劉國躍,劉麗斌

(1.華寧縣人民醫(yī)院,云南 玉溪 652899；2.玉溪市第二人民醫(yī)院,云南 玉溪 653100)

推拿手法配合獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

劉國躍1,劉麗斌2

(1.華寧縣人民醫(yī)院,云南 玉溪 652899；2.玉溪市第二人民醫(yī)院,云南 玉溪 653100)

目的:觀察推拿手法聯(lián)合獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥的療效及安全性。方法:隨機將確診的127例患者分為兩組，對照組予以基礎及推拿手法治療，治療組加用獨活寄生湯治療，比較治療前后疾病療效、腰椎功能及生活質(zhì)量改善情況，監(jiān)測肝、腎功能等安全性指標及復發(fā)情況。結(jié)果:治療組總有效率為95.31%，對照組為82.54%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組生活質(zhì)量評分治療前無明顯差異，在治療后均升高，前后比較具有統(tǒng)計學意義，治療組升高更加明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組ODI指數(shù)治療前無明顯差異，治療后均下降，前后比較具有統(tǒng)計學意義，治療組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組1年復發(fā)率為16.7%，對照組為36.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在整個治療過程中，對照組無明顯不良反應，治療組5例出現(xiàn)輕微的消化道不適，不影響治療。結(jié)論:推拿手法配合獨活寄生湯加減治療腰椎間盤突出癥療效可靠，復發(fā)率低，不良反應輕，值得推廣。

獨活寄生湯；推拿手法；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥多發(fā)生于中老年患者，是指發(fā)生退行性變的椎間盤在外傷等誘因作用下，纖維環(huán)破裂，向外膨出，刺激或壓迫神經(jīng)和神經(jīng)根而引起的一種病變，以腰痛與沿神經(jīng)分布的下肢放射痛為主要表現(xiàn)，進一步發(fā)展，可因神經(jīng)支配區(qū)感覺、運動障礙而引起肢體癱瘓。其治療主要有手術治療和介入、手法等等非手術療法[1]。手術治療起效快，可以治愈部分患者，但手術技術要求高，危險性大，具有一定創(chuàng)傷性，可能遺留后遺癥[2]，費用高的介入治療復發(fā)率高[3]。因此，醫(yī)家們積極探討腰椎間盤突出癥的保守療法，包括中醫(yī)的中藥內(nèi)服和外敷、推拿手法、功法鍛煉、針灸等以及現(xiàn)代的牽引、物理療法、藥物口服及封閉注射、運動療法、心理治療等，均有一定療效。我科在運用推拿手法基礎上加用獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥的療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

127例患者均來自2012年1月到2015年1月在我院骨科住院治療的腰椎間盤突出癥病例。按就診順序編號，隨機分兩組。其中治療組64例，男性21例，女性43例；年齡在22～70歲，平均(46.8±8.2)歲;病程1個月～15年，平均(3.2±0.5)年；單獨L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出的患者分別為2例、27例、24例，2個及以上同時突出者11例。對照組63例，男性22例，女性41例;年齡在23～72歲之間，平均(47.1±8.6)歲；病程1個半月～14年，平均(3.5±0.7)年;單獨L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤突出的患者分別為3例、26例、22例，2個及以上部位突出者12例。兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《骨科疾病診斷標準》及《腰椎間盤突出癥》[4]中相關標準確定：①病史：有腰部外傷、長期勞損或受寒濕病史；②臨床表現(xiàn)：腰痛、活動受限，沿腰骶神經(jīng)根分布的下肢痛；③體征：脊柱側(cè)彎，椎旁壓痛,神經(jīng)根張力實驗、Lasegue試驗或股神經(jīng)牽拉試驗陽性，膝反射、跟腱反射減弱甚至消失，肌力下降，肌肉萎縮，拇趾背伸不能或乏力；④檢查：X線示前凸消失，椎間盤變窄，相鄰邊緣骨贅增生,CT檢查可檢查突出的部位及膨出程度。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定，符合肝腎虧虛證的標準：腰膝酸痛，腿軟乏力，勞累或負重時加重，休息減輕。偏陽虛者可見腰腿發(fā)涼，手足不溫，惡寒喜暖，得暖則減，面色蒼白，少氣懶言，或有陽萎、早泄，或帶下清稀，小腹冷痛，月經(jīng)衍期，舌質(zhì)淡，脈沉細；偏陰虛者可見腰膝酸軟，耳鳴耳聾，視物模糊，咽干口燥，渴而喜飲，面色潮紅，五心煩熱，夜間盜汗，失眠多夢，舌質(zhì)紅苔薄少，脈弦細。

1.3 納入標準

①符合疾病診斷標準及辨證分型標準；②按照方案要求完成治療，資料完整；③年齡18～75歲。

1.4 排除標準

①不符合納入標準；②合并嚴重的心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴重的肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾??；③精神病及不能配合治療的患者；④計劃或已經(jīng)妊娠、哺乳患者；⑤病情危重者；⑥對研究中的藥物過敏者；⑦其他原因引起的腰腿痛。

1.5 治療方法

對照組：在行常規(guī)臥床休息、口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物等基礎治療上，加用推拿手法治療[5]。具體操作如下：放松：患者俯臥位，對腰部、臀部及下肢，施以滾、按、揉法5 min，然后予以掌按法按壓腰部3遍;松解：用手指或肘尖點、按、彈、撥患者腰部相關穴位及不適點;整復：腰椎斜扳法：患者左側(cè)臥位，術者右肘關節(jié)置于右臀上，左肘關節(jié)置于右肩關節(jié)前方，兩肘同時用力，右肘關節(jié)向前，左肘關節(jié)向后，斜扳3次;腰椎拔伸法：患者仰臥位，固定患者上半身身體于床上，操作者手握雙踝，逐漸用力拔伸牽引5 min，同時助手用手掌按壓患者腰骶部，逐漸加力，連續(xù)5～10次;收尾：自腰到下肢施以掌推法3～5遍，最后施以按揉、拍擊法3～5 min結(jié)束。手法治療隔日1次，5次為一療程，3天后予以第2個療程治療。

治療組：在對照組的基礎上加服獨活寄生湯方加減治療，基本組成如下：獨活、桑寄生、秦艽各15 g，防風10 g，細辛3 g，川芎、當歸各10 g，地黃20 g，白芍、桂心各10 g，茯苓20 g，杜仲、川牛膝、黨參各15 g，甘草10 g。加減：病久痛甚者加全蝎、蜈蚣、地龍，行走疼痛者加烏梢蛇、蘄蛇，寒重者加川烏、附子，濕甚者加薏苡仁、防己，濕郁化熱者加黃柏、蒼術、牛膝，乏力者加白術、黃芪，腰酸痛明顯者加菟絲子、狗脊、川續(xù)斷，下肢拘攣者加大白芍用量，酌加木瓜、雞血藤。

中藥由我院制劑室統(tǒng)一提供，每次300 ml，早晚兩次溫服，連續(xù)服用至整個療程結(jié)束。

1.6 觀察指標

1.6.1 疾病療效 參照《腰椎間盤突出癥》[4]評定兩組患者的總體療效。痊愈：腰痛、下肢放射痛消失或基本消失，活動靈活，生活正常，直腿抬高可達85°;顯效:腰痛、下肢放射痛基本消失，活動稍有不適，基本可正常生活，直腿抬高超過70°;有效:腰痛、下肢放射痛較前減輕，時常發(fā)作，影響生活，直腿抬高較治療前顯著改善;無效:腰痛、下肢放射痛無明顯改善或加重，嚴重影響生活。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 腰椎功能 治療前后，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI) 問卷表評定腰椎功能恢復情況。

1.6.3 生活質(zhì)量評分 治療前后，生活質(zhì)量的評定采用QOL評分量表進行。

1.6.4 復發(fā)情況 為每位患者建立專門的臨床資料檔案，治療完成后1年，專人通過電話隨訪和門診復診確認形式確定患者的復發(fā)情況，記錄在案。

1.6.5 不良反應 治療前后行三大常規(guī)及肝腎功能、ECG檢查，隨時記錄治療過程中發(fā)生的不良反應。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組總有效率為95.31%，優(yōu)于對照組的82.54%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較

治療前兩組生活質(zhì)量評分無明顯差異，治療后兩組均升高，與治療前比較，具有統(tǒng)計學意義，但治療組升高更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組在改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較±s)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組ODI指數(shù)比較

治療前兩組ODI指數(shù)無明顯差異，治療后兩組均下降，與治療前比較，具有統(tǒng)計學意義，治療組下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組在改善ODI指數(shù)方面優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組ODI指數(shù)比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

2.4 兩組復發(fā)情況比較

治療組1年復發(fā)率為16.7%，對照組為36.4%，治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組復發(fā)率更低。

2.5 兩組不良反應比較

在治療過程中，對照組未見不良反應發(fā)生，治療組5例出現(xiàn)輕微的消化道不適，將中藥換成飯后服用后未再發(fā)生，治療能繼續(xù)進行。

3 討論

大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者均有不同程度的腰痛和下肢痛[6]，主要由局部的機械壓迫[7]、化學物質(zhì)釋放引起的神經(jīng)根炎癥[8]、椎間盤自身免疫等因素相互作用所致[9]。

該病的治療主要包括手術和非手術治療。雖然疼痛嚴重者行手術治療近期療效明顯，但亦非完全根治手段，一方面遠期療效與非手術療法相比，優(yōu)勢不明顯，而風險與其他治療手段相比，明顯增高[10]。非手術治療的無創(chuàng)性優(yōu)勢明顯，在保留腰部解剖結(jié)構的完整性中具有無可替代的作用，能長期緩解患者的癥狀，效果穩(wěn)定[11]，大部分患者可取得良好療效。但長期口服非留體類抗炎止痛藥可引起胃腸道不適，激素類藥物可導致的股骨頭壞死，使其在臨床上的應用受限。而推拿手法配合其他方法治療腰椎間盤突出癥簡便、安全、費用低、療效高，在臨床上廣泛使用，為多數(shù)患者所接受。

腰椎間盤突出所致的腰痛與關節(jié)和肌肉組織的力學改變有關，表現(xiàn)為腰部肌肉疲勞和收縮能力下降[12]，即屬于中醫(yī)“經(jīng)筋”病的范疇，是推拿手法治療腰椎間盤突出癥的關鍵環(huán)節(jié)。本著“筋骨失衡，以筋為先”的原則，先治筋后調(diào)骨，應用于臨床取得了滿意療效[13]。治療時筆者先用放松手法解除外周經(jīng)筋的緊張，恢復其固有位置，為后續(xù)矯手法的實施創(chuàng)造空間，再施以矯正手法，則可使錯位的骨縫對合，恢復至以前的穩(wěn)定狀態(tài)。手法一方面可減輕內(nèi)壓，使得膨出物有空間回納，進而對神經(jīng)根的壓迫也相應減輕；一方面可增大內(nèi)部容積，調(diào)整松動關節(jié)突的位置；加快局部血循，促使患處相關致痛物質(zhì)及時消散，以免引起疼痛[14]。因此筆者以推拿手法作為腰椎間盤突出癥的基礎治療。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，通過推拿手法可以及時的減輕癥狀，為后續(xù)的治療提供基礎。

腰椎間盤突出癥病屬中醫(yī)“腰腳痛”范疇?！蹲C治準繩》指出腰痛以風、濕、寒、熱、挫閃、瘀血、滯氣、痰積等為標，腎虛為其本；《景岳全書》進一步對其進行了辨析，指出：腰痛悠悠作痛，長期不止，多次發(fā)作的為腎虛，遇陰雨天氣或因久坐而疼痛加重的多為濕勝所致，遇寒就痛，喜暖而惡寒的為寒勝所致?！峨s病源流犀燭》指出腎虛是腰痛之本，腎中元精不足、腎氣虧虛，筋骨失去濡養(yǎng)，一旦外邪侵襲，痹于筋脈，筋脈不和，氣血運行失調(diào)而發(fā)病。臨床上筆者多采用獨活寄生湯治療，補肝腎、祛風濕、止痹痛，療效確切。研究也發(fā)現(xiàn)，在推拿手法基礎上合用獨活寄生湯不僅能提高療效，還能顯著改善患者腰部功能，提高生活質(zhì)量，而且復發(fā)率較單純療法低，值得臨床進一步推廣使用。

獨活寄生湯出自《備急千金要方》，孫思邈指出若患者平素腎氣虛弱，一旦臥冷濕地當風就會患腰腿痛，再加上治療不及時，可進一步發(fā)展為偏枯、寒痹、下肢癱瘓軟弱無力、嚴重疼痛等重癥，從而創(chuàng)立此方治療。方中以獨活祛風除濕、散寒止痛，是為君藥；秦艽、防風祛風勝濕，肉桂溫里散寒，細辛溫經(jīng)散寒止痛，是為臣藥；桑寄生、牛膝、杜仲補肝腎、強筋骨，四物湯養(yǎng)血活血，四君子湯補氣扶正，是為佐藥；甘草又可調(diào)和諸藥，當為使藥。諸藥合用，共奏祛風勝濕、散寒止痛、補肝腎、養(yǎng)氣血的功效，扶正祛邪，標本兼顧。藥理學研究發(fā)現(xiàn)[15]獨活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴管、改善循環(huán)和調(diào)節(jié)免疫等作用，還可加快代謝，清除致病物質(zhì)，解除組織充血、水腫、粘連等情況，使癥狀改善或消失[16]。推拿手法的一動配合中藥獨活寄生湯的一靜，動靜結(jié)合，可修復損傷組織，有效緩解壓迫，促進局部血液循環(huán)，改善疼痛，其具體機制有待進一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)在推拿手法基礎上加用獨活寄生湯后，能有效改善腰椎間盤突出癥患者的癥狀，提高療效，安全、穩(wěn)定，值得進一步研究和運用。

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劉國躍(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)骨傷方面的相關研究。

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2016-09-14