黃科峰， 宋 君， 王 燕， 鄧 輝， 甘紅波， 吳宋軍

解放軍第四七七醫(yī)院 放射科，湖北 襄陽 441003

·病例報告·

肺炎型肺癌2例誤診分析及防范對策探討

黃科峰， 宋 君， 王 燕， 鄧 輝， 甘紅波， 吳宋軍

解放軍第四七七醫(yī)院 放射科，湖北 襄陽 441003

肺腫瘤； 肺炎； 誤診

肺炎型肺癌是肺癌的一種少見、特殊表現(xiàn)形式，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等非特異性癥狀，胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀或斑片狀模糊陰影，實驗室檢查也缺乏特異性指標。因此，肺炎型肺癌早期常常被誤診為肺炎或肺結(jié)核。解放軍477醫(yī)院近期收治2例肺炎型肺癌患者。為減少誤診、誤治，對相關(guān)資料進行回顧性分析，思考減少誤診的對策?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

例1，患者男性，51歲。因咳嗽、咳痰、氣急3.5個月，伴左側(cè)胸背部疼痛1個月入院?；颊?個月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無咳血，活動后氣急，無明顯消瘦，發(fā)病半月后就診外院。行CT檢查示左肺下葉片狀陰影，邊緣模糊，呈滲出性改變，其內(nèi)可見空氣支氣管征(圖1a)，CT診斷肺炎，并按肺部抗感染及對癥治療?；颊咦杂X癥狀緩解不明顯，1個月前出現(xiàn)左側(cè)胸背部疼痛，轉(zhuǎn)院來我科就診?；颊呒韧眢w健康，有25年吸煙史，每日10～15支，戒煙7～8年，無癌癥家族史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無食物藥物過敏史。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏90次/min，呼吸頻率18次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清晰，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。實驗室檢查：白細胞10.3×109個/L，中性粒細胞9.6×109個/L，血紅蛋白152 g/L。腫瘤標志物：癌胚抗原2.55 ng/ml，癌抗原125(CA)9.1 U/ml，CA199 38.5 U/ml。我科胸部CT示：左肺下葉病變明顯增多增大，且致密，遠端支氣管閉塞，相鄰葉間裂膨隆上移，實變區(qū)強化明顯，其內(nèi)可見血管造影征，右肺上葉可見新發(fā)病變(圖1b，1c)。行經(jīng)皮肺穿刺活檢，提示左肺下葉腺癌。確診后，進行化療3周期；同時，給予護胃、止吐及水化利尿等對癥治療。期間2次復(fù)查胸部CT無明顯變化?；熃Y(jié)束后，復(fù)查血常規(guī)未見異常，出院，囑定期隨訪復(fù)診。

圖1 例1患者肺部CT影像[a.左肺下葉片狀高密度影，邊緣模糊不清，其內(nèi)可見空氣支氣管征及“空泡征”(箭頭)；b.3個月后復(fù)查左肺下葉病變明顯增多、致密，遠端支氣管閉塞(箭頭)；c.左肺下葉病變較明顯增多、致密，遠端支氣管閉塞，實變區(qū)內(nèi)可見明顯強化的“血管征”(箭頭)]

例2，患者男性，63歲?？人?、咳痰3年余，加重2個月。患者3年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，每年冬天明顯，白色粘痰，無咳血，近2個月上述癥狀加重，并出現(xiàn)左側(cè)胸痛，無發(fā)熱，無消瘦?；颊呒韧眢w健康，有43年吸煙史，每日30～40支，無癌癥家族史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無食物、藥物過敏史。體格檢查：體溫36.9℃，脈搏92次/min，呼吸頻率21次/min，血壓130/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清晰，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。實驗室檢查白細胞9.7×109個/L，中性粒細胞8.5×109個/L，血紅蛋白149 g/L。腫瘤標志物：癌胚抗原2.65 ng/ml，癌抗原125(CA)8.9 U/ml，CA199 36.8 U/ml。第一次入院胸部CT提示慢性支氣管炎，雙肺氣腫，伴左肺上葉肺炎(圖2a)，經(jīng)抗感染及對癥治療3周，癥狀減輕，復(fù)查胸部CT,左肺炎癥范圍減少而出院。11個月后，患者咳嗽咳痰癥狀加重，并出現(xiàn)氣急，第二次入院胸部CT提示左肺上葉不規(guī)則片塊影，邊緣模糊，邊緣可見分葉征、長毛刺征，周圍較多條索影及小結(jié)節(jié)灶，鄰近胸膜明顯增厚，其內(nèi)見小支氣管擴張及小空洞影，動態(tài)增強輕度強化，其內(nèi)可見增強的“血管征”(圖2b，2c)。結(jié)合第一次入院情況，考慮機化性肺炎，不排除周圍型肺癌。多學(xué)科會診后考慮手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷肺腺癌侵犯臟層胸膜，免疫組化：CK7(+)，villin(+)，CDX-2(-)，CK20(-)，PSA(-)，PAX-8(-)，P53(-)，C-MET(-)，ROSI(-)。術(shù)后常規(guī)化療。

圖2 例2患者CT影像[a.左肺上葉外周片狀高密度影，緊貼胸膜下，邊緣模糊；b.11個月后復(fù)查，左肺上葉病變增大，呈不規(guī)則腫塊狀，并發(fā)生位置變化，周圍可見條索影及小結(jié)節(jié)灶；c.增強CT病變內(nèi)可見明顯強化的“血管征”(長箭頭)，病變實質(zhì)部分強度強化，其內(nèi)支氣管擴張，扭曲且不規(guī)則，并可見“空泡征”(短箭頭)]

2 討論

肺炎型肺癌早期僅侵犯肺部，影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀或斑片狀模糊陰影，與肺炎或結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)極其相似，臨床癥狀及實驗室檢查無特異性，臨床上常常難以鑒別，導(dǎo)致誤診誤治，筆者回顧近期收治的2例典型肺炎型肺癌，總結(jié)其特點，思考減少誤診誤治對策。

通過誤診分析，筆者認為以下幾點對策可供參考：(1)經(jīng)過正規(guī)抗炎或抗結(jié)核治療無明顯吸收好轉(zhuǎn)，甚至加重者，應(yīng)當(dāng)質(zhì)疑肺炎的診斷，要高度懷疑肺炎型肺癌。本組2例中，1例抗炎治療后肺部病灶增大，自覺癥狀也加重，另1例抗炎治療后自覺癥狀減輕，但病灶增大，密度更高更實，此點與文獻報道一致[1-4]。(2)CT薄層掃描可見病灶內(nèi)空氣支氣管征，支氣管壁不規(guī)則、僵硬、扭曲，或呈串珠樣改變，這點可能與癌細胞沿支氣管壁轉(zhuǎn)移有關(guān)[5]。例2患者通過抗炎治療后，病灶不僅增大變密，且其內(nèi)支氣管顯示不規(guī)則扭曲。(3)病灶內(nèi)可見囊狀低密度影，即“空泡征”，其病理基礎(chǔ)為癌細胞沿肺泡生長，但不破壞其基本結(jié)構(gòu)，肺泡腔不同程度存在所形成的影像[6]，例2患者病灶中均可見此征。(4)病灶周圍沿肺紋理分布的小結(jié)節(jié)征，是癌細胞沿支氣管播散形成，此征需要與肺結(jié)核“衛(wèi)星灶”鑒別，抗感染及抗結(jié)核治療無明顯吸收，有別于炎癥或結(jié)核，例2患者可見此征。(5)CT增強掃描可見“血管征”，表現(xiàn)為實變區(qū)內(nèi)清晰的強化血管影，其原因是血管樹未被侵犯，實變的肺組織強化密度低于血管密度，此征多提示腫瘤，本組2例均出現(xiàn)此征。(6)肺炎肺癌多外周分布，文獻報道外周分布率達70%[7]，本組2例均外周分布，與文獻報道一致。(7)實驗室檢查肺炎型肺癌白細胞無明顯上升，中性粒細胞比例略有上升，與典型肺炎患者實驗室檢查結(jié)果不符。本組2例患者白細胞不上升，但中性粒細胞均輕度升高。另外，肺炎型肺癌多發(fā)生在50歲以上、有吸煙史的患者，病程一般較長，本組2例患者均有較長吸煙史。

肺炎型肺癌經(jīng)病理檢查證實大多數(shù)為腺癌。腺癌的匍匐狀浸潤生長方式易形成肺炎樣影像學(xué)改變，本組2例患者均為腺癌。其實此類問題臨床并不少見，只是臨床醫(yī)師對該病尚未完全認識，相關(guān)影像學(xué)及實驗室檢查又缺乏特異性，對肺炎型肺癌的診治意識不強。為減少誤診誤治，臨床初步診斷為肺炎，常規(guī)抗感染治療效果差時，應(yīng)調(diào)整思路，積極安排影像學(xué)復(fù)查，獲取肺部病變動態(tài)影像學(xué)變化，全面細致分析影像學(xué)特征，參照上述提出的7點對策進行綜合判斷。診斷困難時，及時安排纖支鏡檢查，獲得病理學(xué)診斷依據(jù)，早診斷，早治療。

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2095-5561(2017)03-0189-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.03.18

2017-02-21