朱 亞，王明娥，徐 艷，趙廣艷，于海燕

(解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310013)

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生物制劑聯(lián)合?？平】抵笇?dǎo)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響

朱 亞，王明娥，徐 艷，趙廣艷，于海燕

(解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310013)

目的 觀察生物制劑聯(lián)合?？平】抵笇?dǎo)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀和生活質(zhì)量的影響。方法 對(duì)65例患者應(yīng)用生物制劑依那西普治療，同步實(shí)施專科健康指導(dǎo)，比較治療前后患者健康知識(shí)掌握情況、臨床癥狀改善情況及生活質(zhì)量提高情況。結(jié)果 治療后，患者健康知識(shí)問(wèn)卷得分較治療前提高，畢氏強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)功能指數(shù)評(píng)分、病情活動(dòng)指數(shù)評(píng)分較治療前降低，簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表各維度評(píng)分較治療前提高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 生物制劑聯(lián)合?？平】抵笇?dǎo)有助于強(qiáng)直性脊柱炎患者改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

強(qiáng)直性脊柱炎；生物制劑；?？平】抵笇?dǎo)；臨床癥狀；生活質(zhì)量

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種主要累及中軸骨及外周大關(guān)節(jié)的慢性炎癥性自身免疫性疾病，是風(fēng)濕病中青壯年致殘率較高的疾病之一，目前尚無(wú)法根治[1]。國(guó)際AS評(píng)估工作組(ASAS)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)專家委員會(huì)早在2006年就推薦，運(yùn)動(dòng)療法是AS治療的重要組成部分，能起到保持脊柱彈性，預(yù)防姿勢(shì)改變，提高肌力及減輕疼痛的作用[2]。相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，運(yùn)動(dòng)療法在AS治療中發(fā)揮著一定的作用，但有關(guān)運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步探討，實(shí)施效果有待進(jìn)一步提高[3]?？扇苄阅[瘤壞死因子-a(tumor necrosis factor-a,TNF-a)受體拮抗劑依那西普 (etanerept, ETA)是目前臨床治療AS的一種新型生物制劑，能選擇性參與免疫反應(yīng)和炎癥過(guò)程，有效遏制后續(xù)炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，從而使患者臨床癥狀得以有效緩解[4]，是當(dāng)前治療AS的首選藥，但ETA治療僅限于緩解臨床癥狀，能否達(dá)到避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，提高患者生活質(zhì)量的治療目標(biāo)[5]相關(guān)研究報(bào)道較少。2016年1月至6月，本院骨科?？崎T(mén)診對(duì)65例AS患者實(shí)施ETA治療聯(lián)合專科健康指導(dǎo)，在提高患者對(duì)治療包括運(yùn)動(dòng)療法的依從性，提升治療效果，改善臨床癥狀方面取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年ASAS/EULAR修訂的中軸型脊柱關(guān)節(jié)病(AS)分類標(biāo)準(zhǔn)[6]中確診條目，且病情處于活動(dòng)期，年齡18～60周歲；排除合并其他器質(zhì)性疾病如肝腎功能?chē)?yán)重受損者、認(rèn)知功能障礙者、無(wú)法獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者65例，其中男46例、女19例；年齡24～56周歲；病程3～20年。

1.2 方法

1.2.1 生物制劑的治療方法 ETA 50 mg，用1 ml注射用水溶解后，選擇左、右上臂外側(cè)三角肌下緣各皮下注射25 mg，每周1次，注射后予局部按壓5～10 min，12周為1療程。

1.2.2 ?？平】抵笇?dǎo) 對(duì)每例接受ETA藥物治療的AS患者，發(fā)放“認(rèn)識(shí)AS手冊(cè)”“AS康復(fù)操光盤(pán)”“注射用ETA用藥指導(dǎo)手冊(cè)”各1份，由專職護(hù)士實(shí)施“一對(duì)一”的個(gè)性化健康指導(dǎo)每周1次共12次。健康指導(dǎo)內(nèi)容包括疾病知識(shí)、藥物知識(shí)、功能鍛煉方法、日常飲食及生活注意事項(xiàng)等，形式為面對(duì)面講解、播放光盤(pán)示教、電話隨訪、溫馨提示等。通過(guò)患者復(fù)述、解答護(hù)士提問(wèn)、展示矯形體操等方式了解患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況。

1.2.2.1 疾病相關(guān)知識(shí) 向患者講解AS的病因和臨床表現(xiàn)，解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，說(shuō)明適度的功能鍛煉可改善血液循環(huán)，增加肌肉的收縮與舒張，從而增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，幫助關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，避免廢用性肌萎縮和脊柱強(qiáng)直，降低致殘率。解釋ETA的治療方法和疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度對(duì)疾病康復(fù)的意義，告知復(fù)診時(shí)間，要求每月1次復(fù)查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白，半年復(fù)查X線。詳細(xì)說(shuō)明規(guī)范的治療和康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)預(yù)后的積極影響，讓患者理解主動(dòng)參與治療及康復(fù)訓(xùn)練可取得事半功倍的療效。

1.2.2.2 藥物相關(guān)知識(shí) 講述ETA的藥理作用、常見(jiàn)的副反應(yīng)及自我觀察要點(diǎn)，告知患者注射當(dāng)天避免洗浴、注射局部出現(xiàn)蕁麻疹等不良反應(yīng)時(shí)，不可搔抓，可用冷毛巾濕敷。告知注射療程期間如出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等感染癥狀或可疑感染癥狀，需及時(shí)打電話反饋，護(hù)士給予相應(yīng)的專業(yè)指導(dǎo)和處理。

1.2.2.3 功能鍛煉方法 向患者示范國(guó)際AS協(xié)會(huì)推薦的簡(jiǎn)易體操，詳細(xì)講解功能鍛煉的方法、要領(lǐng)、作用和意義，指導(dǎo)患者正確的坐、立、行、臥姿勢(shì)，避免久坐、久立和長(zhǎng)期彎腰活動(dòng)，盡量保持脊柱伸直，減少脊椎的負(fù)重。告知患者臥硬板床并盡可能仰臥位，不能因腰痛而側(cè)臥，以保持脊柱的生理彎曲，盡量睡低枕或不用枕頭以減少頸椎前彎；指導(dǎo)患者做頭頸部左右側(cè)屈、前傾、后伸、左右旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以保持頸椎的正常活動(dòng)度；指導(dǎo)患者取站立位，雙手叉腰，腰部左右緩慢旋轉(zhuǎn)，然后屈髖、下蹲、站立，反復(fù)數(shù)次以增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；同時(shí)取站立位、挺胸收腹做深呼吸，胸式呼吸和腹式呼吸交替進(jìn)行，通過(guò)呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，防止胸鎖關(guān)節(jié)固定而導(dǎo)致限制性肺通氣，預(yù)防駝背畸形。幫助患者建立積極、正確的健康信念和態(tài)度，提高功能鍛煉的療效。

1.2.2.4 日常飲食及生活注意事項(xiàng) 飲食宜選擇易消化的食物，注意補(bǔ)充微量元素，如多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚(yú)、菌菇類等，禁忌煙酒、高糖、生冷、酸辣等刺激性食物，注意均衡營(yíng)養(yǎng)和飲食衛(wèi)生。每周測(cè)量身高并記錄，若身高下降需警惕發(fā)生脊柱側(cè)彎。腰背部注意保暖，避免寒冷、勞累、潮濕等因素誘發(fā)并加重病情。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 健康知識(shí)掌握程度 參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]自行設(shè)計(jì)AS患者健康知識(shí)問(wèn)卷，問(wèn)卷總分100分，其中藥物知識(shí)20分、疾病知識(shí)15分、功能鍛煉方法35分、日常飲食及生活注意事項(xiàng)30分，于干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)療程后發(fā)放問(wèn)卷，由患者獨(dú)立完成并當(dāng)場(chǎng)收回。問(wèn)卷經(jīng)信度檢驗(yàn)，Cronbach’sa系數(shù)為0.898。

1.3.2 臨床癥狀改善 比較干預(yù)前后畢氏AS關(guān)節(jié)功能指數(shù)(bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)和畢氏AS病情活動(dòng)指數(shù)(bath ankylosing apondylitis disease activity index, BASDAI )[9]的變化。BASFI評(píng)估患者關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，該指數(shù)共有10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題評(píng)分0～10分，0分為完全做到，10分為完全做不到，10個(gè)問(wèn)題得分的平均值為BASFI評(píng)分，分值越高表示疾病程度越重。BASDAI評(píng)分以視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analoguescale，VAS)為基礎(chǔ)，由患者根據(jù)自我感覺(jué)程度估計(jì)分值。主要評(píng)估近1周內(nèi)疲勞、脊柱疼痛程度、外周關(guān)節(jié)疼痛腫脹、局限性壓痛以及晨僵的整體水平5項(xiàng)指標(biāo)，各指標(biāo)最高分10分，最低分0分，5項(xiàng)的平均分即為BASDAI評(píng)分，分值越高表示疾病程度越重。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分 在治療前后分別采用漢化版簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF-36)[10]評(píng)估患者生活質(zhì)量，量表共36條目，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、情感職能、精神健康、社會(huì)功能8維度，維度得分計(jì)算公式：各維度得分=(量表實(shí)際得分-該維度理論最低得分)/(該維度理論最高得分-最低可能得分)×100，SF-36評(píng)分等于8個(gè)維度標(biāo)準(zhǔn)分值之和。得分越高表示健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。該量表總體Cronbach’sa系數(shù)為0.775，各維度Cronbach’sa系數(shù)的范圍為0.571～0.868，重測(cè)信度Pearson相關(guān)系數(shù)為0.87。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后AS患者健康知識(shí)的掌握程度比較 見(jiàn)表1。

表1 治療前后AS患者健康知識(shí)掌握程度比較(n=65) 分

2.2 治療前后AS患者SF-36各維度評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 治療前后AS患者SF-36各維度評(píng)分比較(n=65) 分

2.3 治療前后AS患者BASDAI和BASFI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 治療前后患者BASDAI和BASFI評(píng)分比較(n=65) 分

3 討 論

3.1 ETA聯(lián)合?？平】抵笇?dǎo)提升治療效果 生物制劑是以參與免疫反應(yīng)或炎癥過(guò)程的分子或受體為靶目標(biāo)的單克隆抗體或天然抑制分子的組成產(chǎn)物，能有效緩解臨床癥狀，多個(gè)臨床指南推薦AS患者盡早使用。TNF-a除參與炎癥過(guò)程外，在體內(nèi)同時(shí)也是正常生理功能尤其是免疫防御的重要組成部分，重點(diǎn)體現(xiàn)于其在抗感染免疫以及抗腫瘤免疫中起重要作用，隨著拮抗TNF-a治療時(shí)間的延長(zhǎng)，感染、變態(tài)反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)和惡性腫瘤等相關(guān)不良反應(yīng)隨之顯現(xiàn)[11]。有研究[12]認(rèn)為，信念是患者依從性的關(guān)鍵影響因素之一，而信念是指患者對(duì)維持健康必要性的認(rèn)知及對(duì)治療不良反應(yīng)的擔(dān)心?！爸?信-行”模式認(rèn)為健康保健知識(shí)和信息是建立積極、正確的健康信念和態(tài)度，是改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)。?？平】抵笇?dǎo)作為整體護(hù)理工作的重要組成部分，能有效提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高藥物治療的療效。本研究結(jié)果顯示，對(duì)AS患者實(shí)施?？平】抵笇?dǎo)，在患者充分掌握疾病相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，讓患者主動(dòng)采納有利于健康的行為和方式，從而使患者的自覺(jué)癥狀和臨床體征均得到了明顯改善，干預(yù)1個(gè)療程后，患者健康知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分較干預(yù)前提高，BASDAI評(píng)分、BASFI評(píng)分較干預(yù)前降低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.2 ETA聯(lián)合?？平】抵笇?dǎo)提高患者生活質(zhì)量 相關(guān)研究[12]提示，健康指導(dǎo)作為一種新的心理治療方法，可能通過(guò)調(diào)整中樞植物神經(jīng)通路，改善患者的心理狀態(tài)，且反復(fù)多次的教育和訓(xùn)練可使下丘腦和大腦皮層局部神經(jīng)和體液發(fā)生變化，調(diào)整神經(jīng)反射，糾正異常的生理活動(dòng)，達(dá)到治療的效果。本研究專職護(hù)士通過(guò)講解、動(dòng)作示范等介紹疾病知識(shí)、藥物知識(shí)、功能鍛煉方法、日常飲食及生活注意事項(xiàng)，改變患者的認(rèn)知、態(tài)度和理解能力，并將患者的健康狀況維持在一個(gè)比較好的水平，從而全方位的提高了患者的生活質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，?？平】抵笇?dǎo)聯(lián)合生物制劑治療1個(gè)療程后，AS患者SF-36量表的8個(gè)維度的指標(biāo)均有明顯提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

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朱亞(1966 -)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2017-02-23

R473.6

A

1671-9875(2017)06-0643-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.014