方君輝,朱文宗,宋豐軍,劉海飛,葉必宏,夏小云

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深刺廉泉穴配合項(xiàng)十針治療卒中后假性球麻痹臨床觀察

方君輝,朱文宗,宋豐軍,劉海飛,葉必宏,夏小云

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院,溫州 325000)

目的 通過觀察深刺廉泉穴配合項(xiàng)十針法對卒中后假性球麻痹吞咽功能的影響,客觀評價(jià)深刺廉泉穴配合項(xiàng)十針法對卒中后假性球麻痹的治療作用。方法 將141例確診為卒中后假性球麻痹的患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(71例)和對照組(70例),治療組給予深刺廉泉穴配合項(xiàng)十針法治療,對照組給予傳統(tǒng)針刺法治療,1個(gè)月后觀察兩組患者的整體療效、洼田飲水試驗(yàn)、藤島一郎療效評定、SSA評分等情況的變化,并對比兩組療效。結(jié)果 兩組治療后在整體療效、洼田飲水試驗(yàn)、藤島一郎療效評定、SSA評分等方面均有改善,與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后整體療效、洼田氏飲水試驗(yàn)、藤島一郎療效評定、SSA評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),治療組優(yōu)于對照組。治療組總有效率為91.5%,對照組總有效率為70.0%,兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 深刺廉泉穴配合項(xiàng)十針法治療卒中后假性球麻痹療效可靠,優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。

假性球麻痹;中風(fēng)并發(fā)癥;針刺;吞咽障礙;洼田氏飲水試驗(yàn);SSA評分;電針

假性球麻痹,又稱假性延髓麻痹,或上運(yùn)動神經(jīng)元性延髓麻痹,或核上性延髓麻痹,是由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束病損所引起,是臨床常見的癥候群之一,其主要表現(xiàn)為吞咽障礙、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳以及情感障礙。往往極易發(fā)生吸入性肺炎,造成營養(yǎng)不良,甚至再次中風(fēng)和死亡,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1-2]。筆者自2012年以來在臨床上采用針刺廉泉穴配合項(xiàng)十針治療卒中后假性球麻痹,并與傳統(tǒng)針刺法治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

141例患者均來自本院康復(fù)病區(qū)住院患者,按就診先后順序,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,治療組71例,對照組70例,兩組患者一般資料見表1。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),兩組基線資料基本一致,具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年版《中國腦血管疾病防治指南》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT和/或MRI掃描證實(shí)為腦卒中。②假性球麻痹參照史玉泉主編的《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》中腦卒中后假性球麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中(ZY/T001.1-94)關(guān)于“中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。除中風(fēng)主要癥狀外,以吞咽困難、飲水即嗆、構(gòu)音障礙等表現(xiàn)為主要癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合假性球麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③洼田氏飲水試驗(yàn)評分3級以上。④發(fā)病年齡40～75歲。⑤發(fā)病時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)。⑥生命體征平穩(wěn),神志清,智力正常,聽力無異常,能協(xié)同醫(yī)生進(jìn)行治療者。⑦自愿接受本方案治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他病例。②合并有心、腦、肝、腎以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病患者。③嚴(yán)重暈針以及針刺禁忌證者。④免疫功能低下或者長期服用糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑者。⑤嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、失語及視聽障礙不能配合治療者。⑥未按規(guī)定治療,或無法判斷療效,或資料不全等影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組

取廉泉、天柱(雙)、風(fēng)池(雙)、完骨(雙)、翳風(fēng)(雙)、供血(雙側(cè),該穴位于風(fēng)池下1.5寸,平下口唇處)。供血穴定位參照高維濱主編的《神經(jīng)病針灸新療法》[4],其余腧穴定位均參照沈雪勇主編的普通高?！笆濉币?guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[5]?；颊呷∽?常規(guī)消毒后,首先針刺廉泉穴,取0.30 mm×75 mm毫針,向舌根方向快速針刺,針尖抵達(dá)舌根部,大約刺入2.5～2.8寸,行小幅度提插捻轉(zhuǎn)瀉法,以局部出現(xiàn)脹痛、惡心感為宜,行針約1 min,囑患者配合做吞咽動作,留針30 min,每10 min行針1次;風(fēng)池穴震顫進(jìn)針,針尖向喉結(jié)方向刺入1.0～1.5寸,施以小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)約1 min,以咽喉部出現(xiàn)麻脹感為度;翳風(fēng)、完骨、天柱、供血穴操作同風(fēng)池。諸穴針刺得氣后,同側(cè)風(fēng)池、完骨為一對電極,共2對,接KWD808-Ⅰ型電針治療儀,選擇連續(xù)波,頻率2 Hz,強(qiáng)度以患者能耐受為度,使患者出現(xiàn)頭部輕度搖晃為宜,電針30 min。每日1次,每星期治療5次,10次為1個(gè)療程。

2.2 對照組

參照高等院校統(tǒng)一教材《針灸治療學(xué)》[6](第6版,上?？萍汲霭嫔?中風(fēng)病、假性球麻痹,取金津、玉液、風(fēng)池(雙)、完骨(雙)、翳風(fēng)(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、通里(雙);腧穴定位參照沈雪勇主編的普通高?！笆濉币?guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》。金津、玉液點(diǎn)刺出血,余穴常規(guī)針刺,手法以平補(bǔ)平瀉為主,諸穴針刺得氣后,選同側(cè)風(fēng)池、完骨穴為一組,接KWD808-Ⅰ型電針治療儀,選擇連續(xù)波,頻率2 Hz,強(qiáng)度以患者能耐受為度,電針30 min。每日1次,每星期治療5次,10次為1個(gè)療程。

2.3 觀察療程

兩組均治療1個(gè)月,2星期為1個(gè)療程,治療1、2療程后分別進(jìn)行療效評定。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 洼田飲水試驗(yàn)[7]

1級:1分,能順利地1次并在5 s內(nèi)完成,無嗆咳、停頓。

2級:2分,1次＞5 s完成或超過2次完成,無嗆咳。

3級:3分,1次完成,有嗆咳。

4級:4分,超過2次完成,有嗆咳。

5級:5分,多次嗆咳,不能完成。

3.1.2 藤島一郎制定的吞咽障礙療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1分:不適合做任何吞咽訓(xùn)練,不能經(jīng)口進(jìn)食。

2分:僅適合做基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,不能經(jīng)口進(jìn)食。

3分:可進(jìn)行攝食訓(xùn)練,但仍不能經(jīng)口進(jìn)食。

4分:在安慰中可少量進(jìn)食,但需給予靜脈營養(yǎng)。

5分:可經(jīng)口進(jìn)食1～2種食物,但需部分靜脈營養(yǎng)。

6分:可經(jīng)口進(jìn)食3種食物,仍需部分靜脈營養(yǎng)。

7分:可經(jīng)口進(jìn)食3種食物以上,不需靜脈營養(yǎng)。

8分:除特別難咽的食物外,均可經(jīng)口進(jìn)食。

9分:可經(jīng)口進(jìn)食,但必須臨床觀察指導(dǎo)。

10分:可攝食,吞咽能力正常。

3.1.3 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表(SSA)[8]

SSA量表由3部分組成,第1部分包括8點(diǎn),分別是意識、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動、自主咳嗽、咽反射及頭與軀干的控制;第2部分為取少量溫水(大約5 mL)讓患者分3次吞咽,然后觀察咽喉部是否有活動、吞咽時(shí)喉部功能是否正常、有無喘息聲以及有無重復(fù)吞咽等情況;第3部分為當(dāng)?shù)?部分屬正常的情況下開始,取一定量的溫水(大約60 mL)讓患者進(jìn)行吞咽,分別對患者吞咽時(shí)各個(gè)指標(biāo)的具體情況進(jìn)行觀察。該量表可以有效評估患者的吞咽-攝食功能情況。分值最低17分,最高46分,分值越低表示吞咽功能越正常,反之越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

目前國內(nèi)外對卒中后假性球麻痹的療效評定標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一,由于此病的主要癥狀表現(xiàn)在吞咽障礙上,因此我們以吞咽障礙改善狀況為療效判定的主要標(biāo)準(zhǔn),參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[9]中關(guān)于假性球麻痹吞咽障礙療效標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈:吞咽障礙基本改善,進(jìn)食、飲水無嗆咳,飲水試驗(yàn)判斷為1級。

顯效:吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn),飲水偶有嗆咳,飲水試驗(yàn)判斷為2級。

有效:吞咽功能有所改善,但仍有嗆咳,飲水試驗(yàn)判斷為3級。

無效:吞咽障礙無明顯改善,進(jìn)食、飲水仍有嗆咳,飲水試驗(yàn)判斷為4級以上。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為91.5%,對照組總有效率為70.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較

治療前兩組洼田飲水試驗(yàn)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性;兩組治療1個(gè)療程后及2個(gè)療程后分別與治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示治療組和對照組治療后飲水方面均有明顯改善;治療2個(gè)療程后與1個(gè)療程后洼飲水試驗(yàn)評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說明兩種方法治療卒中后假性球麻痹的療效與治療療程成正比,且治療組明顯優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療1個(gè)療程后治療2個(gè)療程后 治療組713.93±0.732.47±0.651)1.94±0.821)2)3) 對照組703.86±0.843.07±0.581)2.39±1.031)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療1個(gè)療程后比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后藤島一郎療效評分比較

治療前兩組間藤島一郎療效評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性;兩組治療1個(gè)療程后及2個(gè)療程后藤島一郎療效評分均明顯提高(＜0.05),且治療組改善較對照組明顯(＜0.05),提示治療組和對照組治療后吞咽能力方面均有明顯改善,且治療組改善明顯優(yōu)于對照組;治療1個(gè)療程后兩組組間評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說明治療組在改善吞咽能力方面可以提高整體有效率,大大縮短治療時(shí)間。詳見表4。

表4 兩組治療前后騰島一郎療效評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后騰島一郎療效評分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療1個(gè)療程后治療2個(gè)療程后 治療組713.13±1.216.34±1.981)3)7.12±2.421)2) 對照組703.09±1.084.22±1.011)6.57±2.331)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療1個(gè)療程后比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

3.4.4 兩組治療前后SSA量表評分比較

治療前兩組間SSA量表評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性;兩組治療1個(gè)療程后及2個(gè)療程后SSA量表評分均明顯降低,分別與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示治療組和對照組治療后吞咽功能均有明顯改善;治療1個(gè)療程后兩組評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),說明治療組在吞咽功能方面有很大改善,可以大大縮短治療時(shí)間。詳見表5。

表5 兩組治療前后SSA量表評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后SSA量表評分比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療前治療1療程后治療2個(gè)療程后 治療組7130.73±3.2222.82±2.731)3)19.31±4.821)2) 對照組7031.15±3.3727.56±1.471)24.49±3.031)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與同組治療1個(gè)療程后比較2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

4 討論

假性球麻痹是腦卒中一種常見的并發(fā)癥,約占96%[10],其吞咽障礙是假性球麻痹的常見和潛在的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,在大多數(shù)患者中可能是唯一的或者首要的并發(fā)癥,因此,本研究主要是針對吞咽功能障礙這一方面進(jìn)行臨床療效觀察。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因主要是兩側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束受到損害,從而使舌咽等一系列肌肉出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙,口中食物不能充分咀嚼,致使食物不能被送到咽喉部;因軟腭勺麻痹和喉口閉合不嚴(yán),?？稍斐墒澄锘蛞后w進(jìn)入喉口或進(jìn)入肺,引起嗆咳,目前西醫(yī)尚無有效治療方法。

中醫(yī)學(xué)雖然沒有“假性球麻痹”之名,但對本病的主要癥狀早有描述。就卒中后假性球麻痹的癥狀表現(xiàn)而言,屬于中醫(yī)學(xué)“喑痱”“喉痹”“噎膈”范疇。古人對本病的病機(jī)早有認(rèn)識,《素問·通評虛實(shí)論》就有“……仆擊,偏枯……甘肥貴人則膏粱之疾也”記載。《丹溪心法·中風(fēng)》:“東南之人,多是濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也?！敝赋霰静〔C(jī)與痰邪密切相關(guān),主要是由于機(jī)體肝腎虧虛,氣血不足,或飲酒暴食,或因情志不遂,憂思惱怒,或外邪侵襲,引動肝風(fēng),風(fēng)火痰虛瘀閉阻咽關(guān),經(jīng)氣不暢所致。風(fēng)痰在不同部位出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀,邪客于舌本,則語言不利;阻于上焦,引起氣機(jī)不暢,則吞咽困難,飲水嗆咳;阻于肢體,則半身麻木不遂?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中華岫云按:“若肢體拘攣,半身不遂,口眼歪斜,舌強(qiáng)言謇,二便不爽,此本體先虛,風(fēng)陽夾痰火壅塞,以致營衛(wèi)脈絡(luò)失和……”指出本病屬本虛標(biāo)實(shí),本虛指機(jī)體髓海、肝腎氣血虧虛,標(biāo)實(shí)指風(fēng)痰阻絡(luò)。填精補(bǔ)髓、升清降濁、通督醒腦為治本之關(guān)鍵[11];調(diào)神導(dǎo)氣、通關(guān)利竅為治標(biāo)之關(guān)鍵[12-14］。

通過查閱針灸文獻(xiàn),不難發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)家[15-18］在治療卒中后假性球麻痹中,項(xiàng)針應(yīng)用甚是廣泛,且療效確切。本研究中針灸治療取穴以廉泉為主,配合風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、供血、天柱穴共同治療。廉泉為任脈與陰維脈的交會穴,早在《針灸資生經(jīng)》中就有“廉泉主于下腫難言,舌縱涎出……上氣喘息,嘔沫,口噤,舌根急縮,下食難”的記載。該穴下面有豐富的神經(jīng)分布,如舌下神經(jīng)和吞咽神經(jīng)等。針廉泉穴可直接調(diào)節(jié)吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)以及迷走神經(jīng)的功能,刺激感受器,使其形成對中樞神經(jīng)的刺激作用,大腦在接受興奮沖動后,對中樞神經(jīng)的刺激產(chǎn)生作用,再將興奮后沖動傳至效應(yīng)器(肌肉),使效應(yīng)器發(fā)生的反應(yīng)增強(qiáng),從而使大腦皮質(zhì)對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用得以恢復(fù),進(jìn)而起到重建其吞咽功能的作用。《針灸圖翼》:“風(fēng)池治中風(fēng)不語,湯水不能入口。”風(fēng)池穴位于項(xiàng)部,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為針刺風(fēng)池穴可增加腦血流量,調(diào)節(jié)神經(jīng)反射功能,加速咽反射弧功能修復(fù)與重建[19],加快病灶周圍側(cè)支聯(lián)絡(luò)建立,改善病灶部位血液供應(yīng),同時(shí)還能激活舌咽、迷走及舌下神經(jīng)[20]?！端貑枴た姶陶摗?“邪客于少陽之絡(luò),令人喉痹舌卷口干心煩?！濒栾L(fēng)歸屬少陽經(jīng)之穴,能夠治療口咽部一切疾病。完骨為足少陽經(jīng)之經(jīng)穴,具有通利咽喉、醒神開竅的作用。天柱在項(xiàng)部,屬足太陽膀胱之經(jīng)穴,其經(jīng)脈循行入絡(luò)腦,其經(jīng)筋則結(jié)于舌本,因此針刺天柱穴具有利咽通竅的作用。從解剖方面來看,天柱穴下方具有豐富的神經(jīng)血管,如淺層有第3頸神經(jīng)后支和枕動、靜脈分布,深層有枕大神經(jīng)和枕動、靜脈主干。有研究表明[21],這些神經(jīng)組織是調(diào)節(jié)正常吞咽的基本解剖結(jié)構(gòu)。因此,針刺天柱穴可以起到調(diào)節(jié)吞咽功能的作用。供血穴是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)高維濱教授所創(chuàng)[4],具有加速椎動脈血流,增加椎-基底動脈系統(tǒng)的血流量,興奮網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng),改善大腦的功能等作用。通過針刺上述腧穴可以起到擴(kuò)張頸動脈及椎動脈的作用,增加大腦血供,改善大腦血液循環(huán),減輕腦組織的損害,有利于皮質(zhì)延髓束功能的恢復(fù),從而達(dá)到重組吞咽功能的目的。

從研究結(jié)果看,深刺廉泉穴配合項(xiàng)十針法和傳統(tǒng)針刺法在治療卒中后假性球麻痹中,均有一定的療效,但深刺廉泉穴配合項(xiàng)十針法,在治療本病具有選穴精準(zhǔn)、起效快、療效更佳、操作簡便等優(yōu)點(diǎn),對提高患者的生活質(zhì)量有著重要意義。

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Clinical Observation of Deeply Needling Lianquan (CV23) plus Acupuncture at the Ten Nape Points for Post-stroke Pseudobulbar Palsy

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,,325000,

Objective By observing the effect of deeply needling Lianquan (CV23) plus acupuncture at the ten nape points on the deglutition function in post-stroke pseudobulbar palsy, to objectively evaluate the efficacy of deeply needling Lianquan plus acupuncture at the ten nape points in treating post-stroke pseudobulbar palsy. Method A total of 141 patients diagnosed with post-stroke pseudobulbar palsy were divided into a treatment group (71 cases) and a control group (70 cases) by following a simple-randomized design (random number table). The treatment group was intervened by deeply needling Lianquan plus acupuncture at the ten nape points, while the control group was intervened by conventional acupuncture. A month later, the general therapeutic efficacy, Kubota’s water drinking test, Toshima Ichiro’s swallowing assessment, and Standardized Swallowing Assessment (SSA) were evaluated, and the therapeutic efficacies of the two groups were compared. Result The general therapeutic efficacy, water drinking test result, Toshima Ichiro’s swallowing assessment, and SSA score were significantly improved in both groups after the treatment (＜0.05). After the treatment, the general therapeutic efficacy, water drinking test result, Toshima Ichiro’s swallowing assessment, and SSA score in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05), and the treatment was superior to the control group. The total effective rate was 91.5% in the treatment group, versus 70.0% in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.05). Conclusion Deeply needling Lianquan plus acupuncture at the ten nape points is effective in treating post-stroke pseudobulbar palsy, superior to the conventional needling method.

Pseudobulbar palsy; Poststroke syndrome; Acupuncture; Deglutition disorders; Water drinking test; SSA; Electroacupuncture

1005-0957(2017)06-0652-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0652

2016-10-12

溫州市衛(wèi)計(jì)委資助項(xiàng)目(2015ZB15)

方君輝(1982—),男,主治醫(yī)師,碩士,研究方向?yàn)橹酗L(fēng)后遺癥的治療以及針灸鎮(zhèn)痛,Email:doc_fang@163.com