張 旭，劉 宇，姜勝利

·臨床研究·

血漿鈉尿肽水平與陣發(fā)性房顫發(fā)生的相關性研究

張 旭，劉 宇，姜勝利

目的 通過觀察性研究評估鈉尿肽水平與陣發(fā)性房顫/房速(AF/AT)的診斷價值。方法 入選239例患有高血壓或其他心血管危險因素的心力衰竭患者。所有患者均進行為期7天的Holter監(jiān)測，根據(jù)Holter監(jiān)測結果將患者分為陣發(fā)性AF/AT組和非陣發(fā)性AF/AT組。在開始監(jiān)測前應用酶聯(lián)免疫吸附方法檢測血漿中N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和腦鈉肽(BNP)水平。結果 239名入選患者中18例(7.5%)患者發(fā)生陣發(fā)性AF/AT。陣發(fā)性與非陣發(fā)性AF/AT患者相比NT-proBNP (154.4 vs. 52.8 ng/L，P<0.05)和BNP( 70.0 vs. 43.9 ng/L，P<0.05)水平顯著升高，有統(tǒng)計學意義；受試者作用特征曲線分析發(fā)現(xiàn)NT-proBNP和BNP的曲線下面積分別為0.74(95%CI=0.59～0.90，P=0.004)和0.75(95%CI=0.61～0.89，P=0.002)。結論 血漿NT-proBNP和BNP水平對于心衰患者發(fā)生陣發(fā)性AF/AT具有一定的診斷價值，同時也具有一定的預測意義。通過血漿鈉尿肽水平篩查尚未明確診斷的陣發(fā)性AF/AT，也許是預防中風發(fā)生的有效策略。

陣發(fā)性房顫；陣發(fā)性房速；鈉尿肽；Holter監(jiān)測

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是已知的缺血性中風的危險因素[1]。已有的meta分析表明口服抗凝血藥物華法林后可明顯降低AF患者中風的發(fā)生率，并建議將華法林作為AF的基礎治療[2]。臨床上陣發(fā)性AF的發(fā)生也較為常見，但其診斷具有一定的難度，尤其當AF發(fā)生時缺乏典型癥狀。最重要的是陣發(fā)性AF患者發(fā)生血栓栓塞的風險與永久性AF類似[3-4]。因此，找到合適的方法來鑒別或診斷陣發(fā)性AF具有重要意義。長期或持續(xù)心率監(jiān)測可能會增加AF患者的檢出率，但這種方法給患者帶來不便并且費時，因此在臨床上不太可行。既往關于鈉尿肽的研究表明，在一般人群及行外科手術的患者中，檢測尿鈉肽水平對于預測或鑒別AF有一定的指導意義[5-6]。研究還表明，當陣發(fā)性AF患者的心律轉為竇性心律后，患者鈉尿肽的水平也明顯減低[7-10]。對腦缺血患者進行長期心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，腦利鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)是陣發(fā)性AF的獨立預測因子[11]。因此，在伴有心血管危險因素(尤其是心衰)的患者中，監(jiān)測鈉尿肽水平可能有助于鑒別陣發(fā)性AF的發(fā)生，并可作為對中風的一種潛在預防策略。

1 材料與方法

1.1 研究人群 研究共入選239例心力衰竭患者。納入標準：①射血分數(shù)<50%；②有過心衰發(fā)作或者有一項心衰體征；③至少有一項心衰的危險因素，如高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫?；騽用}粥樣硬化；④竇性心律；⑤未植入心臟裝置。排除標準：①非竇性心律患者；②置入心臟裝置；③既往有持續(xù)性或陣發(fā)性AF/心房撲動(AT)的患者。

該研究遵循赫爾辛基宣言，并經過了倫理委員會的同意，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 臨床數(shù)據(jù)收集 收集患者臨床基線資料，并進行詳細的體格檢測、心電圖以及標準超聲心動圖。

1.3 血樣檢測 患者在做動態(tài)心電圖之前抽取外周靜脈血標本，離心獲取血漿，將血漿標本進行分裝并置于-80℃中儲存。應用酶聯(lián)免疫吸附方法檢測血漿中N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP) (RD& System，Germany)和BNP(Abbott GmbH & Co.KG，Germany)的含量。測定鈉尿肽水平的研究人員對患者的臨床數(shù)據(jù)是不知情的。

1.4 動態(tài)心電圖 應用數(shù)字便攜記錄儀記錄連續(xù)7天的雙通道動態(tài)心電圖。應用Pathfinder digital軟件對數(shù)據(jù)進行分析。仔細分析在動態(tài)心電圖中突然出現(xiàn)的心率快速變化或心律失常，找出AF和AT波形，發(fā)作持續(xù)超過30 s即可診斷陣發(fā)性AF/AT。

2 結 果

2.1 研究人群 入選的239例心力衰竭患者，均經過了7天的動態(tài)心電圖監(jiān)測。

表1為研究人群的臨床基線數(shù)據(jù)特征，均為P>0.05，沒有顯著差異。在持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)，共有18例患者(7.5%)發(fā)生陣發(fā)性AF/AT ，持續(xù)時間至少30 s(表2)。AF/AT的中間持續(xù)時間(IQR)為27.1(3.1～1 147.8) min，11例患者持續(xù)時間至少為6 min(ASSERT標準)[12]。見表2。

2.2 鈉尿肽的表達水平 應用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測所有患者血漿中NT-proBNP和BNP的表達水平。表3為研究人群血漿中NT-proBNP與BNP水平的中間值和IQR。結果顯示心衰患者中陣發(fā)性AF/AT患者血漿中鈉尿肽(NT-proBNP與BNP)水平較非陣發(fā)性AF/AT患者的明顯升高，均為P<0.05，為顯著差異，具有統(tǒng)計學意義。

表1 研究人群的臨床基線資料±s)

注：BMI：體重指數(shù)。

表3 研究人群血漿中鈉尿肽表達水平(ng/L)

2.3 鈉尿肽在陣發(fā)性AF/AT診斷中的作用 為進一步明確鈉尿肽水平在陣發(fā)性AF/AT診斷中的作用，把所有數(shù)據(jù)進行了ROC曲線分析。應用ROC曲線下面積表示(圖1)。研究對象的BNP和NT-proBNP的ROC曲線下面積分別為0.74(95%CI=0.59～0.90，P=0.004)和0.75(95%CI=0.61～0.89，P=0.002)，其面積均大于0.70。結果提示心衰患者的BNP和NT-proBNP的表達水平對于診斷陣發(fā)性AF/AT具有重要意義。

表2 18例陣發(fā)性AF/AT患者的類型、持續(xù)時間及抗血栓治療情況

注：ASA：乙酰水楊酸； None：未用； OAC：口服抗凝劑。

圖1 血漿NT-proBNP和BNP水平的ROC曲線

2.4 臨床相關性 本研究共有18例患者診斷為陣發(fā)性AF/AT，根據(jù)最新的治療指南[13]應盡早改變抗凝藥物的治療方案。其中，6例患者從無治療到口服抗凝劑，9例患者從阿司匹林到口服抗凝劑。

3 討 論

本研究共納入239例均為心力衰竭患者。研究發(fā)現(xiàn)在心衰患者中，陣發(fā)性AF/AT比非陣發(fā)性AF/AT患者血漿中NT-proBNP和BNP的表達水平明顯升高，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)這兩種鈉尿肽作為心衰患者陣發(fā)性AF/AT診斷標記物的準確性較好，提示通過監(jiān)測NT-proBNP和BNP水平對于及早鑒別和診斷陣發(fā)性AF/AT具有重要的指導意義。

最近ASSERT研究強調了穩(wěn)定性AF/AT早期檢測的臨床意義，此項研究顯示伴有AF/AT短期發(fā)作的患者(3個月內>6 min)，中風和全身性栓塞的風險明顯增加。對可疑陣發(fā)性AF/AT但臨床癥狀不明顯的患者進行早期檢測可能成為一項預防中風的很有效的策略。在臨床工作中，對于陣發(fā)性AF/AT的疑似或診斷，通常考慮到其臨床危險因素(如年齡和血栓栓塞病史等)，以及應用標準12導心電圖檢查。這些方法對判斷陣發(fā)性AF/AT作用十分有限，只能辨別出少數(shù)的陣發(fā)性AF/AT患者。因此，找到更合適的診斷陣發(fā)性AF/AT的方法策略顯得尤為重要。

鈉尿肽主要用來診斷心衰，但在許多疾病中(如無癥狀性心臟收縮和舒張功能障礙[14]和肺栓塞[15]等疾病)鈉尿肽的水平也會增加。在臨床某些情況下，鈉尿肽可以作為判斷心衰預后的標志物。從病理生理學角度來講，血流動力學負荷增加可導致心房受牽拉，這也是眾所周知的AF/AT發(fā)生的原因之一。鈉尿肽分泌水平與血流動力學負荷相關，負荷增大心肌張力就隨之增加，進而促進鈉尿肽的合成及分泌。因此，鈉尿肽水平對陣發(fā)性AF/AT的診斷價值可能等同于或優(yōu)于其他指標。以往的研究表明，與竇性心律的中風患者相比，尚未診斷陣發(fā)性AF/AT的中風患者血漿中鈉尿肽的水平升高。因此，為進一步明確鈉尿肽水平對陣發(fā)性AF/AT的預測價值，本研究在心衰臨床病例中得到了充分證實，提示監(jiān)測血漿鈉尿肽水平對于鑒別或診斷陣發(fā)性AF/AT有重要意義。

本研究通過對研究對象的連續(xù)7天動態(tài)心電圖監(jiān)測及血漿鈉尿肽水平的評價分析，該結果與以往的研究結果一致[11]。然而，本研究也存在一定的局限性。樣本量較小并且選擇研究對象局限在住院的心衰患者，不能完全確定血漿鈉尿肽(NT-proBNP和BNP)的水平是否為陣發(fā)性AF/AT的獨立預測指標，需要更大樣本量及選擇更廣泛的人群作為研究對象，進行深入研究，從而確定血漿鈉尿肽(NT-proBNP和BNP)早期鑒別或診斷陣發(fā)性AF/AT的意義，并計算出有意義的預測陣發(fā)性AF/AT的鈉尿肽閾值。此外，根據(jù)目前的結果，本研究尚不能否認如果長期持續(xù)心電監(jiān)測(如通過一種可植入的環(huán)形記錄儀)將會檢測出更多陣發(fā)性AF/AT患者。

4 結 論

在本研究中發(fā)現(xiàn)，心衰患者中發(fā)生陣發(fā)性AF/AT的血漿鈉尿肽(NT-proBNP和BNP)水平明顯高于非陣發(fā)性AF/AT的鈉尿肽水平。該研究可提示血漿NT-proBNP和BNP水平對于心衰患者發(fā)生陣發(fā)性AF/AT具有一定的診斷價值，同時也具有一定的預測意義。通過血漿鈉尿肽水平篩查尚未明確診斷的陣發(fā)性AF/AT患者，以便選擇適合的處理措施，也許是預防中風發(fā)生的有效策略。

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Study of the correlation between natriuretic peptide levels and occurrence of paroxysmal atrial fibrillation

Zhang Xu, Liu Yu, Jiang Sheng-li

DepartmentofCardiovascularSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

JiangSheng-li,E-mail:JiangSL301@sina.com

Objective To evaluate the diagnostic value of natriuretic peptide levels in detection of paroxysmal AF/AT. Methods 239 cardiac failure patients with hypertension or other cardiovascular risk factors were divided into paroxysmal AF/AT group and none-AF/AT group based on 7-day Holter monitoring for detecting AF/AT. NT-proBNP (Natriuretic peptide) and BNP levels were measured before Holter monitoring. Results 18 patients were diagnosed paroxysmal AF/AT (7.5%). NT-proBNP and BNP levels were significant higher in paroxysmal AF/AT group than non-AF/AT group (NT-proBNP : 154.4 vs. 52.8pg/mL, BNP: 70.0 vs. 43.9 ng/L,P<0.05). For detection of AF/AT episodes, NT-proBNP and BNP had an area under the curve of 0.74(95%CI=0.59-0.90，P=0.004)and 0.75(95%CI=0.61-0.89，P=0.002). Conclusion NT-proBNP and BNP levels have diagnostic values for paroxysmal AF/AT, which can predict the risk of AF/AT for cardiac failure patients. Thus, measuring natriuretic peptide level detecting for paroxysmal AF/AT may be a useful strategy in prevention of stroke or systemic embolism.

Paroxysmal atrial fibrillation；Paroxysmal atrial tachycardia； Natriuretic peptide；Holter monitoring

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.02.07

100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院，中國人民解放軍醫(yī)學院心血管外科[張 旭(碩士研究生)、姜勝利]；110016 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科(張 旭、劉 宇)

姜勝利，Email: JiangSL301@sina.com

2017-03-22)

2017-05-08)