踐指南的公示稿，公示后定稿，形成中醫(yī)治未病實踐指南。全國30名專家問卷調(diào)查第2輪結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 問卷來源及統(tǒng)計指標(biāo)量化方法 第2輪問卷是在第1輪問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上統(tǒng)計處理后產(chǎn)生的，條目判斷依據(jù)是按實踐經(jīng)驗、理論分析、對國內(nèi)外有關(guān)進展的了解，參考國內(nèi)文獻、直觀感覺賦予1、0.8、0.6、0.4、0.1分值；在第2輪問卷調(diào)查條目中的重要性是按不重要、不太重要、一般重要、比較重要、非常重要分別賦予1、2、3、4、5分值；專家對本條目的熟悉情況是按很熟悉、熟悉、比較熟悉、不太熟悉、不熟悉分別賦予1、0.8、0.4、0.2、0分值。統(tǒng)計指標(biāo)量化表見表1。

表1 統(tǒng)計指標(biāo)量化表

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，對進行專家調(diào)查問卷的專家積極系數(shù)、專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度、專家的權(quán)威程度及對條目的熟悉程度進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)也是問卷的回收率，是指專家對本項研究關(guān)心合作的程度，專家積極系數(shù)越高，說明專家對本項研究關(guān)心合作的程度越高，本項研究結(jié)果的可信度越高。2015-12—2016-01在全國范圍內(nèi)發(fā)出專家問卷30份，地區(qū)包括北京、天津、上海、山東、福建、江蘇、唐山、新疆8個省市，從事專業(yè)：骨傷19人、康復(fù)4人、針灸推拿2人、中醫(yī)內(nèi)科5人，職稱：教授5人，主任醫(yī)師20人，副主任醫(yī)師5人，理論基礎(chǔ)扎實，臨床經(jīng)驗豐富，有較好的權(quán)威性及地域代表性?；厥沼行柧?0份，問卷收回率為100%，專家積極系數(shù)為100%。

2.2 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家意見的集中程度在問卷調(diào)查中采用滿分比(Ki)、等級和(Si)及條目權(quán)重系數(shù)(Wi)進行評價；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)(CVi)的方法進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2.2.1 《指南》范圍的集中程度和協(xié)調(diào)程度 見表2。

表2 《指南》范圍的集中程度和協(xié)調(diào)程度

由表2可見，在《指南》第1部分的范圍中，從CVi來看慢性腰痛定義、本《指南》適用范圍為一般易發(fā)人群、推薦全國各級中醫(yī)院使用、推薦全國各級衛(wèi)生服務(wù)中心使用的專家集中程度和協(xié)調(diào)程度較高。說明在《指南》推廣中首選全國各級中醫(yī)院使用和全國各級衛(wèi)生服務(wù)中心使用。

2.2.2 《指南》慢性腰痛易發(fā)人群常見易發(fā)因素及體質(zhì)的集中程度和協(xié)調(diào)程度 見表3。

由表3可見，在《指南》第2部分慢性腰痛易發(fā)人群常見易發(fā)因素及體質(zhì)中，就Si、Ki、Wi和CVi綜合分析，腰椎長期受到反復(fù)勞損及過度活動等刺激、長期姿勢不正確2個易發(fā)因素的專家集中程度和協(xié)調(diào)程度最高，說明專家趨向于把腰椎長期受到反復(fù)勞損及過度活動等刺激和長期姿勢不正確作為慢性腰痛易發(fā)人群常見首選危險因素，在慢性腰痛易發(fā)人群常見體質(zhì)方面陽虛體質(zhì)的專家集中程度和協(xié)調(diào)程度最高。

表3 《指南》慢性腰痛易發(fā)人群常見易發(fā)因素及體質(zhì)的集中程度和協(xié)調(diào)程度

2.2.3 《指南》慢性腰痛易發(fā)人群生活方式及習(xí)性干預(yù)措施的集中程度和協(xié)調(diào)程度 見表4。

表4 《指南》慢性腰痛易發(fā)人群生活方式及習(xí)性干預(yù)措施的集中程度和協(xié)調(diào)程度

續(xù)表4

表4 《指南》慢性腰痛易發(fā)人群生活方式及習(xí)性干預(yù)措施的集中程度和協(xié)調(diào)程度

由表4可見，在《指南》第3部分慢性腰痛易發(fā)人群生活方式及習(xí)性干預(yù)措施中，從CVi和Si分析，生活方式干預(yù)、加強腰背肌鍛煉、功法鍛煉都具有較高的專家集中程度和協(xié)調(diào)程度，充分說明慢性腰痛易感人群從生活方式和加強腰背肌鍛煉、功法鍛煉進行干預(yù)具有必要性和科學(xué)性。

2.2.4 《指南》慢性腰痛易發(fā)人群中醫(yī)特色療法干預(yù)的集中程度和協(xié)調(diào)程度 見表5。

表5 《指南》慢性腰痛易發(fā)人群中醫(yī)特色療法干預(yù)的集中程度和協(xié)調(diào)程度

由表5可見，在《指南》第4部分慢性腰痛易發(fā)人群中醫(yī)特色療法干預(yù)中，就分析數(shù)據(jù)顯示出較高的專家集中程度和協(xié)調(diào)程度，肯定了中醫(yī)特色療法的干預(yù)在慢性腰痛易發(fā)人群的作用。

2.3 專家的權(quán)威程度及對條目的熟悉程度 見表6。

表6 專家的權(quán)威程度及對條目的熟悉程度

專家的權(quán)威程度(CR)與否對評價的可靠性有相當(dāng)大的影響。一般由2個因素決定：專家做出判斷的依據(jù)(Ca)和專家對條目的熟悉度(Cs)。計算公式：

由表6可見，參加本輪問卷調(diào)查的平均CR為0.89，提示專家權(quán)威程度高。

3 討 論

德爾菲法又稱專家調(diào)查法，是20世紀(jì)60年代美國Rand公司的專家們，為避免集體討論存在屈從于權(quán)威或盲目服從多數(shù)的缺陷，提出的一種定性預(yù)測方法，是專家會議預(yù)測法的一種發(fā)展，其核心是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家的意見，評價領(lǐng)導(dǎo)小組對每一輪的意見都進行匯總整理，作為參考資料再寄發(fā)給每名專家，供專家們分析判斷，提出新的意見，如此反復(fù)，意見逐步趨于一致，最終得到一個比較一致的可靠性較大的結(jié)論和方案。本課題組通過德爾菲法得出了臨床有價值的專家共識：①慢性腰痛易發(fā)人群為腰椎長期受到反復(fù)勞損及過度活動等不良因素的刺激、長期姿勢不正確和重體力勞動、陽虛體質(zhì)、血瘀體質(zhì)等11項。②在生活方式干預(yù)中，順應(yīng)四季氣候變化，調(diào)整起居習(xí)慣，注意保暖，避免長期受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，保持良好的生活習(xí)慣，建立良好的姿勢習(xí)慣，避免一個姿勢時間過久，定時變換體位，防止過度勞累；加強腰背肌鍛煉，加強腰椎穩(wěn)定性；從事重體力勞動時要注意重力平衡，應(yīng)用護腰保護腰椎結(jié)構(gòu)并提高其穩(wěn)定性和腰部外傷后及時治療等。③在加強腰背肌鍛煉中，有仰臥起坐和飛燕點水等。④在中醫(yī)特色療法的干預(yù)中，保健按摩、針灸、拔罐、中藥外敷等專家意見一致。

德爾菲法的順利實施與調(diào)查問卷的設(shè)計和專家的選擇、問卷條目的定量處理都密不可分。調(diào)查問卷的設(shè)計是要在前期文獻調(diào)研[2-5]的基礎(chǔ)上進行編寫，應(yīng)包括項目介紹、專家信息采集、課題的研究背景和目的、德爾菲法的介紹、調(diào)查問卷填寫說明、專家問卷調(diào)查條目等部分。問卷的設(shè)計應(yīng)簡明扼要，咨詢答案除必須用文字表述外，應(yīng)盡量用數(shù)字或符號表述。在問卷選項的設(shè)計上既要忠于專家意見，又要較好地提取語言，避免表達模糊的選項出現(xiàn)在下一輪問卷上而因此產(chǎn)生分歧，降低專家集中趨勢。

專家組的組成對問卷的實施和最終實踐指南的形成具有至關(guān)重要的作用。本項目對于專家的選擇，主要選取正高、副高職稱的專家參與，這些專家來自全國8個省市的三甲醫(yī)院或中醫(yī)藥院校，常年從事骨傷、推拿、康復(fù)、針灸等臨床、教學(xué)和科研工作，具有地域和學(xué)術(shù)上的代表性。

中醫(yī)治未病實踐的標(biāo)準(zhǔn)化研究是時代發(fā)展的需要，也是學(xué)科發(fā)展的迫切需要。但是，以整體觀念和辨證論治為特色的中醫(yī)學(xué)體系與西醫(yī)有明顯的區(qū)別，在中醫(yī)治未病實踐中“經(jīng)驗”具有極其重要的意義。單純的專家經(jīng)驗集成，從循證醫(yī)學(xué)的角度來看可靠性較低。本課題組在開展問卷調(diào)查的同時結(jié)合循證醫(yī)學(xué)開展文獻研究，將循證醫(yī)學(xué)與德爾菲法結(jié)合起來相互參照、對比，最后形成中醫(yī)治未病實踐指南，因此中醫(yī)治未病實踐的標(biāo)準(zhǔn)化研究應(yīng)根據(jù)中醫(yī)自身的特點，合理運用德爾菲法，充分聽取專家的意見，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)方法進行研究。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

Result of the second round Delphi-based expert questionnaire of TCM preventive treatment practical guideline for chronic low back pain prone group

SHIYun*,WANGLinjue,SHIGuang,etal.

*CenterofPreventiveTreatmentofDisease,theSecondHospitalAffiliatedtoTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300150

Objective To formulate the risk factors of traditional Chinese medicine (TCM) preventive treatment practical guideline for chronic low back pain prone group through the Delphi-based expert questionnaire, and then conduct intervention and regulation including recuperating of four seasons, life intervention, dietary guidance, exercise intervention traditional Chinese medicine and TCM appropriate technology, etc. Expecting to improve or correct biased constitution, strengthen the waist muscles, thereby making the constitution tend to mild and healthy. Methods Based on the first round Delphi-based expert questionnaire, the second round (30 nationwide experts questionnaire) was compiled. Finally acquired 30 effective questionnaires, then the statistical data was analyzed from scope of the "guide", common risk factors, constitution, lifestyle and habits intervention, TCM characteristic therapy intervention and the other aspects of chronic low back pain prone group. Results The second round expert questionnaire had been reach a consensus that firstly there were 11 risk factors of chronic low back pain including the stimulation of long-term repeated strain and hyperactivity and the other negative factors, long-termincorrect body posture, hard physical labour and yang-deficiency constitution, etc. Secondly, there were 4 items of lifestyle interventionsincluding adapted to the climate changes of four seasons, adjusted the living habits, and paid attention to staying warm, etc. Thirdly, the exercises for strengthening the low back muscles including sit-ups and swallow flying to touch water, etc. Finally, the TCM characteristic therapy interventions including keep-fit massage,acupuncture and moxibustion, cupping, external application of TCM, etc. Conclusion Combined the questionnaire and document research, the results are contrast between Evidence-based medicine and Delphi method, eventually forming a scientific, objective and systematic practical guideline guideline for TCM preventive treatment of disease.

Delphi technology; Pro-disease; TCM therapy; Choric disease; Low back pain

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.007

※ 項目來源：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化項目[編號：SATCM—2015—BZ(274)]

石隕(1965—)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)骨傷科、中醫(yī)治未病。

R277.7；R228

A

1002-2619(2017)05-0669-05

2017-04-14)

△ 通訊作者：天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300150

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院教學(xué)科，天津 300150

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)骨傷教研室，天津 300193

3 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300150