胡焱，袁嫕，張文超，張偉

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯用于鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床觀察

胡焱，袁嫕，張文超，張偉

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

目的 探討頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯在鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取行鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的鎖骨骨折患者60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組采用肌間溝臂叢阻滯麻醉，觀察組采用頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。比較兩組麻醉前(T0)及麻醉后15 min(T1)、切皮時(T2)、上內(nèi)固定鋼板時(T3)、縫皮時(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)，麻醉效果，麻醉后2、12、24、48 h疼痛視覺模擬評分(VAS)及麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組T0時間點(diǎn)HR、RR、MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1～T5時間點(diǎn)兩組HR、RR、MAP均較T0時間點(diǎn)降低，但觀察組降低更顯著(P均<0.05)；兩組各時間點(diǎn)SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組麻醉優(yōu)良率為93.33%，高于對照組的66.67%(P<0.05)。觀察組麻醉后2、12、24、48 h時VAS均低于對照組(P均<0.05)。兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)宜采用頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。

鎖骨骨折；頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯；鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

臨床上對于鎖骨骨折的治療主要以切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)為主，以往這類手術(shù)多在全身麻醉或臂叢麻醉下進(jìn)行[1,2]。全身麻醉對患者的呼吸、循環(huán)以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)干擾較大，術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。臂叢麻醉有利于術(shù)中患者循環(huán)呼吸的穩(wěn)定，術(shù)后不良反應(yīng)少，疼痛較輕，有利于早期功能鍛煉。但臂叢麻醉經(jīng)常出現(xiàn)阻滯不全的情況，需要補(bǔ)充全身麻醉[3,4]。本研究探討頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯在鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年7月北京積水潭醫(yī)院收治的行鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者60例，男37例、女23例，年齡18～62(46.1±2.5)歲，體質(zhì)量44.2～75.8(56.1±2.4)kg，均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，鎖骨近端骨折23例、鎖骨中端骨折20例、鎖骨遠(yuǎn)端骨折17例。隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級均具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組麻醉前30 min均給予肌內(nèi)注射10 mg苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品。對照組行肌間溝臂叢阻滯麻醉，具體方法：患者平臥在手術(shù)臺上，對前、中斜角肌肌間溝區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，采用22G穿刺針將前、中斜角肌肌間溝頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)垂直刺入皮膚，緩慢推進(jìn)，深度以推進(jìn)存在阻力為宜，待無腦脊液及血液流出后注入麻醉劑(含1%利多卡因、0.25%布比卡因)15 mL[5,6]。觀察組行頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉：先行肌間溝臂叢阻滯麻醉，方法同對照組。成功后，行頸叢阻滯麻醉：以頸外靜脈和胸鎖乳突肌后緣作為穿刺點(diǎn)，采用22G穿刺針沿頸淺筋膜方向進(jìn)行穿刺，穿刺存在明顯阻力且無腦脊液、血液流出后注入麻醉劑(含1%利多卡因、0.25%羅哌卡因)10 mL[7,8]。兩組均常規(guī)進(jìn)行鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①生命體征：觀察兩組麻醉前(T0)及麻醉后15 min(T1)、切皮時(T2)、上內(nèi)固定鋼板時(T3)、縫皮時(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)的生命體征，包括心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)。②麻醉效果：參考《神經(jīng)阻滯學(xué)》中麻醉療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。優(yōu)：患者術(shù)中無明顯疼痛癥狀，術(shù)中無需增加鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物；良：患者術(shù)中疼痛癥狀不明顯，但是牽拉骨膜及骨折復(fù)位過程中出現(xiàn)煩躁，需要給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜；差：術(shù)中手術(shù)部位疼痛明顯，需要再行全身麻醉才能完成手術(shù)。以優(yōu)+良計(jì)算優(yōu)良率。③疼痛視覺模擬評分(VAS)：分別在麻醉前及麻醉2、12、24、48 h進(jìn)行VAS比較。VAS總分為10分，得分越高提示疼痛越明顯[9,10]。④并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后48 h麻醉并發(fā)癥(膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、頭痛、嘔吐)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征比較 見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)生命體征比較

注：與同組T0時間點(diǎn)比較，*P<0.05；與對照組同時間點(diǎn)比較，△P<0.05。

2.2 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉效果為優(yōu)23例、良5例、差2例，優(yōu)良率為93.33%；對照組分別為16、4、10例和66.67%；兩組優(yōu)良率比較P<0.05。

2.3 兩組VAS比較 觀察組麻醉后2、12、24、48 h時VAS均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉前后VAS比較

注：與對照組同時間比較，*P<0.05。

2.4 兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后48 h觀察組及對照組出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥分別為4例(膈神經(jīng)經(jīng)阻滯2例、喉返神經(jīng)阻滯2例)、6例(膈神經(jīng)阻滯4例、喉返神經(jīng)阻滯2例)，兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較P>0.05。

3 討論

鎖骨骨折如不及時治療會導(dǎo)致胸膜、肺、臂叢神經(jīng)損傷[11]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能促進(jìn)骨折愈合，改善癥狀。常規(guī)麻醉多以臂叢神經(jīng)阻滯為主，但手術(shù)時術(shù)中需牽拉周圍組織、復(fù)位骨折斷端等，單純臂叢神經(jīng)阻滯多無法緩解上述操作導(dǎo)致的疼痛，影響手術(shù)效果，增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。

近年來，頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉逐漸用于鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。鎖骨及其皮膚區(qū)域由頸叢以及臂叢神經(jīng)支配，鎖骨皮膚由C3、4神經(jīng)根的頸叢支配，鎖骨的肌肉以及其他組織由C5、6神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配，因此手術(shù)需要同時阻滯C3～6才能取得較滿意的麻醉效果。此外，鎖骨的外側(cè)區(qū)域以臂叢神經(jīng)支配為主，內(nèi)側(cè)區(qū)域以頸叢神經(jīng)支配為主，中間區(qū)域則由頸叢以及臂叢共同支配。因此，頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉不僅使手術(shù)部位與阻滯部位相吻合，亦可消除術(shù)中牽拉、組織剝離、骨折復(fù)位等操作導(dǎo)致的不適感。有研究報(bào)道，采用頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉不僅能消除切口部位疼痛，還能抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕疼痛，保證手術(shù)順利完成，提高手術(shù)成功率[13,14]。本研究觀察組優(yōu)良率高于對照組，T1～T5時間點(diǎn)HR、RR及MAP水平均明顯低于對照組，提示頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉效果更好，對患者生命體征的影響小，安全性更高。觀察組麻醉2、12、24及48 h時VAS均明顯低于對照組，提示頸叢臂叢聯(lián)合阻滯減輕疼痛效果更好，有助于提高患者手術(shù)治療的依從性和配合度。頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉過程中麻醉藥物使用劑量相對增加，但僅為單純頸淺叢阻滯，不會引起血腫或膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)[15]。本研究中兩組術(shù)后48 h麻醉并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯未增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[16]。

綜上所述，行鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的鎖骨骨折患者圍術(shù)期采用頸叢臂叢聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉效果好，安全性高。

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