趙玉倩，孫哲，張宏軍，王帥

(河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院，河南洛陽 471002)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期氨甲環(huán)酸全身與局部聯(lián)合應(yīng)用臨床觀察

趙玉倩，孫哲，張宏軍，王帥

(河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院，河南洛陽 471002)

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)圍術(shù)期氨甲環(huán)酸全身與局部聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果。方法 選取初次擬行單側(cè)THA的股骨頭缺血性壞死患者60例，隨機(jī)分為局部組和聯(lián)合組，各30例。局部組分別于髖臼、股骨髓腔局部注射氨甲環(huán)酸0.5 g浸泡5 min，并經(jīng)引流管逆行灌注氨甲環(huán)酸0.5 g；聯(lián)合組在手術(shù)切皮前15 min靜滴氨甲環(huán)酸15 mg/kg，并采用與局部組同樣的方法進(jìn)行局部處理。記錄兩組術(shù)后6 h及12、24 d引流量，術(shù)前及術(shù)后1、3 d血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)，總出血量、輸血情況及術(shù)后深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)發(fā)生情況。結(jié)果 聯(lián)合組術(shù)后6 h及12、24 d引流量均低于局部組同時間點(diǎn)(P均<0.05)。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、3 d Hb、HCT均降低，但局部組降低更明顯(P均<0.05)。聯(lián)合組總出血量及輸血率均低于局部組(P均<0.05)。兩組術(shù)后均未發(fā)生DVT及PE。結(jié)論 行THA患者術(shù)前氨甲環(huán)酸靜滴聯(lián)合術(shù)中髖臼及股骨髓腔局部注射、術(shù)后引流管逆行灌注可減少手術(shù)期出血，安全性高。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；髖臼；股骨髓腔；出血量；止血

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)被廣泛應(yīng)用于股骨頭缺血性壞死(ONFH)、骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)疾病的終末期治療[1]，可有效緩解患者的疼痛，重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。但THA圍術(shù)期存在失血量大(1 188～1 651 mL)[2]、輸血率高(16%～37%)[3]等問題，大量失血會增加手術(shù)風(fēng)險、延長術(shù)后康復(fù)時間，而輸血不僅會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還存在免疫反應(yīng)、溶血反應(yīng)、傳播疾病等潛在風(fēng)險[4]。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸合成衍生物，主要是通過阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合而限制纖溶活性，從而達(dá)到止血的目的，且不增加深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)的發(fā)生風(fēng)險，目前已得到絕大多數(shù)骨科醫(yī)師的認(rèn)可[5]。本研究探討THA圍術(shù)期氨甲環(huán)酸全身與局部聯(lián)合應(yīng)用的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年5月～2016年1月于我院初次擬行單側(cè)THA手術(shù)的ONFH患者60例，男37例、女23例，年齡(56.84±7.35)歲，BMI 25.43±3.16。病變部位為左髖42例、右髖18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診為ONFH；②初次擬行單側(cè)THA或雙側(cè)一期單側(cè)THA手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有DVT史者；②入院血紅蛋白(Hb)<90 g/L者；③凝血功能、肝腎功能異常者；④氨甲環(huán)酸過敏者；⑤伴有嚴(yán)重內(nèi)、外科基礎(chǔ)性疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者隨機(jī)分為局部組和聯(lián)合組，各30例。兩組年齡、性別等一般資料比較均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)及用藥方法 兩組均取側(cè)臥位，腰硬聯(lián)合麻醉下行后外側(cè)切口，常規(guī)采用非骨水泥假體(英國施樂輝公司)行THA手術(shù)。局部組：①術(shù)中髖臼磨銼結(jié)束后，先不放置髖臼假體，使用紗布填塞并注射50 mL氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液(1 g/100 mL)于髖臼處，浸泡5 min；②進(jìn)行股骨髓腔擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后用紗布填塞髓腔，并向髓腔內(nèi)注射50 mL氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液，浸泡5 min；③取出髖臼填塞的紗布，安裝髖臼，隨后取出股骨髓腔內(nèi)填塞的紗布，安裝股骨柄假體；④關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置1根引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口后，經(jīng)引流管逆行向髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注50 mL氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液，閉合引流管2 h后再打開[6]。聯(lián)合組：①切皮前15 min靜滴氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液15 mg/kg，40～60滴/min；②術(shù)中髖臼、股骨髓腔局部注射、引流管逆行灌注氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液，具體操作與局部組相同。兩組手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊完成，術(shù)后10 h皮下注射低分子肝素4 100 IU，1次/d，共14 d，術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后監(jiān)測Hb，<70 g/L者予輸血治療，≥70～<100 g/L者根據(jù)其精神狀況、一般情況由主刀醫(yī)師酌情輸血。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①術(shù)后引流量：記錄兩組術(shù)后6 h及12、24 d的引流量。②Hb、紅細(xì)胞壓積(HCT)：記錄兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 d的Hb、HCT。③總出血量、輸血情況：根據(jù)Gross方程[6]計算各組圍術(shù)期總出血量，記錄輸血例數(shù)，計算輸血率。④DVT、PE：若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血或患肢腫脹、疼痛等不適癥狀時，進(jìn)行彩色超聲檢查。記錄兩組術(shù)后28 d DVT及PE發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后引流量比較 聯(lián)合組術(shù)后6 h及12、24 d引流量均低于局部組同時間點(diǎn)(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后引流量比較

注：與局部組同時間點(diǎn)比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術(shù)前后Hb、HCT比較 與術(shù)前比較，兩組術(shù)后1、3 d Hb、HCT均降低，但局部組降低更明顯(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后Hb、HCT比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與局部組同時間點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.3 兩組總出血量、輸血率比較 局部組總出血量為(952.18±211.73)mL，聯(lián)合組為(804.43±204.25)mL，兩組比較P<0.05；局部組輸血率為6.67%(2/30)，聯(lián)合組為3.33%(1/30)，兩組比較P<0.05。

2.4 兩組DVT、PE發(fā)生率比較 兩組術(shù)后28 d內(nèi)均未發(fā)生DVT及PE。

3 討論

ONFH晚期可出現(xiàn)股骨頭塌陷、變形，關(guān)節(jié)炎癥，功能障礙，THA可重建髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、改善髖關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，顯露關(guān)節(jié)、清理滑膜、切除股骨頭、清理髖臼、股骨髓腔擴(kuò)髓等操作均會引起術(shù)中及術(shù)后出血，導(dǎo)致術(shù)后貧血的發(fā)生。減少THA圍術(shù)期出血已引起臨床工作者的關(guān)注[7,8]。

根據(jù)凝血機(jī)制不同，臨床上止血藥物可分為三類：①促凝血因子活性藥物。該類藥物主要通過影響某些凝血因子，促進(jìn)或恢復(fù)凝血過程而止血；②降低毛細(xì)血管通透性藥物。該類藥物可增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，通過促進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮而止血；③抗纖維蛋白溶解藥物。該類藥物通過抑制纖維蛋白酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能被激活，從而抑制纖維蛋白的溶解。氨甲環(huán)酸屬于第三類止血藥物，可以通過與纖溶酶原結(jié)合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白，同時并不增加纖溶蛋白的合成。形成血栓的基本條件是血液高凝狀態(tài)、血流動力學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞受損等，因此理論上氨甲環(huán)酸的應(yīng)用可有效減少THA圍術(shù)期出血量、降低術(shù)后輸血率，且不增加DVT發(fā)生風(fēng)險[9～11]。

氨甲環(huán)酸的給藥途徑較多，主要包括以下幾種方式：①手術(shù)切皮前5 min及關(guān)閉切口前靜滴15 mg/kg；②手術(shù)切皮前完成單次靜脈給藥15 mg/kg；③切口縫合完畢后將氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液經(jīng)引流管逆行注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，夾管2 h后松開引流管。氨甲環(huán)酸15 mg/kg的劑量已被證實(shí)可有效減少出血量，且不易發(fā)生DVT[12～14]。華政哲等[15]在THA術(shù)中對髖臼及股骨髓腔創(chuàng)面分別采用0.5 g氨甲環(huán)酸局部注射浸泡，并用紗布填塞止血，切口縫合結(jié)束后經(jīng)引流管逆行灌注1.5 g氨甲環(huán)酸；結(jié)果顯示，局部浸泡氨甲環(huán)酸降低患者圍術(shù)期出血量、緩解Hb下降、降低輸血率的效果均優(yōu)于單純逆行灌注氨甲環(huán)酸，且安全性較高。本研究聯(lián)合組術(shù)后6 h及12、24 d引流量、總出血量、輸血率均明顯低于局部組，術(shù)后1、3 d Hb、HCT均明顯高于局部組；說明初次單側(cè)THA切皮前氨甲環(huán)酸靜滴聯(lián)合術(shù)中局部注射、術(shù)后逆行灌注可有效減少患者圍術(shù)期出血。本研究兩組術(shù)后28 d內(nèi)均未發(fā)生DVT及PE，說明氨甲環(huán)酸靜滴聯(lián)合局部注射、引流管逆行灌注并不會增加DVT、PE的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，初次單側(cè)THA術(shù)前氨甲環(huán)酸靜滴聯(lián)合術(shù)中髖臼及股骨髓腔局部注射、術(shù)后引流管逆行灌注可減少圍術(shù)期出血，且安全性高。但本研究未涉及患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及遠(yuǎn)期DVT、PE發(fā)生情況，需延長隨訪時間進(jìn)一步觀察。

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孫哲(E-mail: 381573612@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.024

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1002-266X(2017)16-0072-03

2016-09-25)