馬長(zhǎng)征

在醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)，“異地”一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的其他國(guó)內(nèi)地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為，醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)可以簡(jiǎn)單定義為參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)類(lèi)型一般有以下4種情況：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、異地突發(fā)疾病就醫(yī)。

1 出現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的成因

1.1 社會(huì)發(fā)展因素

近年來(lái)，我國(guó)快速的城市化進(jìn)程和人口流動(dòng)性增強(qiáng)，是異地就醫(yī)形成的主要因素。因我國(guó)改革開(kāi)放后快速的發(fā)展，人們?cè)诰蜆I(yè)以及生活方式等方面選擇的范圍越來(lái)越廣，這也導(dǎo)致了人員的流動(dòng)性越來(lái)越大，尤其是農(nóng)村人口到城市務(wù)工，導(dǎo)致了異地就醫(yī)的情況越來(lái)越多，而且在規(guī)模上也在呈逐年遞增的趨勢(shì)。

1.2 醫(yī)療水平與需求因素

隨著人民的生活水平的日益提高，參保人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求也越來(lái)越高。為了確保疾病特別是疑難病癥的治愈效果，參保人員患病時(shí)特別希望能到更好的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。很多參保人員在患上重大疾病后，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平原因，均要求轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院去進(jìn)行診治。目前，因醫(yī)療水平與醫(yī)療需求的結(jié)構(gòu)性矛盾導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)已經(jīng)成為異地就醫(yī)問(wèn)題非常重要的一項(xiàng)因素。

1.3 人口老齡化加劇因素

當(dāng)前，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的話(huà)題。根據(jù)我國(guó)目前的實(shí)際情況來(lái)看，比較普遍的養(yǎng)老方式，主要還是以家庭養(yǎng)老方式為主。但是，因生活或工作的原因，導(dǎo)致很多老人要到子女工作生活的地點(diǎn)去居住，由此導(dǎo)致了異地就醫(yī)人數(shù)越來(lái)越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，會(huì)選擇生態(tài)環(huán)境較好的地區(qū)居住，這些都可能導(dǎo)致異地就醫(yī)情況增多，社會(huì)老齡化因素已經(jīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的主要因素之一。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理中的問(wèn)題

2.1 參保人異地就醫(yī) “跑腿、墊資”問(wèn)題突出

在工作中筆者發(fā)現(xiàn)，參保人異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)周期較長(zhǎng)，一般為1-2個(gè)月，這給患者帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫(yī)療費(fèi)用比較高，有的患者甚至是借錢(qián)、貸款就醫(yī)，如果異地就醫(yī)的費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷(xiāo)，將進(jìn)一步加劇患者和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于工作原因，一些輕癥患者在發(fā)生異地就醫(yī)費(fèi)用時(shí)，也會(huì)因地域原因不能及時(shí)到參保地核算并報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。再者，即使能夠回參保地報(bào)銷(xiāo)，但誤工費(fèi)、往返的交通費(fèi)也使異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)一步加大。

2.2 醫(yī)療部門(mén)異地監(jiān)管成本高、難度大

目前，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)院間沒(méi)有統(tǒng)一、完善的協(xié)調(diào)、監(jiān)管、制約機(jī)制，難以有效監(jiān)管就醫(yī)地醫(yī)院的醫(yī)療行為以及患者的就醫(yī)行為。導(dǎo)致的問(wèn)題一是異地就醫(yī)參保人員的合法權(quán)益無(wú)法保障，二是使個(gè)別的異地就醫(yī)患者有了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可能，三是異地就醫(yī)監(jiān)管難度大，成本高，取證困難，違規(guī)處理難以落實(shí)。

2.3 各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異大，結(jié)算難統(tǒng)一

目前，各統(tǒng)籌地區(qū)的的醫(yī)療保險(xiǎn)政策都是在國(guó)家醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的，政策差別比較大。普遍存在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例、待遇水平、門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病等政策的較大差異，特別是各地的“三大目錄”，即醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的不一致，直接影響到異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費(fèi)用支付水平。據(jù)調(diào)查，參保人員異地就醫(yī)的實(shí)際費(fèi)用負(fù)擔(dān)往往要超出參保地。數(shù)據(jù)顯示，62%不予報(bào)銷(xiāo)的情況與“目錄外用藥和診療”有關(guān)。目前藥品代碼、發(fā)票格式、費(fèi)用清單不統(tǒng)一，在審核報(bào)銷(xiāo)的時(shí)候需要經(jīng)過(guò)“翻譯”的過(guò)程，不符合本地規(guī)定的就不予報(bào)銷(xiāo)，造成結(jié)算和報(bào)銷(xiāo)困難

3 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在問(wèn)題的幾點(diǎn)建議

3.1 完善醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移接續(xù)及異地就醫(yī)的政策法規(guī)

要解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)中存在的問(wèn)題，需進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移制度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移制度涉及地方相關(guān)部門(mén)的利益，一定要在政策上立法，出臺(tái)相應(yīng)制度、法規(guī)，才能夠確保參保人員合法的權(quán)益。要將醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)加以明確，嚴(yán)格要求各地區(qū)依章執(zhí)行，確保醫(yī)療保障制度之間的政策性銜接，使醫(yī)療保險(xiǎn)能夠逐步實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)保關(guān)系能夠順利、快捷地跨地區(qū)轉(zhuǎn)移。另外，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的范圍也要制定全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少地區(qū)差異，逐步提高統(tǒng)籌層次，解決制度“碎片化”問(wèn)題，并實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)保制度之間的整合，逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)間的醫(yī)保保障水平差距。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移信息化管理

創(chuàng)建全國(guó)醫(yī)療保障體系的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，是解決醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)移問(wèn)題的關(guān)鍵。這就要求必須出臺(tái)相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理標(biāo)準(zhǔn)，建立比較完善的醫(yī)療保障數(shù)據(jù)庫(kù)，加快醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，使各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療信息能夠更加清晰順暢。同時(shí)，經(jīng)辦流程也要不斷完善健全。可擬定試點(diǎn)地區(qū)，在實(shí)踐當(dāng)中，使異地就醫(yī)的結(jié)算、審核、撥付逐漸與本地就醫(yī)的工作流程一致，在實(shí)踐中找到缺陷并及時(shí)完善，確保異地就醫(yī)的順利實(shí)施。

3.3 完善異地就醫(yī)登記備案和異地協(xié)查制度

一是從國(guó)家層面建立醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)登記備案制度和身份核查制度，建立全國(guó)異地就醫(yī)備案數(shù)據(jù)庫(kù)；二是建立醫(yī)保協(xié)查制度，明確各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)管職責(zé)和協(xié)查義務(wù)，賦予醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向有關(guān)部門(mén)和單位調(diào)查和索取其參保人員報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)相關(guān)患病經(jīng)歷、就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)憑證及要求其出據(jù)相關(guān)證明材料的權(quán)限。

3.4 加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作

去年12月底，人社部發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)的通知》，要求2017年上半年，實(shí)現(xiàn)所有省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接；2017年底前，實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌區(qū)全面對(duì)接，支持跨省異地安置退休人員和符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的住院費(fèi)用持社會(huì)保障卡直接結(jié)算。據(jù)了解，目前我國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算初步實(shí)行參保地待遇、就醫(yī)地目錄、就醫(yī)地管理的原則。參保地待遇，即醫(yī)保患者異地就醫(yī)，其報(bào)銷(xiāo)比例按參保地的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)來(lái)結(jié)算，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)包括起付線、封頂線，以及分段支付比例等等，但執(zhí)行就醫(yī)地的三大目錄。

相信隨著跨省異地就醫(yī)工作的逐步推進(jìn)，參保人異地就醫(yī)跑腿墊資問(wèn)題能夠得到根本解決，參保人將享受到便捷高效的醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。