何春燕+曾琳雁

摘要：目的 探討顯微鏡下斜視矯正手術(shù)及術(shù)后臨床效果。方法 回顧性2013年1月～2015年12月在我院治療的13例兒童斜視患者的臨床資料。結(jié)果 13例患者均獲得預(yù)期的手術(shù)效果，術(shù)后無(wú)眼前節(jié)缺血綜合征發(fā)生。結(jié)論 顯微鏡下斜視矯正手術(shù)療效顯著，微創(chuàng)、安全性高，值得臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：手術(shù)時(shí)機(jī)；開(kāi)放式闌尾術(shù)；康復(fù)效果；影響

Observation of Curative Effect of Strabismus Surgery in Children under Microscope

HE Chun-yan，ZENG Lin-yan

（Department of Ophthalmology，Chuxiong People's Hospital of Yunnan Province，Chuxiong 67500，Yunnan，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of microscopic strabismus surgery and after surgery.Methods A retrospective in January 2013～2015 year in December in our hospital treatment of 13 cases of children strabismus patients with clinical data.Results 13 cases of patients received surgery expected results and no anterior segment ischemia syndrome after operation.Conclusion Strabismus surgery under microscope is effective， minimally invasive，safe and worthy of clinical application.

Key words：Timing of operation；Open appendectomy；Rehabilitation effect；Effect

斜視是兒童的常見(jiàn)眼病，與屈光不正，弱視、雙眼立體視覺(jué)緊密相關(guān)。影響兒童生理、心理發(fā)育。不但影響患者的外觀，也對(duì)患者的雙眼視覺(jué)發(fā)育造成干擾，直接影響到患者的學(xué)習(xí)就業(yè)。目前兒童斜視除外調(diào)節(jié)性斜視及麻痹性斜視外一般采用手術(shù)治療矯正斜視，恢復(fù)患者的雙眼單視及改善外觀[1]。但是手術(shù)治療斜視的療效與多種因素有關(guān)。由于顯微鏡下手術(shù)術(shù)中對(duì)結(jié)膜膜切口、結(jié)膜及結(jié)膜下組織的分離、眼外肌肉的分離縫合，手術(shù)量的準(zhǔn)確，結(jié)膜切口的復(fù)位縫合等操作更加精細(xì)、準(zhǔn)確、損傷小，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)效果，減少術(shù)后結(jié)膜瘢痕及囊腫，提高手術(shù)質(zhì)量。對(duì)我院從2013年～2015年期間住院治療斜視兒童13例，在全麻、顯微鏡下斜視矯正手術(shù)及術(shù)后臨床效果進(jìn)行觀察研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月～2015年12月住院治療的13例兒童（4～12歲）斜視患者作為治療觀察對(duì)象，其中男7例，女6例。入院前均門(mén)診檢查，常規(guī)1%阿托品眼膏擴(kuò)瞳檢影驗(yàn)光，屈光不正的均已戴鏡矯正，排外調(diào)節(jié)性斜視和麻痹性斜視。術(shù)前全面檢查視力、眼屈光間質(zhì)、眼底、眼壓、眼軸、眼球運(yùn)動(dòng)、牽拉試驗(yàn)、集合功能、同視機(jī)檢查，不同時(shí)段多次斜視度檢查（包括視遠(yuǎn)、視近斜視度），斜視度穩(wěn)定在70～95三棱鏡度間，均為恒定性斜視。其中內(nèi)斜視2例，外斜視11例，部分伴10三棱鏡度內(nèi)的垂直斜視未給予處理，本次手術(shù)病人均矯正水平斜視。并與患者家長(zhǎng)說(shuō)明，均表示理解、同意手術(shù)方式。全身作全麻術(shù)前相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，排外全麻手術(shù)禁忌。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)量的設(shè)計(jì)，該手術(shù)均在全麻、顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)前反復(fù)多次檢查視遠(yuǎn)、視近斜視度，取戴鏡下視遠(yuǎn)、視近斜視度（三棱鏡）的平均值進(jìn)行手術(shù)量的設(shè)計(jì)，其中充分考慮全麻下患者肌肉松弛對(duì)相同手術(shù)量導(dǎo)致不同手術(shù)效果的影響，手術(shù)量參考北京同仁醫(yī)院對(duì)共同性斜視術(shù)進(jìn)行計(jì)算，內(nèi)斜欠矯，外斜足矯。術(shù)前算好每條眼外肌手術(shù)量后，術(shù)中嚴(yán)格按術(shù)前設(shè)計(jì)進(jìn)行手術(shù)。內(nèi)斜視做雙眼內(nèi)直肌后徙+非主視眼外直肌縮短術(shù)，外斜做雙眼外直肌后徙+非主視眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。

1.3手術(shù)方式 全麻生效，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，結(jié)膜囊沖洗。應(yīng)用德國(guó)ZEISS手術(shù)顯微鏡，使用常規(guī)顯微手術(shù)器械。顯微鏡下，于穹窿部平行于瞼裂方向打開(kāi)球結(jié)膜，與結(jié)膜切口垂直分離結(jié)膜下組織，切口長(zhǎng)度5 mm。暴露鞏膜后鉤取眼外肌，檢查鉤取完全后，用另一斜視鉤在結(jié)膜下與肌肉表面滑行分離期間的連結(jié)，然后拉出肌肉，分離Tenon囊和肌間膜，游離完整眼外肌、保留完整肌鞘，量取所需肌肉長(zhǎng)度，6-0可吸收線縫合肌肉固定于相應(yīng)半層鞏膜。復(fù)位球結(jié)膜并縫合（8-0可吸收線縫）。

2結(jié)果

術(shù)中視野清晰，解剖結(jié)構(gòu)清楚，操作準(zhǔn)確，沒(méi)有肌肉誤勾、肌肉滑脫、撕裂發(fā)生，顯微鏡下能清晰地分辨肌鞘及血管，避免了誤傷血管而致手術(shù)野出血，縫合過(guò)程中可以清晰地看到針尖在鞏膜內(nèi)的走行深度及方向，有效地避免了穿透鞏膜和縫合部位豁裂的風(fēng)險(xiǎn)，因術(shù)中出血少、視野清晰，肌肉截除和后徙量以及操作精確，提高斜視矯正率，減少了手術(shù)操作對(duì)肌肉周圍組織的創(chuàng)傷、術(shù)后反應(yīng)輕，術(shù)后次日僅出現(xiàn)手術(shù)區(qū)結(jié)膜輕度充血，無(wú)波及其它象限的結(jié)膜充血水腫發(fā)生，術(shù)眼亦無(wú)明顯刺激癥狀，術(shù)后隨訪2 w、3月，一般術(shù)后15 d～20 d手術(shù)區(qū)結(jié)膜充血漸消褪，結(jié)膜切口愈合好，平整。后瞼裂區(qū)外觀正常，美容效果明顯，無(wú)紅眼、結(jié)膜瘢痕、結(jié)膜囊腫、結(jié)膜息肉等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中嚴(yán)格按照術(shù)前計(jì)算手術(shù)量進(jìn)行手術(shù)，13例患者均獲得預(yù)期的手術(shù)效果。術(shù)后無(wú)眼前節(jié)缺血綜合征發(fā)生。

3討論

斜視與小兒眼科主席趙堪興教授在2011年中華眼科雜志第11期呼吁我國(guó)的斜視與小兒眼科專家尤其是年輕的專家，鼓勵(lì)他們積極開(kāi)展顯微鏡下斜視矯正術(shù)。斜視是兒童眼病中常見(jiàn)多發(fā)病，大多需要手術(shù)矯正，以前采用直視下施行手術(shù)，術(shù)中易發(fā)生穿透鞏膜、肌肉滑脫、出血，術(shù)后結(jié)膜囊腫、瘢痕等并發(fā)癥。鞏膜穿孔易導(dǎo)致眼內(nèi)出血、炎癥、甚至視網(wǎng)膜脫離。盡管很少，但是一旦發(fā)生眼內(nèi)炎幾乎全部失明[2]。該組13例患者均為大角度斜視。在全麻下手術(shù)，術(shù)中無(wú)因患者緊張等因素所致的肌肉痙攣、張力高而影響手術(shù)效果。術(shù)中均行雙眼3條肌肉手術(shù)視矯正水平斜視，無(wú)一例出現(xiàn)以上并發(fā)癥。顯微鏡下操作保留完整的肌鞘[2]而如Tenon氏囊脫出、縫線肉芽腫及結(jié)膜囊腫等的發(fā)生也和直視下操作結(jié)膜對(duì)合不佳有直接關(guān)系[3]。本文觀察到斜視的顯微手術(shù)具有諸多的優(yōu)越性[4]可以清晰地看清肌肉、血管、及針在鞏膜內(nèi)的走行、深淺、使手術(shù)較易掌控，可以使手術(shù)量及手術(shù)操作準(zhǔn)確無(wú)誤，避免了出血、穿透鞏膜等手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)組織分離準(zhǔn)確，減輕了術(shù)后反應(yīng)，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，結(jié)膜對(duì)合良好。斜視顯微手術(shù)是近10余年來(lái)斜視領(lǐng)域內(nèi)的新技術(shù)。我們自在斜視手術(shù)中應(yīng)用顯微技術(shù)明顯提高了斜視手術(shù)質(zhì)量，避免了常規(guī)肉眼下手術(shù)的并發(fā)癥，取得了理想的手術(shù)效果，這對(duì)于提高斜視等眼肌手術(shù)的質(zhì)量，減少并發(fā)癥，滿足患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的需求[5]。而且采用普通顯微器械在顯微鏡下行斜視矯正術(shù)使推廣及普及此類手術(shù)成為可能。但本組患者全麻下手術(shù)，術(shù)前需反復(fù)檢查斜視度，綜合患者個(gè)體情況計(jì)算手術(shù)量，盡量達(dá)到斜視完全矯正[6]。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳春明，吳平波，鐘紅.改良 Parks 切口在顯微斜視手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志， 2016，38（7）：550-552.

[2]王新茹.顯微微創(chuàng)手術(shù)治療斜視219例臨床觀察[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，19（4）：332-333.

[3]John A.Pratt Johnson.Geraldine Tillson.Management of Strabismus and Amblyopia.A Practical Guide[M].中文版.北京：海洋出版社，1999：181.

[4]麥光煥.斜視手術(shù)中直肌的睫狀前血管的觀察與分離保留[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志，1995，3（2）：53-55.

[5]王雅坤，解正高，王虹.顯微鏡下Parks切口斜視矯正術(shù)治療水平共同性斜視的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2014，23（6）：447-449.

[6]Ye W，Hu Z，Sun C.[Application of dezoxine plus dexmedetomidine in strabismus surgery][J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2014，9（19）：1479-82.