陳東林,邱周凌瀟,劉婉,寇智君,楚佳梅,包燁華

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天柱傍針刺配合平衡區(qū)電針對腦卒中患者下肢運動功能及步行能力的影響

陳東林1,邱周凌瀟1,劉婉1,寇智君1,楚佳梅2,包燁華2

(1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院,杭州 310053;2.杭州市中醫(yī)院,杭州 310007)

目的 觀察天柱傍針刺配合平衡區(qū)電針對腦卒中患者下肢運動功能及步行能力的影響。方法 將100例腦卒中患者隨機分為康復(fù)組、傍針刺組。康復(fù)組采用平衡訓練及常規(guī)康復(fù)訓練;傍針刺組在康復(fù)組基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)針刺加天柱傍針刺配合平衡區(qū)電針治療。每日1次,每星期5次,連續(xù)治療4星期。分別于治療前、治療4星期后用Fugl-Meyer下肢運動評分、10 m步行時間及Holden步行功能分級對兩組患者下肢運動及步行能力進行評定。結(jié)果 4星期后兩組Fugl-Meyer評分、10 m步行時間及Holden步行功能分級均較治療前有明顯提高(＜0.01);傍針刺組Fugl-Meyer、10 m步行時間及Holden功能步行分級均優(yōu)于康復(fù)組(＜0.05)。結(jié)論 在常規(guī)康復(fù)訓練及針刺基礎(chǔ)上,天柱傍針刺配合平衡區(qū)電針能提高腦卒中患者下肢運動功能評分,增強患者日常生活能力;增加患者步行安全性,從而減少跌倒風險。

穴,天柱;頭針平衡區(qū);電針;卒中;Fugl-Meyer下肢運動評分;Holden步行功能分級

腦卒中又稱之為腦血管意外,是一種具有高患病率、死亡率和致殘率特點的疾病。近年來我國的流行病學資料表明,腦血管疾病在人口死因順序中居第1、2位,腦血管疾病與心臟病、惡性腫瘤構(gòu)成了人類的三大死因[1]。腦卒中幸存者中大約有50%～60%患者致殘,70%患者工作生活能力降低[2]。偏癱是腦卒中患者常見的功能障礙,致殘率高達86.5%以上,且臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜,其發(fā)生的運動功能障礙會嚴重影響患者的生活自理能力[3]。據(jù)統(tǒng)計約1/3～1/2腦卒中患者出院后3個月內(nèi)不能獨立行走,大大降低了患者的生存質(zhì)量,同時給家庭、社會帶來沉重的負擔[4]。本研究觀察天柱傍針刺配合平衡區(qū)電針治療對腦卒中患者下肢運動功能和步行能力的影響,為腦卒中后下肢運動功能障礙的治療提供一個有效的方案,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例均來自2012年10月至2014年10月杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科病房腦卒中患者,共計100例。根據(jù)隨機數(shù)字表法,按照1:1比例將患者隨機分為康復(fù)組、傍針刺組。其中康復(fù)組2例復(fù)發(fā)脫落,傍針刺組1例復(fù)發(fā)脫落、1例中途退出。兩組患者性別、年齡、病程、病變類型及病變部位方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照全國第4屆腦血管病學術(shù)會議[5]通過的腦血管意外中的腦出血和腦梗死的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述腦出血和腦梗死的診斷標準,且為第一次發(fā)病;②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實;③發(fā)病在2星期至6個月內(nèi);④年齡40歲以上,80歲以下;⑤均存在一側(cè)肢體功能障礙;⑥意識清楚,生命體征平穩(wěn),不伴有嚴重認知功能障礙,檢查合作;⑦Berg平衡測定≤40分;⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準和納入標準者;②再次中風的患者;③非腦血管病變原因所致偏癱患者;④急性期嚴重昏迷者;⑤有其他繼發(fā)性改變的患者(如腦出血合并腦梗死患者);⑥未簽署知情同意書者。

1.5 剔除和脫落標準

①不符合納入標準而被納入的病例;②治療中再次出現(xiàn)腦血管意外,病情加重者;③沒按醫(yī)囑執(zhí)行或資料不全而影響療效或安全性判定者;④試驗中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進行試驗者;⑤患者本人不愿意繼續(xù)觀察治療者;⑥發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)計入不良反應(yīng)的統(tǒng)計,超過1/2療程因無效而自行退出者,應(yīng)計入療效分析。

2 治療方法

所有入選患者都按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理(按照正規(guī)腦血管疾病二級預(yù)防進行),根據(jù)病情分別采用擴血管、降壓、改善循環(huán)等治療;所有受試對象除接受平衡訓練之外,還進行常規(guī)的綜合康復(fù)治療,即將神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)等)、運動再學習方法和傳統(tǒng)的運動療法、言語治療、物理因子療法和心理疏導(dǎo)等綜合應(yīng)用于腦卒中偏癱的康復(fù)治療方案,按照腦卒中患者功能恢復(fù)的特點循序漸進地實施康復(fù)治療。

2.1 康復(fù)組

進行平衡功能訓練,按三級平衡漸進的原則進行。①靜態(tài)平衡訓練,如坐位靜態(tài)平衡訓練、站位靜態(tài)平衡訓練、單腿站立靜態(tài)平衡訓練;②自動態(tài)平衡訓練,如自動轉(zhuǎn)體平衡、伸手觸物平衡、坐-站和站-坐轉(zhuǎn)移平衡、軀干重心轉(zhuǎn)移平衡、保護性伸展反應(yīng)訓練等;③其他動態(tài)平衡訓練,如施予外力患者平衡的保持訓練等,在動態(tài)平衡訓練中,結(jié)合日常生活活動進行功能性平衡訓練。

2.2 傍針刺組

除接受平衡功能訓練外,尚采用傳統(tǒng)針刺加天柱傍針刺配合平衡區(qū)電針治療。

2.2.1 傳統(tǒng)針刺

按焦氏頭針取患側(cè)運動區(qū)(頂顳前斜線)、足運感區(qū)。弛緩期上肢加肩髃、臂臑、曲池、手三里、外關(guān),下肢加髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪;痙攣期上肢加肩髃、臂臑、天井、手三里、外關(guān),下肢加髀關(guān)、梁丘、陽陵泉、足三里?；颊呷⊙雠P位,針刺部位常規(guī)消毒后,采用0.28 mm×40 mm針灸針進行針刺,行平補平瀉法,得氣后留針30 min。

2.2.2 天柱傍針刺配合平衡區(qū)電針

取天柱、天柱下0.3寸、雙側(cè)平衡區(qū)。患者取坐位或側(cè)臥位,穴區(qū)常規(guī)消毒后,采用0.28 mm×40 mm針灸針向下沿皮針刺雙側(cè)平衡區(qū),進針0.5寸;天柱穴直刺0.8寸,然后在天柱穴下0.3寸處向上45°角再刺一針,進針1寸,行平補平瀉法,得氣后在雙側(cè)平衡區(qū)接長城牌KWD-808I針灸治療儀,選連續(xù)疏波,以舒適為度,時間30 min。

上述兩組治療每日1次,每星期5次,休息2 d,連續(xù)治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 下肢運動功能評價

采用Fugl-Meyer下肢運動功能量表。下肢總分為34分,包括有無反射活動、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴有協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動、反射亢進、協(xié)調(diào)能力和速度,共7大項,17小項。每一項分值為0、1、2分,0分表示主動活動,1分表示有部分主動活動,2分表示有和健側(cè)相同的正常活動,總得分越高表示運動功能越好。

3.1.2 步行能力評價

采用Holden步行功能分類和10 m步行時間。

Holden分為0～5級,級別越高,步行能力越強。0級為不能行走或完全依靠輪椅或需2人以上的幫助;1級為需要使用雙拐或1人持續(xù)有力地攙扶才能行走及保持平衡;2級為持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡或協(xié)調(diào),或需使用膝-踝-足矯形器、踝-足矯形器、單拐、手杖等以保持平衡和保證安全;3級為能行走但不正?；虿话踩?需1人監(jiān)護或言語指導(dǎo),與監(jiān)護人無身體上的接觸;4級為在平面上可獨立步行,但在上臺階、斜面或不平的表面時需要幫助或監(jiān)護;5級為可獨立去任何地方。

10 m步行時間即在平地測出14 m長度距離,以2 m處為起點12 m處為終點,記錄患者走10 m的時間(前后2 m不計),不能獨立步行或10 m步行時間超過360 s以360 s計算,測量3次,取平均值。

3.2 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理,計量資料以均數(shù)±標準差表示,同組治療前后比較采用配對檢驗,兩組間比較用兩獨立樣本檢驗。以＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較

治療前兩組下肢Fugl-Meyer評分比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),說明治療前兩組具有可比性。兩組在接受治療4星期后下肢Fugl-Meyer評分較治療前有改善,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.01),說明兩組均能改善下肢功能活動。治療4星期后,傍針刺組下肢Fugl-Meyer評分較康復(fù)組有明顯提高(＜0.05),說明治療4星期后傍針刺組優(yōu)于康復(fù)組。詳見表2。

表2 兩組治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后下肢Fugl-Meyer評分比較(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療后 康復(fù)組4819.02±6.5023.48±5.421) 傍針刺組4819.17±6.6926.38±5.451)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與康復(fù)組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后Holden步行功能分級比較

治療前兩組Holden步行功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),說明治療前兩組具有可比性。兩組在接受治療4星期后Holden步行功能分級較治療前有改善,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.01),說明兩組均能增加步行能力。治療4星期后,傍針刺組Holden步行能力分級較康復(fù)組有明顯提高(＜0.05),說明治療4星期后傍針刺組優(yōu)于康復(fù)組。詳見表3。

表3 兩組治療前后holden步行功能分級比較(±s,級)

表3 兩組治療前后holden步行功能分級比較(±s,級)

組別例數(shù)治療前治療后 康復(fù)組480.96±0.801.92±0.851) 傍針刺組480.96±0.872.50±1.101)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與康復(fù)組比較2)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后10 m步行時間比較

治療前兩組10 m步行時間比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),說明治療前兩組具有可比性。兩組在接受治療4星期后10 m步行時間較治療前縮短,差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.01),說明兩組均能增加步行能力。治療4星期后,傍針刺組10 m步行時間較康復(fù)組有明顯縮短(＜0.05),說明治療4星期后傍針刺組優(yōu)于康復(fù)組。詳見表4。

表4 兩組治療前后10 m步行時間比較 (±s,s)

表4 兩組治療前后10 m步行時間比較 (±s,s)

組別例數(shù)治療前治療后 康復(fù)組48185.17±123.4293.56±63.581) 傍針刺組48181.15±133.8766.08±51.911)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與康復(fù)組比較2)＜0.05

4 討論

下肢是步行的主要器官,下肢肌力、肌張力、肌肉功能和關(guān)節(jié)活動度的正常是保證步行能力的關(guān)鍵因素。腦卒中偏癱后,步行能力低下是患者最主要的障礙之一,也是影響患者生存質(zhì)量和心理健康的重要因素之一。越來越多的證據(jù)表明,腦卒中患者步行功能的提高,有助于其運動功能、日常生活能力的改善[6-9]。針灸作為一種綠色、安全的方法在腦卒中患者運動功能障礙的治療上正日益受到重視,且療效確切[10-13]。針灸能夠有效改善中樞神經(jīng)功能,對于腦損傷后功能重塑有積極作用,是治療、緩解腦卒中偏癱肢體痙攣的重要方法[14]。而早期的針灸介入更是能顯著有效地改善腦卒中患者神經(jīng)功能缺損情況[15]。有研究表明針刺可以顯著增加腦卒中患者的腦血流量,改善腦組織的缺血缺氧狀況,促進病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立及中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)[16]。針刺信息也可以通過脊髓的反射中樞將信息整合后傳到肌肉,產(chǎn)生主動收縮進行治療;另外針灸還可以通過反復(fù)刺激來興奮大腦的高級運動中樞,幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧,以助于改善患者下肢運動功能[17]。

天柱穴是足太陽膀胱經(jīng)腧穴,約當后發(fā)際正中旁開1.3寸。該穴始見于《靈樞·本輸》?！堆屃x》載:“人體以頭為天,頸項猶擎天之柱,穴在項部斜方肌起始部,天柱骨之兩旁,故名天柱。”天柱穴具有通行氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、補精填髓、疏風清熱的作用[18-21]。有研究表明天柱傍針刺能顯著改善椎-基底動脈供血狀況[22-24]。雙側(cè)平衡區(qū)位于小腦腦干投影部位[25]。發(fā)生在大腦皮層、基底節(jié)、丘腦和橋腦上段水平上的卒中,均能導(dǎo)致交叉性小腦神經(jīng)機能損害,影響患者的平衡功能[26]。通過針刺頭部相應(yīng)部位,可使病灶周圍血管擴張,加速側(cè)支循環(huán)的建立,改善腦細胞的營養(yǎng)狀態(tài),促進腦組織的功能恢復(fù)[27-29]。同時也可以促使中樞運動神經(jīng)系統(tǒng)興奮,以增強大腦皮層運動區(qū)輸入信號[30]。電針則可以通過對再生神經(jīng)的靶(肌肉)刺激誘導(dǎo),促進脊髓運動神經(jīng)元的可塑性變化,提高再生神經(jīng)的協(xié)調(diào)性和運動支配能力[31]。臨床研究證據(jù)也顯示[32-33]電針治療可以明顯改善腦卒中偏癱患者的運動功能和日常生活能力。

本次研究表明,天柱傍針刺配合平衡區(qū)電針能提高腦卒中患者下肢運動功能評分,增強患者日常生活能力,增加患者步行安全性,從而減少跌倒風險,具有一定的臨床價值。

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Effect of Proximal Needling at Tianzhu (BL10) plus Electroacupuncture at the Balance Zone on Lower-limb Motor Function and Walking Function in Cerebral Stroke Patients

-1,--1,1,-1,-2,-2.

1.3,310053,; 2.,310007,

Objective To observe the effect of proximal needling at Tianzhu (BL10) plus electroacupuncture at the Balance Zone on the lower-limb motor function and walking function in cerebral stroke patients. Method A hundred cerebral stroke patients were randomized into a rehabilitation group and a proximal needling group. The rehabilitation group was intervened by balance training and conventional rehabilitation exercises; the proximal needling group was intervened by proximal needling at Tianzhu plus electroacupuncture at the Balance Zone in addition to the treatment given to the rehabilitation group. The interventions were given once a day, 5 times a week, successively for 4 weeks. Prior to the intervention and after 4-week treatment, the lower-limb motor function and walking function were estimated by using lower-extremity Fugl-Meyer Assessment (FMA), time taken for 10-meter walk, and Holden’s Functional Ambulation Classification (FAC). Result After 4-week treatment, the FMA, 10-meter walk time and FAC were significantly enhanced in both groups compared to the indexes prior to the treatment (＜0.01); the FMA, 10-meter walk time and FAC in the proximal needling group were significantly superior to those in the rehabilitation group (＜0.05). Conclusion In addition to conventional rehabilitation and acupuncture, proximal needling at Tianzhu plus electroacupuncture at the Balance Zone can increase the lower-limb motor function score and promote the activities of daily life in cerebral stroke patients; it can also strengthen the security in walking and keep the patients from falling down.

Point, Tianzhu (BL10); Scalp Balance Area; Electroacupuncture; Stroke; Lower-extremity Fugl-Meyer Assessment; Holden’s Functional Ambulation Classification

1005-0957(2017)06-0647-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0647

2016-10-20

浙江省中醫(yī)藥管理局科研項目(2012ZA094)

陳東林(1991—),男,2015級碩士生,Email:cdl010@126.com

楚佳梅(1973—),女,主任醫(yī)師,博士,研究方向為針灸防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病,Email:Chujiamei73@163.com

包燁華(1972—),女,主任醫(yī)師,研究方向為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的針灸康復(fù)治療,Email:13336101400@163.com