千尋

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革事關(guān)民生，一直以來備受公眾關(guān)注。4月8日，北京醫(yī)藥分開綜合改革正式實(shí)施，北京市3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)施藥品陽光采購，同時435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價格實(shí)現(xiàn)規(guī)范調(diào)整。

這次改革將按照“總量控制，有升有降”原則，保持全市醫(yī)療費(fèi)用總量基本平衡，價格水平“一升兩降”。這一模式成效如何，又將怎樣影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和老百姓呢？

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)挑大梁

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是本次改革新設(shè)置的項(xiàng)目，其目的是補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分運(yùn)行成本，體現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值，推動分級診療，其對應(yīng)的原來收費(fèi)項(xiàng)目是藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)。

此次醫(yī)改，全部取消藥品加成 （不含中藥飲片）和掛號費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，所有藥品實(shí)行零差率銷售。北京市醫(yī)?；饘⑨t(yī)事服務(wù)費(fèi)整體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險報銷范圍內(nèi)。門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)實(shí)行定額報銷，參保人員發(fā)生的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按規(guī)定報銷。

“早在2010年，北京市就按照綜合改革、政策聯(lián)動的思路，研究醫(yī)藥分開改革方案。”原北京市醫(yī)改辦主任、發(fā)改委委員韓曉芳說，改革之初，設(shè)計思路不僅僅是增量式的單一專項(xiàng)改革，而是著眼于影響全局的體系性、機(jī)制性問題。

“改革的思路和方法非常重要。在兼顧醫(yī)務(wù)人員、老百姓、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者利益的原則下，順著患者負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)院收入不減少、醫(yī)保資金負(fù)擔(dān)能承受的改革路徑，提出了總量平衡、結(jié)構(gòu)調(diào)整的具體方法，把虛高的藥品、檢查、耗材等價格降下來，把體現(xiàn)勞務(wù)價值的價格升上去，改變扭曲的激勵機(jī)制。改革的前期測算就是按這種思路進(jìn)行的?！表n曉芳說。談及此，她還略有遺憾地表示，在當(dāng)時環(huán)境下，時機(jī)還不太成熟，所以大方案并沒有落地，只有醫(yī)事服務(wù)費(fèi)打了前站。

談及醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，經(jīng)歷此次改革的當(dāng)事人都有一種發(fā)自內(nèi)心的驕傲，不僅僅因?yàn)樗N著“北京原創(chuàng)”的標(biāo)簽，更在于它“能用比較簡單的辦法解決復(fù)雜的難題”。據(jù)悉，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的名稱，參考了當(dāng)時比較流行的藥事服務(wù)費(fèi)，但醫(yī)事中的“事”內(nèi)涵更為豐富。

北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波解釋說，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償?shù)某杀痉秶?，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是掛號等管理服務(wù)，還包括了醫(yī)療服務(wù)和藥事服務(wù)?！跋鄬τ谒幤芳映烧撸t(yī)事服務(wù)費(fèi)具有7大突出的制度優(yōu)勢：激勵機(jī)制不同、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償效果不同、費(fèi)用增長空間與費(fèi)用影響不同、對醫(yī)療安全質(zhì)量的影響不同、醫(yī)療行為調(diào)整與監(jiān)管難度不同、醫(yī)務(wù)人員的感受不同、醫(yī)療資源配置效果不同。

無論是從試點(diǎn)階段看，還是從全面推廣的情況看，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的促進(jìn)分級診療和院內(nèi)層級診療的效果十分明顯，到大醫(yī)院開藥的患者明顯少了，專家號中疑難重病患者的比例明顯增加，更多的疑難病患者有機(jī)會看上專家號。”鐘東波說。

2012年，醫(yī)藥分開試點(diǎn)最先從首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院開始，取消了1500多種藥品的加成，設(shè)立了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)?？梢哉f，試點(diǎn)醫(yī)院普遍有壓力?！案締栴}未完全解決，單純建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)很難完全彌補(bǔ)取消藥品加成收入給醫(yī)院造成的影響?！痹撛阂晃回?fù)責(zé)人表示。另一個壓力則跟現(xiàn)在后加入的其他3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣：醫(yī)務(wù)人員忐忑、患者不理解。

“早改晚改，都是改?！北本┏栣t(yī)院理事長封國生說：“那還不如趁早改。這不僅僅是因?yàn)橛性圏c(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，更重要的是，此次無論從方案設(shè)計還是具體措施的落地上，很多問題都在一步步明確，而且解決問題的機(jī)制更加靈活?！?/p>

新機(jī)制：藥品陽光采購

藥品陽光采購，是北京藥品采購的一種新機(jī)制。這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購藥品，全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購平臺上進(jìn)行，其價格與全國省級集中采購的最低價動態(tài)聯(lián)動，且保持公開透明。

據(jù)北京市衛(wèi)計委新聞發(fā)言人高小俊透露，該平臺上已經(jīng)有包括醫(yī)保藥品在內(nèi)的4萬多種品規(guī)包裝的藥品。對于低價短缺藥品則不再設(shè)置全國最低參考價，通過市場的價格作用保證臨床藥品供應(yīng)。

其中還包括大家很關(guān)心的一個點(diǎn)，就是實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級醫(yī)院采購目錄統(tǒng)一。此次醫(yī)藥分開改革，原基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一，社區(qū)能夠采購到大醫(yī)院的所有藥品。

5月11日上午，北京市衛(wèi)計委再次更新各項(xiàng)檢測數(shù)據(jù)。截至5月10日，藥品陽光采購累積57.6億，節(jié)約費(fèi)用約4.7億元，節(jié)省幅度達(dá)8.2%。

北京市衛(wèi)計委介紹，醫(yī)改實(shí)施一個月以來，醫(yī)療費(fèi)用變化符合預(yù)期。藥品費(fèi)用和藥費(fèi)占比雙下降。其中，4月8日至5月5日，三級醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)與今年3月相比（下同）減少9.6%；住院例均費(fèi)用減少4.1%；住院例均藥費(fèi)減少17.7%。二級醫(yī)院門急診次均藥費(fèi)減少14.8%；住院例均費(fèi)用減少14.1%，住院例均藥費(fèi)減少24%。

然而，有北京市民質(zhì)疑，社區(qū)很多藥品藥價并未下降，還有部分藥品醫(yī)改后反而更貴。一位網(wǎng)友質(zhì)疑稱，“我自己長期服用的速效救心丸，這次改革后漲了9塊多，原來價格是30.62元，現(xiàn)在價格是39.72元？

北京市衛(wèi)計委表示，北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)早在2006年起就開始實(shí)行了基本藥物的零差率銷售。這些藥品在本次醫(yī)藥分開綜合改革執(zhí)行前，社區(qū)已經(jīng)取消了藥品加成，老百姓已提前享受到了實(shí)惠。2014年北京市將基本藥物品種擴(kuò)充到699種，并開展了全國各省級藥品集中采購價格的聯(lián)動，許多產(chǎn)品價格已經(jīng)處于全國較低水平了，所以改革執(zhí)行后價格無明顯變化。

北京市衛(wèi)計委還表示，本次陽光采購中，按照分類采購的原則，藥品價格有升、有降，還有一部分價格持平。如拜糖平（阿卡波糖片）早在2009年就已在社區(qū)實(shí)現(xiàn)了零差率銷售，2014年基本藥物價格聯(lián)動中也已完成聯(lián)動，故其在陽光采購執(zhí)行前后價格無明顯變化，穩(wěn)定維持在全國較低的價格水平。經(jīng)查，速效救心丸雖然隨著周邊省份的價格有所上漲，但其日均費(fèi)用仍較低，依然屬于低價藥品范圍。按照該產(chǎn)品不同包裝數(shù)量計算，39.72元折合成單粒的價格約0.22元，已為全國較低水平。

成效不小挑戰(zhàn)仍在

北京醫(yī)藥分開綜合改革已經(jīng)一個多月了，這段時間，全市參與醫(yī)改的3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行平穩(wěn)有序，成效初顯。伴隨改革的深入，也出現(xiàn)了一些質(zhì)疑的聲音。

據(jù)了解，推進(jìn)分級診療是北京此次醫(yī)改的另一個目標(biāo)。近期，各級醫(yī)院的門急診量是否出現(xiàn)了比較明顯的變化？北京市衛(wèi)計委的監(jiān)測表明，四周來三級醫(yī)院總門急診量減少15.1%，二級醫(yī)院總門急診量減少7.2%，一級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心門急診量增加3.4%。

一些普通病常見病逐步分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大醫(yī)院人滿為患的長期戰(zhàn)時狀態(tài)有所松動，基層衛(wèi)生服務(wù)的作用逐步發(fā)揮，符合分級診療制度的導(dǎo)向。此外，監(jiān)測單位普通號就診人次為855.5萬，減少11.9%；副主任及以上號別就診人次為208.2萬，減少15.9%?？磳＜译y的問題有緩解傾向。

但是，“醫(yī)生服務(wù)”漲價，還存在不少質(zhì)疑。總的來說，患者去醫(yī)院開藥的藥價下降了，但是“醫(yī)生服務(wù)”的價格明顯上升，有患者抱怨，過去去醫(yī)院掛專家號，2元就搞定，現(xiàn)在卻漲到了80元！足足高了令人瞠目結(jié)舌的40倍！

之前2塊錢就能找醫(yī)生看病已經(jīng)成為歷史，換言之，北京的醫(yī)生要“漲身價”了，“專家號”將變貴。但是引入了市場化的競爭，讓大醫(yī)院的專家工作積極度更高，也避免了專家號“排長隊(duì)”的現(xiàn)象。對于“慢性病”或亞健康的市民們，需要經(jīng)常去醫(yī)院復(fù)診的話愿意可能接不了受這樣的“漲價”。

北京一直以來著力推動的分級診療，希望能將大醫(yī)院的專家資源騰給疑難重癥患者，常見病患者下沉到基層。不過，在走訪過程中，不少患者向媒體記者反映，社區(qū)藥品不全、診治范圍有限。

例如，一名在同仁醫(yī)院帶孩子治療鼻炎的家長表示，某二級醫(yī)院讓孩子做手術(shù)，但到同仁醫(yī)院后，醫(yī)生建議服藥治療。據(jù)媒體記者探訪時還發(fā)現(xiàn)，一些來北京就醫(yī)的外地患者表示，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可能無法報銷、住院費(fèi)負(fù)擔(dān)或加重等現(xiàn)象仍會困擾他們。

還有患者表示，社區(qū)離家近、掛號便宜，但自己能買到高血壓的藥，卻買不到類風(fēng)濕的藥。還有患者表示，有時社區(qū)醫(yī)生量完血壓發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定，還是建議去大醫(yī)院診斷：“我體質(zhì)不好，兩頭跑更費(fèi)事兒，不如直接上大醫(yī)院?！?/p>

清華長庚醫(yī)院急重癥部部長陳旭巖認(rèn)為，目前，一些患者尚未建立對社區(qū)醫(yī)院的信任，仍然把“賭注”壓在大醫(yī)院上，大醫(yī)院應(yīng)該做相應(yīng)調(diào)整以滿足患者的需求。“不能小醫(yī)院接不起來，大醫(yī)院也不接，把患者扔在真空里，這不是改革的目的?！彼硎?，在醫(yī)改初期，大醫(yī)院就應(yīng)該“屈尊”一點(diǎn)，為基層醫(yī)院的人才培養(yǎng)、藥品準(zhǔn)備留出時間，讓患者對改革有所信任。

專家點(diǎn)評 醫(yī)改的是與非

醫(yī)藥改革，重要的一個目標(biāo)，就是推進(jìn)分級診療，讓人們擺脫對大醫(yī)院、專家的依賴性，鼓勵人們?nèi)ド鐓^(qū)醫(yī)院就醫(yī)。初步的結(jié)果是良性的，就醫(yī)分流的趨勢已經(jīng)形成。除了專家號掛得少了，二三級醫(yī)院急診量的降低，以及一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院急診量的增加，都在說明，改革正在按預(yù)定的方向進(jìn)展。不過，任何改革，在最初設(shè)計的時候，都不可能面面俱到，都可能存在瑕疵。

關(guān)于此次北京醫(yī)改，國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉遠(yuǎn)立表示，這次北京醫(yī)改的關(guān)鍵詞是醫(yī)藥分開，核心的目標(biāo)是醫(yī)療價值的重塑。北京市這次出臺醫(yī)改新政，它的一系列政策的最主要目標(biāo)，應(yīng)該說不是大幅度降低整個醫(yī)藥費(fèi)用，而是調(diào)整原本扭曲的價格體系。這個措施應(yīng)該說是必須的，而且是及時的，是一個醫(yī)改啃硬骨頭的具體體現(xiàn)。

劉遠(yuǎn)立表示，再加上北京市還考慮到一些特殊群體的需要，通過在社區(qū)也配備大醫(yī)院能夠報銷的藥品，把提高的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保，提高醫(yī)療救助的上線、報銷比例等措施，讓慢病人群和低收入人群在醫(yī)療服務(wù)上的可及性和可獲得性，得到了一定的保障。這都是可圈可點(diǎn)的，對全國都有重要引領(lǐng)性。

廣東省衛(wèi)生計生委巡視員廖新波表示，北京醫(yī)改主要是使醫(yī)生的看病價值增加，使醫(yī)院通過大型檢查獲利來彌補(bǔ)“零加成”的“想法”大打折扣。因此，北京新醫(yī)改政策也許會對目前就醫(yī)格局引起一些變化，但更多的是因醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)與盈利結(jié)構(gòu)的政策變化帶來的管理策略變化，對根本解決看病難與貴不會有根本性的轉(zhuǎn)變。

廖新波表示，北京醫(yī)改新政可能會帶來幾個方面短期影響：首先，“虛榮”的門診量估計會“減少”，因?yàn)榘傩諘嬢^增加的“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，不輕易掛幾次號；其次，二級醫(yī)院面臨挑戰(zhàn)——何去何從，轉(zhuǎn)左或轉(zhuǎn)右：轉(zhuǎn)左，發(fā)展為三級醫(yī)院難度大；堅守，如果沒有足夠的技術(shù)和政府有力的補(bǔ)缺，難以為繼；轉(zhuǎn)右，變?yōu)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)生貶值，技術(shù)受限，醫(yī)生價值難以發(fā)揮，加上病人所需要的藥跟不上，患者返流回大醫(yī)院，醫(yī)生或許面臨去留的壓力更大。

不過，原則和方向沒錯，也要看改革的實(shí)施情況與成效。廖新波認(rèn)為，北京醫(yī)改最終能否取得成功，還有待于實(shí)踐的檢驗(yàn)。以目前的方案看，仍存在一些值得引起重視的問題。

劉遠(yuǎn)立提出了2個方面的局限性。北京是一個高度發(fā)達(dá)的特大城市，并且優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源非常集中，其他地區(qū)在考慮是不是學(xué)習(xí)和推廣北京模式的時候，必須要考慮它的特殊情況。劉遠(yuǎn)立表示，“比如說那些中小城市，農(nóng)村地區(qū)，特別是那些缺醫(yī)少藥的地區(qū)，北京正在做的那不一定就是它們能夠做的，這是區(qū)域的局限性?！?img src="https://cimg.fx361.com/images/2017/06/26/jmjj201706jmjj20170637-2-l.jpg" style="">

再一個是措施的局限性。北京的醫(yī)改新政，并沒有改變收費(fèi)的單元，按項(xiàng)目付費(fèi)這個老的辦法并沒有改變。只要你不改，還是繼續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi)，鼓勵的是多勞多得，而不是優(yōu)勞多得，過度醫(yī)療的沖動就仍然存在，對于持續(xù)地提高效率和質(zhì)量的困難和障礙，也會繼續(xù)存在。

再說藥品陽光采購的問題。根據(jù)北京市衛(wèi)計委方面的測算，藥品實(shí)行陽光采購以及所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消15%的藥品加成后，藥價平均降幅將達(dá)到20%。這確實(shí)為患者減少了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。問題在于，有些藥品不僅要看價格還要看療效，而實(shí)行陽光采購后卻可能因?yàn)槠孀非蟮蛢r，導(dǎo)致部分患者真正需要的藥品進(jìn)入不了陽光采購范圍。這種矛盾集中體現(xiàn)在一些特殊的進(jìn)口藥品上，尤其是一些治療重大疾病的藥物。

經(jīng)濟(jì)學(xué)家王福重直言，新醫(yī)改做錯的事情，就是取消藥品加成。據(jù)說，取消藥品加成后，用醫(yī)事服務(wù)費(fèi)彌補(bǔ)一部分，用政府補(bǔ)貼彌補(bǔ)一部分。這更奇怪，憑什么不收一個藥事服務(wù)費(fèi)？憑什么要用全體納稅人的錢，去補(bǔ)貼一部分看病吃藥的人？

所謂“一升兩降”，指的是上調(diào)床位、護(hù)理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項(xiàng)目價格。如普通床位費(fèi)從現(xiàn)行28元調(diào)整為50元，闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元?！皟山怠币皇墙档土薈T、核磁等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目價格，如頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400-600元；二是指通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低了藥品價格。據(jù)悉，調(diào)整后患者費(fèi)用總體負(fù)擔(dān)水平?jīng)]有增加。

業(yè)內(nèi)專家指出，評判醫(yī)改是否取得成效，不能簡單從“總量控制”“總體負(fù)擔(dān)水平”來衡量，還要看受益群體有哪些，以及公眾對醫(yī)改的真實(shí)感受如何。就上面所列項(xiàng)目來講，很容易就能看到，像床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)以及一般治療和手術(shù)費(fèi)，涉及大多數(shù)患者，而像頭部CT、核磁共振這些項(xiàng)目，許多普通患者并不需要做，或者不會經(jīng)常做。

這意味著什么呢？意味著多數(shù)患者的藥事費(fèi)提高了?；蛘哒f，這么做是以提高普通患者的治療費(fèi)來補(bǔ)貼另外一小部分患者。這顯然并不科學(xué)。尤其是被看作“為有錢人服務(wù)”的PET/CT（類似于全身體檢），接受這類檢查的人群對醫(yī)療費(fèi)本身并不敏感，如今就算把價格從10000元降低到7000元，受益的也只是一小部分人。專家質(zhì)疑，把這類檢查納入“總體負(fù)擔(dān)水平”的考察范疇，豈不等于讓普通患者為“有錢人”省錢？這樣做的公平性何在？

醫(yī)藥分開改革，側(cè)重于解決看病貴問題。而要讓老百姓真正感受到這一點(diǎn)，肯定不能光看“總量”。如果所謂醫(yī)藥分開就是拆東墻補(bǔ)西墻，而患者掏的錢并沒有減少，改革成效就不明顯，也難以贏得公眾認(rèn)可。