金成春，鮑廣全，徐宏光

(1皖南醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市中心醫(yī)院，安徽馬鞍山243000；2皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院)

頸前路減壓椎間融合器植骨融合術(shù)治療單節(jié)段脊髓型頸椎病臨床觀察

金成春1，2，鮑廣全1，徐宏光2

(1皖南醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市中心醫(yī)院，安徽馬鞍山243000；2皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院)

目的 對比分析頸前路減壓椎間融合器(cage)植骨融合術(shù)與自體髂骨植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效及安全性。方法 選擇單節(jié)段脊髓型頸椎病患者73例，隨機分為cage融合組35例和植骨融合組38例。分別行頸前路減壓cage植骨融合術(shù)及頸前路減壓自體髂骨塊植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療。記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況及植骨融合情況，比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后18個月日本頸椎矯形外科學(xué)會評分(頸椎JOA評分)、椎間高度、頸椎曲度。結(jié)果 cage融合組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及一過性咽部不適、供骨區(qū)疼痛發(fā)生率均低于植骨融合組(P均<0.05)。兩組植骨融合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后1周及18個月頸椎JOA評分、椎間高度、頸椎曲度均升高(P均<0.05)，而兩組術(shù)后1周及18個月上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 頸前路減壓cage植骨融合術(shù)與自體髂骨植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的近期及遠期效果均較好，但cage植骨融合術(shù)手術(shù)操作更簡單、安全性更高。

脊髓型頸椎病；單一頸椎節(jié)段；頸前路減壓；椎間融合器；植骨融合術(shù)；自體髂骨塊

隨著我國人口結(jié)構(gòu)日趨老年化，頸椎退行性疾病患者日益增多。頸椎病主要分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型和交感神經(jīng)型。脊髓型頸椎病患者上肢多以下運動神經(jīng)元通路損害為主，伴隨精細動作困難，隨病情發(fā)展可存在手內(nèi)在肌萎縮，上肢肌力減退；下肢多為上運動神經(jīng)元通路異常，表現(xiàn)為肌張力不同程度的增高和肌力減損，膝反射和跟腱反射活躍、亢進，出現(xiàn)踝陣攣、髕陣攣、Babinski征陽性。手術(shù)是治療脊髓型頸椎病的有效方法， 且手術(shù)方式較

多。對于單節(jié)段脊髓型頸椎病， 頸前路減壓椎間融合器(cage)植骨融合術(shù)和自體髂骨植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)均為臨床常用的手術(shù)方法[1,2]，本研究對上述兩種手術(shù)方式的臨床效果進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年8月～2015年2月馬鞍山市中心醫(yī)院和弋磯山醫(yī)院收治的單節(jié)段脊髓型頸椎病患者73例，男44例、女29例，年齡27～79歲。均經(jīng)影像學(xué)檢查(X線、CT及MRI)結(jié)合臨床癥狀及體征確診，病變節(jié)段：C3、49例，C4、539例、C5、616例、C6、79 例， 頸椎后緣骨贅增生 56 例、 無骨贅增生 17例?；颊呓?jīng)3個月保守治療無明顯效果，擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準：①頸椎不穩(wěn)者；②多節(jié)段脊髓型頸椎病者；③椎管內(nèi)占位者；④合并嚴重內(nèi)科疾病者。將73例患者隨機分為cage融合組35例和植骨融合組38例，兩組性別、年齡、病變節(jié)段等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行頸椎前路手術(shù)，病變節(jié)段椎間盤切除減壓并植骨融合。術(shù)前均行氣管向左推移訓(xùn)練1周，入室后取仰臥位，固定頭頸部。全身麻醉后選擇右側(cè)頸前入路，于病變節(jié)段位置作一橫切口，長4～5 cm。顯露至椎體前緣后用C型臂X線機確定病變節(jié)段并進行標(biāo)記，撐開器撐開兩病變節(jié)段椎體，切除病變椎間盤。咬除椎體后緣骨贅至后縱韌帶，刮除上、下軟骨板，保留終板。cage融合組充分減壓后，使用單純聚醚醚酮(PEEK)cage植骨融合：取自體髂骨適量，修剪成粒狀填充至cage中，進行椎間植骨；生理鹽水沖洗切口、徹底止血后逐層關(guān)閉切口。植骨融合組減壓的同時取自體髂骨(該骨塊為三面皮質(zhì)骨)植入病變節(jié)段，最后用鈦板進行固定，逐層關(guān)閉切口。兩組術(shù)后常規(guī)放置引流管，術(shù)后1～2天拔除；手術(shù)前后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素。cage融合組術(shù)后常規(guī)臥床1～2周，植骨融合組可于拔除引流管后戴頸托適當(dāng)下床活動；兩組均以費氏頸托固定頸部8～12周。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①手術(shù)時間及術(shù)中出血量。②日本頸椎矯形外科學(xué)會評分(頸椎JOA評分)：兩組術(shù)前、術(shù)后1周及18個月分別行頸椎JOA評分評價頸椎脊髓功能。頸椎JOA評分共17分，分數(shù)越高表明頸椎脊髓功能越好。③椎間高度、頸椎曲度：兩組術(shù)前、術(shù)后1周及18個月分別行頸椎中立位X線檢查。采用Emery法[3]測量椎間高度：分別在病變節(jié)段椎間隙上下終板各作一橫線，兩終板中點間的垂直距離即為椎間高度；椎間高度越高表明術(shù)后沉降越低，椎間塌陷造成的椎間孔狹窄發(fā)生率越低。測量頸椎曲度：樞椎下緣切線的垂線與C7椎體下緣切線的垂線上方交角即為頸椎曲度，頸椎曲度越大越有助于重建頸椎穩(wěn)定性。④植骨融合情況：兩組術(shù)后18個月行頸椎側(cè)位X線及三維CT檢查，觀察植骨融合情況，計算植骨融合率。植骨融合表現(xiàn)：X線片顯示植骨塊與上、下終板間密度均勻，無透亮帶形成，可見骨小梁形成；三維CT顯示連續(xù)的骨小梁形成。植骨未融合表現(xiàn)：X線片顯示椎體相對運動、假關(guān)節(jié)形成、植骨塊與上下交界處有透亮區(qū)；三維CT顯示交界區(qū)無連續(xù)的骨小梁形成。⑤并發(fā)癥：記錄兩組治療期間一過性咽部不適、聲音嘶啞、飲水嗆咳、取骨區(qū)疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 cage融合組與植骨融合組手術(shù)時間分別為(61.2±1.5)、(85.3±3.7)min，術(shù)中出血量分別為(30.9±3.1)(52.3±2.8)mL，兩組比較P均<0.05。

2.2 兩組頸椎JOA評分、椎間高度及頸椎曲度比較 與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后1周及18個月頸椎JOA評分、椎間高度、頸椎曲度均升高(P均<0.05)，但兩組術(shù)后1周、術(shù)后18個月上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后頸椎JOA評分、椎間高度及頸椎曲度比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.3 兩組植骨融合率比較 cage融合組植骨融合34例、未融合1例，植骨融合率為97.1%；植骨融合組植骨融合37例、未融合1例，植骨融合率為97.4%；兩組植骨融合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未出現(xiàn)飲水嗆咳及聲音嘶啞。cage融合組發(fā)生一過性咽部不適 4例(11.4%)，供骨區(qū)疼痛 2例(5.7%)，植骨融合組分別為10例(26.3%)、6例(15.8%)，兩組比較P均<0.05。

3 討論

手術(shù)治療脊髓型頸椎病可徹底解除硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根受壓，并有助于恢復(fù)頸椎生理曲度、穩(wěn)定性及椎間高度，為脊髓提供足夠的緩沖空間，從而提高神經(jīng)功能，防止脊髓神經(jīng)功能進一步損害。頸椎手術(shù)的基本原則為充分減壓，重建頸椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性、保障植骨融合及堅強內(nèi)固定[4,5]。

頸椎前路減壓自體髂骨塊植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)是治療脊髓型頸椎病安全、有效的方法[6]；但術(shù)中需進行鈦板內(nèi)固定，有損傷脊髓的可能，且鈦板缺乏穩(wěn)定性，晚期可能會出現(xiàn)松動；此外，術(shù)中植入鈦板所需手術(shù)視野大，組織剝離廣，對食管、氣管及迷走神經(jīng)產(chǎn)生牽拉刺激[7]，一過性咽部不適發(fā)生率較高。頸前路減壓cage植骨融合術(shù)近年來用于脊髓型頸椎病的治療，其優(yōu)點為cage利用其“撐開-壓縮-張力帶”效應(yīng)，可撐開椎間隙使纖維環(huán)、前后縱韌帶處于張力狀態(tài)，這種張力又反作用于融合器使之產(chǎn)生壓縮作用，從而使融合器更趨穩(wěn)定；該方法可增加脊柱功能單位的剛度，以獲得足夠的即刻及遠期穩(wěn)定性[7～10]。本研究結(jié)果顯示，與同組術(shù)前比較，兩組術(shù)后1周及18個月頸椎JOA評分、椎間高度、頸椎曲度均明顯升高，但術(shù)后1周及18個月頸椎JOA評分、椎間高度、頸椎曲度及植骨融合率兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；cage融合組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后一過性咽部不適及供骨區(qū)疼痛發(fā)生率均明顯低于植骨融合組；說明兩種手術(shù)方式均可有效解除神經(jīng)壓迫、改善神經(jīng)功能，提高椎間高度和頸椎曲度；但cage植骨融合術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高。另外cage植骨融合術(shù)中植骨量小，可減少供骨區(qū)組織創(chuàng)傷；該手術(shù)對骨塊取材無特殊要求，可保留髂骨內(nèi)外板，避免破環(huán)供骨區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)；而植骨融合術(shù)需暴露髂骨翼，將內(nèi)外板整塊切除，組織結(jié)構(gòu)破壞范圍廣。

頸前路減壓cage植骨融合術(shù)的手術(shù)禁忌證及注意事項[11～15]：①存在頸椎不穩(wěn)者禁止行cage植骨融合術(shù)。②一旦出現(xiàn)cage塌陷，將會導(dǎo)致椎間隙高度丟失、椎間孔變小?？赡芘c融合節(jié)段的上、下椎體終板處理過度有關(guān)，因此術(shù)中應(yīng)盡量避免對終板的破壞；骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致cage塌陷的一個重要原因，合并骨質(zhì)疏松癥者術(shù)后應(yīng)常規(guī)行抗骨質(zhì)疏松治療。③cage松動的原因多與術(shù)中固定界面處理不當(dāng)、cage過小、術(shù)后過早下床或頸椎固定時間不足有關(guān)，因此術(shù)中應(yīng)選擇大小適宜的cage，患者術(shù)后需常規(guī)臥床1～2周，頸托固定8～12周。④融合失敗時常會出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成，導(dǎo)致椎間不穩(wěn)。因此術(shù)中要謹慎操作，盡量擴大融合器的上下接觸面，植骨要充足。

綜上所述，頸前路減壓cage植骨融合術(shù)與自體髂骨植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段脊髓型頸椎病的近期及遠期效果均較好，但cage植骨融合術(shù)手術(shù)操作更簡單、安全性更高。

[1] Kulkarni AG, Hee HT, Wong HK. Solis cage (PEEK) for anterior cervical fusion: preliminary radiological results with emphasis on fusion and subsidence[J]. Spine, 2007,7(2):205-209.

[2] Zhou J, Xia Q, Dong J, et al. Comparison of stand-alone polyetheretherketone cages and iliac crest autografts for the treatment of cervical degenerative disc diseases[J]. Acta Neurochir, 2011,153 (1):115-122.

[3] Emery SE, Fisher JR, Bohlman HH. Three-level anterior cervical discectomy and fusion: radiograplic and clinical results [J]. Spine, 1997,22(22):2622-2625.

[4] Gok B, Sciubba DM, McLoughlin GS, et al. Surgical treatment of cervical spondylotie myelopathy with anterior compression: a revie of 67 case[J]. Neurosurg Spine, 2008,9(2):152-157.

[5] Lee SE, Chung CK, Kim CH. Difference in canal encroachment by the fusion mass between anterior cervical discectomy and fusion with bone autograft and anterior plating, and stand-alone cage[J]. Clin Neurosci, 2016,29(1):121-127.

[6] 胡建中,周嘉輝,王錫陽.頸椎前路減壓自體髂骨植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病[J].中國醫(yī)刊,2008,13(1)：42-44.

[7] 黃貴云,卜祥朋,侯衛(wèi)濤,等.頸椎前路Cage融合術(shù)與鈦板固定融合術(shù)治療頸椎病中期療效比較[J].山東醫(yī)藥,2016,56(6):86-88.

[8] Gulsen S. The effect of the PEEK cage on the cervical lordosis in patients undergoing anterior cervical discectomy[J]. Open Access Maced J Med Sci, 2015,3(2):215-223.

[9] Chen Y, Lü G, Wang B,et al. A comparison of anterior cervical discectomy and fusion (ACDF) using self-locking stand-alone polyetheretherketone (PEEK) cage with ACDF using cage and plate in the treatment of three-level cervical degenerative spondylopathy: a retrospective study with 2-year follow-up[J]. Eur Spine, 2016,25(7):2255-2262.

[10] Ting HK, Chen HW, Yu CC, et al. Risk factors for subsidence in anterior cervical fusion with stand alone polyetheretherketone (PEEK) cages: a reviewof 82 cases and 182 levels[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2014,13(4):1343-1351.

[11] 孫玉軍,騰曉.經(jīng)前路減壓cage植骨融合聯(lián)合鈦板內(nèi)固定治療伴后縱韌帶骨化的連續(xù)型多節(jié)段頸椎病[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(11):1136-1138.

[12] Pereira EA, Chari A, Hempenstall J, et al. Anterior cervical discectomy plus intervertebral polyetheretherketone cage fusion over three and four levels without plating is safe and effective long-term[J]. Clin Neurosci, 2013,20(9):1250-1255.

[13] Song KJ, Kim GH, Choi BY. Efficacy of PEEK cages and plate augmentation in three-level anterior cervical fusion of elderly patients[J]. Clin Orthop Surg, 2011,3(1):9-15.

[14] Pinder EM, Sharp DJ. Cage subsidence after anterior cervical discectomy and fusion using a cage alone or combined with anterior plate fixation[J]. Orthop Surg, 2016,24(1):97-100.

[15] Mollahoseini R, Khajoo A, Sharifian Z, et al. Comparison of long terms follow up results in patients with cervical disk disease treated with anterior PEEK cage implantation and without it in Rasoul Akram Hospital[J]. Med J Islam Repub Iran, 2012,26(3):110-113.

徐宏光(E-mail: xuhg@medmail.com.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.021

R687.3

B

1002-266X(2017)16-0064-03

2016-09-20)