朱慧芬，方 劍，曹 敏，王李華

(浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000)

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基于Caprini評(píng)分的肝切除術(shù)患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)因素分析

朱慧芬，方 劍，曹 敏，王李華

(浙江省衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000)

目的 以Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分為參考分析肝切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素。方法 采用回顧性研究方法，收集本院310例接受肝切除手術(shù)患者的臨床資料，以Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行評(píng)分，并通過單因素及多因素分析，對(duì)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中的危險(xiǎn)因素及肝切除手術(shù)相關(guān)因素進(jìn)行篩選，發(fā)現(xiàn)影響肝切除術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素及多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間>3 h、肝惡性腫瘤、深靜脈血栓和(或)肺栓塞史為肝切除手術(shù)患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分靜脈血栓栓塞癥組患者得分(6.77±1.81)分，非靜脈血栓栓塞癥組得分(3.62±2.25)分(P=0.02)。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分≥7分時(shí)，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。結(jié)論 肝切除術(shù)患者術(shù)后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素是手術(shù)時(shí)間>3 h、肝惡性腫瘤、深靜脈血栓和(或)肺栓塞史，隨著Caprini評(píng)分的增加靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。

血栓栓塞；肝切除術(shù)；危險(xiǎn)因素

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是包括深靜脈血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)兩種臨床表現(xiàn)形式的一組血栓栓塞性疾病[1-2]，其發(fā)病率高，并發(fā)癥嚴(yán)重[3]，在外科術(shù)后患者中為一種常見的并發(fā)癥[4]。肝切除術(shù)是治療肝臟良惡性腫瘤、肝膽管結(jié)石等疾病的主要手術(shù)方式[5]，相較于其他手術(shù)，其手術(shù)難度及圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，并且對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能及血管條件等VTE發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[6]影響更大。不同國家及組織均推出指南強(qiáng)調(diào)VTE預(yù)防的重要性[7-8]。2012年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的指南中推薦使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)普外科手術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[8]。本研究采用回顧性方法，結(jié)合Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分內(nèi)容，分析2000年至2016年在本院外科接受肝切除手術(shù)患者術(shù)后VTE的危險(xiǎn)因素，并評(píng)估Caprini評(píng)分預(yù)測(cè)肝切除術(shù)患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：接受肝切除手術(shù)的患者，包括開腹及腹腔鏡下肝臟腫瘤局部剜除術(shù)、肝段切除術(shù)、聯(lián)合肝段切除術(shù)、左/右半肝切除術(shù)、左/右三葉切除術(shù)、肝尾狀葉切除術(shù)；病例資料完整，滿足Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分需要；隨訪時(shí)間≥30 d；排除術(shù)前有影響凝血功能藥物服用史者、已接受溶栓或取栓治療者、淺靜脈血栓者。入組患者根據(jù)VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)分為VTE組和非VTE組。VTE的診斷：通過上、下肢靜脈彩超和(或)靜脈造影確診DVT，通過CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)、核素肺通氣和(或)灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)、肺動(dòng)脈造影中的1項(xiàng)或2項(xiàng)確診PTE。

1.2 方法

1.2.1 患者一般資料收集 采集2000年5月至2016年5月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝切除術(shù)患者的臨床資料，內(nèi)容包括患者一般資料、既往病史、用藥史、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、術(shù)中情況、VTE發(fā)生情況等。

1.2.2 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分 用2010年修訂的最新版本Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[9]對(duì)每例患者進(jìn)行評(píng)分。該模型包括年齡、腫瘤、VTE病史、手術(shù)類別等45項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)應(yīng)計(jì)1、2、3、5分，根據(jù)患者是否存在風(fēng)險(xiǎn)因素勾選，合計(jì)分即為Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分。風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：總分0～1分為極低危、2分為低危、3～4分中危，≥5分極高危 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較用x2檢驗(yàn)。對(duì)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素非條件Logistic回歸分析，采用Logistic回歸計(jì)算各血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)值及95%CI，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者310例，男175例，女135例； 年齡21～82歲，平均年齡(55.2±16.1)歲；肝癌189例，肝良性腫瘤45例，肝內(nèi)膽管結(jié)石76例；開腹手術(shù)295例，腹腔鏡手術(shù)15例；肝段切除173 例，左/右半肝切除112例，三葉切除 25例。發(fā)生VTE 26例，其中單側(cè)DVT 12例、雙側(cè)DVT 7例、PTE 4例、DVT并發(fā)PTE者3例。患者一般資料見表1。

表1 患者一般資料

2.2 危險(xiǎn)因素分布及Logistic回歸分析 將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中的45個(gè)危險(xiǎn)因素以及肝切除手術(shù)相關(guān)因素：肝硬化背景、肝三葉切除術(shù)、術(shù)中出血量>500 ml、術(shù)中門靜脈阻斷時(shí)間>30 min進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示肥胖(體質(zhì)量指數(shù)≥25)、肝臟切除范圍、腹腔鏡手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>3 h、臥床>72 h、惡性腫瘤、深靜脈血栓和(或)肺栓塞史與VTE發(fā)生有關(guān)。對(duì)單因素分析有意義的危險(xiǎn)因素變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，肝切除手術(shù)患者發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為手術(shù)時(shí)間>3 h、肝惡性腫瘤、深靜脈血栓和(或)肺栓塞史，見表2。

表2 肝切除術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

2.3 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型各風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 VTE組患者的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分平均(6.77±1.81)分，非VTE組患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分平均(3.62±2.25)分，VTE組高于非VTE組(P=0.02)?；颊逤aprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性見表3。

表3 患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

3 討 論

3.1 肝切除術(shù)患者VTE發(fā)生情況 本組310例患者中26例于術(shù)后發(fā)生VTE，發(fā)病率為8.4%，明顯高于一般住院及接受小型手術(shù)的患者[10]。肝切除手術(shù)難度較大，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，主要體現(xiàn)在：肝切除術(shù)手術(shù)及麻醉時(shí)間較長，容易出現(xiàn)組織低灌注狀態(tài)和酸堿平衡紊亂；術(shù)中出血較多，且多涉及腹腔及肝臟大血管，血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，并且有氣體栓塞或膽汁栓塞的可能；圍手術(shù)期容易出現(xiàn)凝血功能異常；術(shù)后患者臥床時(shí)間較長，胸腔積液、腹水及下肢水腫等血栓危險(xiǎn)因素較常見；患者多伴有不同程度的肝硬化及門脈高壓，多合并纖維蛋白原水平升高、血小板降低等凝血功能異常,易發(fā)生術(shù)后VTE。因此，VTE的預(yù)防在肝切除術(shù)患者中尤其應(yīng)該得到重視。

3.2 肝切除術(shù)患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間>3 h、肝惡性腫瘤、有深靜脈血栓和(或)肺栓塞史是術(shù)后VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為可能的原因是：手術(shù)期間，外周循環(huán)存在不同程度的低氧及低灌注，隨著時(shí)間的延長，上述因素對(duì)血管內(nèi)皮損傷、血液流變學(xué)的改變等方面的影響也逐漸增大，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過一定范圍之后，導(dǎo)致術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯增高；以肝癌為代表的惡性腫瘤患者往往存在不同程度的凝血功能異常，如血小板粘附率、聚集率均較正常增高，全血粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、剛性指數(shù)均有明顯增高，纖維蛋白原定量亦增加，使血液呈高凝狀態(tài)，有明顯的血栓形成趨勢(shì)；有血栓史的患者VTE易感性明顯升高，尤其是在接受肝臟手術(shù)這一對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、凝血功能影響巨大的治療期間。預(yù)防肝切除術(shù)后VTE工作的重點(diǎn)為：縮短手術(shù)時(shí)間、加速康復(fù)并減少臥床時(shí)間、重視血栓栓塞史患者的臨床觀察及合理干預(yù)。

3.3 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在肝切除手術(shù)患者發(fā)生VTE中的預(yù)測(cè)價(jià)值

3.3.1 Caprini評(píng)分與肝切除術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 在驗(yàn)證Caprini評(píng)分與肝切除術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)， VTE組患者Caprini評(píng)分(6.77±1.81)分，非VTE組患者Caprini評(píng)分(3.62±2.25)分。Caprini風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為低危及中?；颊甙l(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)是極低?；颊叩?.52～0.75倍，并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Caprini風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為極高危(≥5分)時(shí)，隨著評(píng)分的增加，患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，Caprini評(píng)分<7分時(shí)，兩組患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)Caprini評(píng)分≥7分時(shí)，其區(qū)分術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的作用開始顯現(xiàn)，VTE風(fēng)險(xiǎn)則隨著評(píng)分逐漸升高(P<0.05)。由此可見，如果采用Caprini評(píng)分的常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)分組標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)肝臟手術(shù)患者，低、中、高危組患者間實(shí)際VTE風(fēng)險(xiǎn)并無差別。如將Caprini評(píng)分≥7分作為標(biāo)準(zhǔn)，則可有效區(qū)分本研究中不同VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者。這一現(xiàn)象可能與肝切除患者人群的肝臟疾病對(duì)血液流變學(xué)的影響有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步研究。

3.3.2 Caprini模型在預(yù)測(cè)肝切除術(shù)后患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的適用性 雖然目前外科手術(shù)的VTE風(fēng)險(xiǎn)常用Caprini模型進(jìn)行評(píng)估[11]，但對(duì)于肝切除手術(shù)后的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)手段研究較少。本研究中，VTE組患者的惡性腫瘤、血栓史比例及體質(zhì)量指數(shù)均高于非VTE組患者，與Caprini模型中關(guān)于危險(xiǎn)因素的描述相符，而危險(xiǎn)因素腹腔鏡手術(shù)、激素藥物使用史在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，VTE組中肝硬化背景、肝三葉切除術(shù)的出現(xiàn)比例也大于非VTE組(P<0.05)，而上述因素并未納入Caprini評(píng)分中。因此，在評(píng)估肝切除術(shù)后患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，Caprini評(píng)分的有效性及其所包含的危險(xiǎn)因素是否需要補(bǔ)充均需要進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究在進(jìn)行肝切除術(shù)后患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析時(shí)，除了Caprini評(píng)分中的45個(gè)危險(xiǎn)因素外，將與手術(shù)相關(guān)的因素：肝硬化背景、肝臟切除范圍>50%、術(shù)中出血量>500 ml、術(shù)中門靜脈阻斷時(shí)間>30 min也納入其中，分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間>3 h，肝惡性腫瘤、深靜脈血栓和(或)肺栓塞史是肝切除術(shù)后患者VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該結(jié)果提示Caprini模型中的評(píng)價(jià)指標(biāo)已經(jīng)涵蓋了本研究中肝切除術(shù)患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有良好的適用性。

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Risk factor analysis based on Caprini score on venous thromboembolism for patients after hepatectomy//

Zhu Huifen, Fang Jian, Cao Min, Wang Lihua//

People's Hospital of Quzhou, Quzhou Zhejiang 324000, China

Objective To analyze risk factors of venous thromboembolism after hepatectomy referring to Caprini risk assessment model. Method Collect clinical information of 310 patients receiving hepatectomy in this hospital and assess them by Caprini risk assessment model using retrospective research method. Screen risk factors and related factors of hepatectomy in Caprini risk assessment model and find out the risk factors of venous thromboembolism after hepatectomy by single and multiple factor analysis. Result Single and multipleLogisticregression analysis show that more than 3h of surgery time, liver malignant tumor, deep venous thrombosis and (or) pulmonary embolism history are independent risk factors of venous thromboembolism after hepatectomy. Scores on Caprini risk assessment model are (6.77±1.81) in venous thromboembolism group and (3.62±2.25) in non-venous thromboembolism group (P=0.02). Risk of venous thromboembolism increases obviously when score on Caprini risk assessment model is more than 7. Conclusion More than 3h of surgery time, liver malignant tumor, deep venous thrombosis and (or) pulmonary embolism history are risk factors of venous thromboembolism after hepatectomy. The higher score on Caprini risk assessment model indicates higher risk on venous thromboembolism.

thromboembolism; hepatectomy; risk factor

朱慧芬(1982-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長．

2017-02-06

方劍，浙江省衢州市人民醫(yī)院

R195

A

1671-9875(2017)06-0619-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.006