陳 曦，解 珍，姜 妤，郭小青，楊 敏，王 威，馬海成，許巧玲

·療效比較研究·

托伐普坦與托拉塞米治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥臨床療效的對比研究

陳 曦1，解 珍2，姜 妤3，郭小青3，楊 敏1，王 威1，馬海成1，許巧玲1

目的 比較托伐普坦與托拉塞米治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥的臨床療效。方法 選取2014—2015年保定市第一中心醫(yī)院收治的重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組32例與觀察組36例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者予以托拉塞米治療，觀察組患者予以托伐普坦治療；兩組患者均連續(xù)治療1周。比較兩組患者臨床療效，治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、腦鈉肽(BNP)、24 h尿量、血鉀、血鈉及血漿滲透壓，并觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者心力衰竭臨床療效、稀釋性低鈉血癥臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者LVEF、BNP、24 h尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者LVEF高于對照組，BNP低于對照組，24 h尿量多于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者血鉀、血鈉、血漿滲透壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者血鉀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者血鈉、血漿滲透壓高于對照組(P<0.05)。兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 托伐普坦治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥的臨床療效優(yōu)于托拉塞米，可更有效地改善患者心功能，減輕水腫，且安全性較高。

心力衰竭；低鈉血癥；托伐普坦；托拉塞米；療效比較研究

陳曦，解珍，姜妤，等.托伐普坦與托拉塞米治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥臨床療效的對比研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，25(4)：67-69.[www.syxnf.net]

CHEN X，XIE Z，JIANG Y，et al.Comparative study for clinical effect in treating severe heart failure patients complicated with dilutional hyponatremia between tolvaptan and torasemide[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(4)：67-69.

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇，心力衰竭發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床常采用利尿劑治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥，但利尿劑的種類繁多，且易引發(fā)不良反應(yīng)。袢利尿劑是臨床常用的利尿劑，常用藥物有呋塞米、布美他尼、托拉塞米等。研究表明，與其他袢利尿劑相比，托拉塞米治療心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥的臨床效果較好，患者耐受性好，住院費(fèi)用較少[1]。但托拉塞米會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血壓下降、低鉀血癥等不良反應(yīng)，故其臨床應(yīng)用受限[2]。托伐普坦是一種特異性拮抗精氨酸加壓素，可增加血漿Na+濃度，利于排尿。研究表明，托伐普坦可改善心力衰竭患者頑固性水腫，緩解患者臨床癥狀，且未引發(fā)肝腎功能損傷、血壓下降及電解質(zhì)紊亂等[3]。本研究旨在比較托伐普坦與托拉塞米治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在右心功能衰竭或全心功能衰竭的臨床表現(xiàn)，經(jīng)X線、超聲心動(dòng)圖等檢查確診為心力衰竭；(2)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級為Ⅲ～Ⅳ級；(3)近1年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)水腫，且血鈉118～132 mmol/L；(4)年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2個(gè)月內(nèi)行心臟相關(guān)手術(shù)患者；(2)使用左心室輔助裝置患者；(3)合并肥厚性心肌病、急性心肌梗死、活動(dòng)性心肌炎、淀粉樣變心肌病、嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重腦血管疾病患者；(4)存在尿路梗阻、排尿困難患者；(5)存在低血壓〔收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕患者；(6)存在高血鉀(血鉀>5.5 mmol/L)患者；(7)存在惡性腫瘤患者；(8)對本研究所用藥物過敏患者。

1.2 一般資料 選取2014—2015年保定市第一中心醫(yī)院收治的重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組32例與觀察組36例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、NYHA分級、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者入院后均予以常規(guī)治療，包括采用β-受體阻滯劑、洋地黃類制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ型受體拮抗劑及醛固酮受體阻滯劑治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者予以托拉塞米(商品名：特蘇敏；生產(chǎn)廠家：南京正科制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052495)治療，起始劑量10 mg/d，早晨服用，之后根據(jù)患者病情調(diào)整劑量，最大用藥劑量不超過60 mg/d；觀察組患者予以托伐普坦(商品名：蘇麥卡；生產(chǎn)廠家：浙江大冢制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110115)治療，起始劑量15 mg/次，1次/d，之后根據(jù)患者血鈉調(diào)整用藥劑量，最大用藥劑量不超過30 mg/d。兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效，治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、腦鈉肽(BNP)、24 h尿量及血鉀、血鈉、血漿滲透壓；并觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用心臟彩超(飛利浦IE33)測定LVEF；采用免疫熒光法(Triage MeterPro，石家莊恒眾生物科技有限公司生產(chǎn)的BNP檢測試劑盒)測定BNP；采用電極法(日立7600)測定血鉀、血鈉。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)心力衰竭臨床療效[4]：顯效：治療后患者臨床癥狀消失或基本消失，NYHA分級提高≥2級；有效：治療后患者臨床癥狀減輕，NYHA分級提高1級；無效：治療后患者臨床癥狀未改善，NYHA分級無變化，甚至發(fā)生死亡。(2)稀釋性低鈉血癥臨床療效[5]：顯效：無肉眼可見的指凹性水腫；有效：有指凹性水腫，但較治療前范圍縮小、程度減輕；無效：有指凹性水腫，且范圍較治療前擴(kuò)大或程度加重。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者心力衰竭臨床療效、稀釋性低鈉血癥臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 LVEF、BNP、24 h尿量 治療前兩組患者LVEF、BNP、24 h尿量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者LVEF高于對照組，BNP低于對照組，24 h尿量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 血鉀、血鈉、血漿滲透壓 治療前兩組患者血鉀、血鈉、血漿滲透壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者血鉀比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者血鈉、血漿滲透壓高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.4 不良反應(yīng) 治療期間兩組患者均未發(fā)生肝腎衰竭、低血壓、心律失常。對照組患者出現(xiàn)輕度低鉀血癥3例，及時(shí)處理后得以糾正；觀察組患者未發(fā)生低鉀血癥。

表1 兩組患者一般資料比較

注：NYHA=美國紐約心臟病協(xié)會(huì)；a為t值

表3 兩組患者治療前后LVEF、BNP、24 h尿量比較

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，BNP=腦鈉肽

表4 兩組患者治療前后血鉀、血鈉、血漿滲透壓比較±s)

3 討論

重癥心力衰竭是指因心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而導(dǎo)致心室充盈和/或射血功能障礙，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需求而出現(xiàn)以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血、組織臟器血液灌注不足為表現(xiàn)的一組臨床綜合征。重癥心力衰竭患者臨床表現(xiàn)為體力活動(dòng)受限、呼吸困難及體液潴留，且由于心排血量減少，患者體內(nèi)血管加壓素分泌增多，導(dǎo)致腎臟遠(yuǎn)曲小管對水的重吸收增加，從而引發(fā)稀釋性低鈉血癥。稀釋性低鈉血癥是右心功能衰竭患者出現(xiàn)的臨床癥狀，其發(fā)生機(jī)制為水鈉潴留。

目前，臨床治療重癥心力衰竭的策略已由短期血流動(dòng)力學(xué)改善轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期修復(fù)性治療。利尿劑可于短時(shí)間內(nèi)排出體內(nèi)多余水分，進(jìn)而降低心臟前負(fù)荷，其是治療急性呼吸困難和維持血容量穩(wěn)定的一線藥物，在重癥心力衰竭治療中占重要地位，可明顯降低患者的病死率。臨床常用的利尿劑主要為托拉塞米，其作用于髓袢升支粗段，可特異性地阻斷Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制Na+和水的重吸收，排出大量等滲性尿液。重癥心力衰竭患者長期應(yīng)用托拉塞米治療易造成腎臟遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞代償性肥大，增加水的重吸收，使利尿效果鈍化，從而引發(fā)稀釋性低鈉血癥[6]。研究表明，托拉塞米能降低心力衰竭患者全因病死率及心源性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可改善患者心功能[7]；但大劑量托拉塞米治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥的效果不理想，會(huì)導(dǎo)致Na+排出增加，使患者病情加重[8]。分析原因可能是稀釋性低鈉血癥患者血鈉降低，導(dǎo)致Na+降低，從而影響托拉塞米降低髓質(zhì)高滲所需的電解質(zhì)，而糾正低鈉血癥有助于恢復(fù)托拉塞米的利尿效應(yīng)。托伐普坦是特異性拮抗精氨酸加壓素，可減少腎臟對水的重吸收，促進(jìn)腎臟排出多余水分，從而有效改善心臟容量負(fù)荷、提高血液中Na+濃度[9]。托伐普坦適用于治療因低鈉血癥所致的水腫患者，能提高血鈉水平，且不伴有明顯的電解質(zhì)紊亂[10-13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者心力衰竭臨床療效、稀釋性低鈉血癥臨床療效優(yōu)于對照組，提示托伐普坦治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥臨床療效確切。本研究結(jié)果還顯示，治療后觀察組患者LVEF、血鈉、血漿滲透壓高于對照組，BNP低于對照組，24 h尿量多于對照組；提示托伐普坦可提高重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥患者LVEF、血鈉及血漿滲透壓，降低BNP，增加24 h尿量。LVEF能反映心臟射血功能，其升高表明心臟射血功能提高；BNP是反映心臟容量負(fù)荷和心室壓力的指標(biāo)，其水平降低表明心臟負(fù)荷減少；24 h尿量可反映機(jī)體多余水分排出情況[10]。本研究結(jié)果顯示，治療期間兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示托伐普坦治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥患者的安全性較高。

綜上所述，托伐普坦治療重癥心力衰竭伴稀釋性低鈉血癥的臨床療效優(yōu)于托拉塞米，可更有效地改善患者心功能，減輕水腫，且不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，本研究結(jié)果結(jié)論還需大樣本量隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]張康.托拉塞米與呋噻米治療慢性心力衰竭水腫的療效觀察[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，33(2)：228-229.

[2]劉瑞嬋，王效然.托拉塞米與其他泮利尿劑的臨床應(yīng)用比較[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42(3)：287-289.

[3]韓瑾.托伐普坦治療慢性心衰急性發(fā)作的臨床觀察[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2016.

[4]楊曉光.呋塞米與氨茶堿合用治療慢性心力衰竭頑固性水腫的療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(9)：55.

[5]李建輝，郝國貞.靜脈泵入襻利尿劑治療急性心力衰竭伴水腫的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23(14)：1495-1497.

[6]BUGGEY J，MENTZ R J，PITT B，et al.A reappraisal of loop diuretic choice in heart failure patients[J].Am Heart J，2015，169(3)：323-333.

[7]宋菲.利尿劑在心力衰竭治療中的進(jìn)展[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2015.

[8]MENTZ R J，VELAZQUEZ E J，METRA M，et al.Comparative effectiveness of torsemide versus furosemide in heart failure patients：insights from the PROTECT trial[J].Future Cardiol，2015，11(5)：585-595.

[9]劉婕，徐予.托伐普坦治療頑固性心力衰竭合并低鈉血癥的效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22(19)：41-43.

[10]李永超，趙月，趙瑞革，等.托伐普坦治療心力衰竭的癥狀改善作用及對心腎功能的影響[J].中國藥業(yè)，2015，24(6)：19-20.

[11]LEE M Y，KANG H J，PARK S Y，et al.Cost-effectiveness of tolvaptan for euvolemic or hypervolemic hyponatremia[J].Clin Ther，2014，36(9)：1183-1194.

[12]馬素霞，毛懿，梁巖，等.托伐普坦治療頑固性心力衰竭中嚴(yán)重利尿劑抵抗療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16(7)：54-56.

[13]IMAMURA T，KINUGAWA K，F(xiàn)UJINO T，et al.Increased urine aquaporin-2 relative to plasma arginine vasopressin is a novel marker of response to tolvaptan in patients with decompensated heart failure[J].Circ J，2014，78(9)：2240-2249.

(本文編輯：李潔晨)

許巧玲，E-mail：xnkqiaoling@163.com

R 541.6 R 591.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.04.015

2016-12-03；

2017-03-10)

1.071000河北省保定市第一中心醫(yī)院

2.074000 河北省高碑店市醫(yī)院

3.071000河北省保定市第二醫(yī)院