千尋

醫(yī)藥體制改革是一個世界性難題。各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式雖不相同，但各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的不足。那么，以英國為代表的福利國家型、以日本為代表的社會參與型、以美國為代表的市場主導(dǎo)型三種模式具體的醫(yī)療體制又是怎樣的呢？

英國福利國際模式

英國長期以來推行“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠麌艺撸溽t(yī)療體系的核心有兩點，一是以社區(qū)醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)體系；二是醫(yī)療作為社會福利由政府提供給國民，實行以公平為基礎(chǔ)的全民免費醫(yī)療。

整個體系以英國衛(wèi)生部為主導(dǎo)，醫(yī)療設(shè)施絕大多數(shù)為公立，由英國各級公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心和養(yǎng)老院等醫(yī)療機構(gòu)組成，為國民提供日常的醫(yī)療服務(wù)。

在醫(yī)療保健領(lǐng)域，英國設(shè)立了三級管理體系，分別是：一、社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)，主要職能是為社區(qū)居民提供廣覆蓋的醫(yī)療保?。欢?、根據(jù)城市內(nèi)的行政區(qū)屬設(shè)立全科診所，其主要職能是接受行政區(qū)內(nèi)市民的就診及向轄區(qū)內(nèi)居民提供家庭私人保健醫(yī)生；三、政府在城市中興辦一定規(guī)模的綜合性全科醫(yī)院，為市民提供更為專業(yè)、全面的醫(yī)療服務(wù)。英國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均為政府所有，統(tǒng)一受衛(wèi)生部全權(quán)管理，經(jīng)費亦來源于政府的公共財政撥款，其比重占整個城市醫(yī)療經(jīng)費的85%。

這種大包大攬式的制度，曾讓財力雄厚的英國政府難堪重負(fù)，對福利國家模式的質(zhì)疑聲浪漸高。上世紀(jì)80年代，醫(yī)療領(lǐng)域逐步導(dǎo)入市場機制，推行“管”“辦”分離的政策。政府通過招標(biāo)方式，逐步將各類醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理權(quán)移交給專門的醫(yī)院管理公司和基金組織，然后由政府出錢購買服務(wù)，通過各醫(yī)院間的競爭，達(dá)到降低醫(yī)療費用和壓縮管理成本的目的。經(jīng)過近十多年的運作，改革后的體制效應(yīng)正在逐漸地發(fā)揮出來。

英國的“全民健康醫(yī)療服務(wù)”體系曾經(jīng)是許多英國人的一大驕傲。然而，由于服務(wù)對象太過廣泛，加之實施免費醫(yī)療，“全民健康醫(yī)療服務(wù)”體系在時間、質(zhì)量和服務(wù)水平上就難免捉襟見肘，得不到充分的保障，尤其對老年患者的服務(wù)，令人怨聲載道，暴露出諸多弊端。

“免費午餐”的質(zhì)量很大程度上取決于它的提供者——政府的財政狀況。NHS運行所需開支的八成以上來自財政撥款，而在近年來英國經(jīng)濟不景氣的大背景下，龐大的醫(yī)療開支讓英國政府不堪重負(fù)。

隨著政府支持減少，一些缺乏職業(yè)道德的醫(yī)院管理者在“開源”無望的情況下就想到“節(jié)流”，在患者身上省錢，為病人提供的醫(yī)療服務(wù)開始低于標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致英國醫(yī)療事故不斷增加。

日本的社會化醫(yī)療服務(wù)模式

日本采取的是一種醫(yī)療服務(wù)社會化、醫(yī)療費用國家化的醫(yī)療服務(wù)模式，具有兩個主要特點：一是醫(yī)院運營和醫(yī)生從業(yè)的模式以民間為主，但以行業(yè)組織進(jìn)行管理，保證醫(yī)生和醫(yī)院的合格和規(guī)范；二是政府將醫(yī)療服務(wù)作為確保項目提供給全體公民，醫(yī)療費用大部分由政府負(fù)擔(dān)。

日本禁止私立營利性醫(yī)院營業(yè)。長期護(hù)理保險、公共醫(yī)療保險是日本醫(yī)療體系最重要的構(gòu)成部分，在所有醫(yī)療支出中保費、減免稅、自費的支出分別占48.8%， 38.4%和12.3%。

日本基層醫(yī)療由個體診所提供服務(wù)，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)主要由私立非營利性醫(yī)院承擔(dān)?；鶎釉\所主要以?？圃\所的形式出現(xiàn)，也有少量公立醫(yī)院提供初級醫(yī)療服務(wù)，日本醫(yī)藥分業(yè)，大多數(shù)醫(yī)院門診徹底被剝離。

初級醫(yī)療系統(tǒng)中，有1/3的醫(yī)生是被診所雇傭的，其余都是醫(yī)生自己當(dāng)老板。診所通常是由醫(yī)生個人開業(yè)，或由醫(yī)生集團(tuán)舉辦。診所既可以提供全科服務(wù)，也可以可以提供專科服務(wù)。日本初級醫(yī)療服務(wù)的組織形式通常是1名醫(yī)生+幾名護(hù)士，2011年日本診所全職人員的配置平均為7.2個人，包括1.2個醫(yī)生，1.8個護(hù)士，2.1個前臺。

從醫(yī)院構(gòu)成上看，2013年日本15%的醫(yī)院由中央政府或地方政府舉辦，其余的醫(yī)院均為私立非營利性醫(yī)院。特別注意的是，私立非營利性醫(yī)院被認(rèn)為是公共醫(yī)療的一部分，接受政府的各種津貼補助，也在公共醫(yī)保資金的支付范圍之內(nèi)。

另外，日本建立了強制型的全民醫(yī)療保險制度，也就是公共醫(yī)療計劃，每一位居民或者雇員都必須加入公共保險計劃，合法移民也要求加入社會保險計劃，但黑戶移民以及游客不包含在內(nèi)。一個居民如果退出強制醫(yī)療保險，重新加入時要額外交納2年的保費。大約3400個保險機構(gòu)負(fù)責(zé)提供公共醫(yī)療保險。除了兒童和老人，公共醫(yī)療保險的自付比例為30%。3歲以下兒童自付比例是0%，70～74歲老年人自付比例是20%，75歲以上老人的自付比例是10%。

私人醫(yī)保和公共醫(yī)保的邊界也非常清楚，前者在日本保險計劃中處于補充地位。第一種是對強制公共醫(yī)保的補充險，這是居民自愿參與的，主要以包干的形式支付醫(yī)療費用，彌補公共保險的保障不足，比如每日住院費用。第二種是補充險，覆蓋了公共醫(yī)保未涵蓋的項目，在日本屬于補充地位。

就日本模式而言，國家在維護(hù)國民健康方面，無論是財政支持還是制度監(jiān)管，均盡了應(yīng)盡之責(zé)。但由于日本人口老齡化嚴(yán)重和出生率下降，使得投保人數(shù)減少而用保人數(shù)日益增多，醫(yī)?；鹑氩环蟪?。此外，這種保障體系還容易造成患者過度使用醫(yī)療，導(dǎo)致資源浪費。

美國的市場化醫(yī)療體制

這類體制以市場經(jīng)濟高度成熟的美國最典型。美國的醫(yī)療分為截然不同的兩種，一種是公立醫(yī)院，一種是私立醫(yī)院。

美國公立醫(yī)院規(guī)模很大，每座城市都有幾家，它們基本沒有什么盈利，完全是作為公益目的，為美國公民看病。公立醫(yī)院是非營利性、免稅的，只按服務(wù)水平收費，收入用于醫(yī)院的生存和發(fā)展。公立醫(yī)院的醫(yī)生收入不很高，絕大部分收入來自國家的撥款。

私立醫(yī)院則分為兩種，一種是非營利性但不屬于政府的，這類醫(yī)院主要是各種慈善機構(gòu)等組織成立的，作為對公立醫(yī)院的補充。另外一種則是營利性私立醫(yī)院，這類醫(yī)院收費較高，但水平一般很高，以專科醫(yī)院為多。

公立醫(yī)院基本滿足美國低收入階層的最低保障，私立醫(yī)院除了提供美國公民基本醫(yī)療服務(wù)以外，還提供比較高端的醫(yī)療服務(wù)。兩者配合，形成了美國整體醫(yī)療制度。

在美國，低收入階層和高收入階層各有各的看病去處。有醫(yī)療保險的人，看病絕大部分開銷都由醫(yī)療保險公司承擔(dān)，自己僅需支付其中一部分。沒有買醫(yī)療保險的人，就需要承擔(dān)更大的醫(yī)療費用。

據(jù)了解，美國做得最好的可謂鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療，也就是家庭醫(yī)生。在美國，無論鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市，每戶人家都有家庭醫(yī)生。這個家庭醫(yī)生一般是負(fù)責(zé)某個社區(qū)，一個社區(qū)有很多這種醫(yī)生。家庭醫(yī)生一般是綜合科的醫(yī)生，他們可以診斷和治療基礎(chǔ)的、常見的疾病，病人也可以就近在社區(qū)醫(yī)院住院護(hù)理。這樣既節(jié)省了醫(yī)院資源，也節(jié)約了患者時間。

研究美國醫(yī)療體制的業(yè)內(nèi)人士表示，如果大家以為家庭醫(yī)生的水平很差，就太武斷了。其實美國家庭醫(yī)生水平并不差，他們是美國醫(yī)生的中堅力量，也受過嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。在全美80多萬醫(yī)生中，60多萬都是家庭醫(yī)生。不過家庭醫(yī)生的收入還是各科醫(yī)生中最少的。

美國是社會保險和商業(yè)醫(yī)療保險有機結(jié)合，對于窮人、老年人、殘疾人，是社會醫(yī)療保險，由社會出資，中央政府和地方政府共同承擔(dān)。對于那些不是窮人，也不是老人殘疾人的公民，鼓勵用商業(yè)醫(yī)療保險這種辦法。

在美國，醫(yī)療問題一直是個敏感的社會問題?！百F”是美國醫(yī)療最大的痛點。每任總統(tǒng)都試圖解決它，非但沒有得到有效解決，反有愈演愈烈的態(tài)勢。

根據(jù)美國政府2013年的醫(yī)療費用報告，美國年人均醫(yī)療支出達(dá)到8600美元（約合近6萬元人民幣），美國醫(yī)療支出占美國GDP總量的17.1%。而且這個支出比例還在逐年上漲，預(yù)計未來數(shù)年之內(nèi)有可能達(dá)到美國GDP的20%。

美國醫(yī)療費用高昂有兩個原因：一是醫(yī)療成本高，二是醫(yī)療設(shè)施和藥物昂貴。即使有醫(yī)療保險，但對于大多數(shù)美國人來說，看病依然很貴。而且，美國大部分醫(yī)療保險并不包含急診費用。媒體曾打趣，“從急診室出來，你可能發(fā)現(xiàn)一輛寶馬沒了”，因為急診室的檢查費用是常規(guī)檢查的三倍以上。