江寒沁+朱國(guó)福+關(guān)鑫

摘要：藥學(xué)監(jiān)護(hù)思維是藥學(xué)思維與臨床思維的有機(jī)結(jié)合?！秱摗诽N(yùn)含著非常豐富的藥學(xué)監(jiān)護(hù)思維內(nèi)涵，體現(xiàn)了以患者為中心、對(duì)病情發(fā)展即時(shí)干預(yù)的臨床藥學(xué)服務(wù)理念。本文從病情評(píng)估和用藥選擇、藥物服用方法及用藥后注意事項(xiàng)3個(gè)方面對(duì)《傷寒論》蘊(yùn)含的藥學(xué)監(jiān)護(hù)思維進(jìn)行梳理、概括，為中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展提供理論支持。

關(guān)鍵詞：傷寒論；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.031

中圖分類號(hào)：R228；R222.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）06-0116-03

Abstract： Pharmaceutical care thinking is organic combination of the pharmaceutical and clinical thinking. Shang Han Lun contains very rich connotation of the clinical pharmacy， embodies the patient-centered and immediate intervention clinical pharmaceutical service concept in the progress of the diseases. This article sorted out and concluded pharmaceutical care thinking from the aspects of condition assessment and medication selection， medicine taking methods and notes after medication， which provided theoretical supports for the development of clinical pharmacy of TCM.

Key words： Shang Han Lun； pharmaceutical care

藥學(xué)監(jiān)護(hù)又稱為藥學(xué)保健或藥學(xué)服務(wù)，是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾（含醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)（包括藥物選擇、藥物使用知識(shí)和信息），以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，實(shí)現(xiàn)改善和提高人類生活質(zhì)量的理想目標(biāo)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)思維是縱向的藥學(xué)思維與橫向的臨床思維有機(jī)結(jié)合。藥學(xué)思維側(cè)重于理論上的研究結(jié)果，關(guān)注藥理、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)等，但缺乏與臨床癥狀和指標(biāo)的結(jié)合；藥師進(jìn)入臨床后，應(yīng)具備臨床思維，即針對(duì)患者的癥狀和體征加以分析，并進(jìn)行若干鑒別診斷[1]，再根據(jù)患者具體情況，設(shè)計(jì)合適的藥物診療計(jì)劃，以臨床指標(biāo)衡量藥物治療的效果。

《傷寒論》涵蓋了中醫(yī)脈診、治則、中藥、方劑、護(hù)理等內(nèi)容，同時(shí)也蘊(yùn)藏著非常豐富的臨床藥學(xué)內(nèi)涵。筆者通過(guò)對(duì)《傷寒論》有關(guān)臨床藥學(xué)思維的內(nèi)容進(jìn)行梳理和歸納，希冀為開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)服務(wù)提供借鑒。

1 病情評(píng)估與用藥選擇

1.1 根據(jù)病情，辨證施治

《傷寒論》用其獨(dú)特的六經(jīng)辨證體系概括疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的過(guò)程，結(jié)合八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等舉證立法，從紛繁復(fù)雜的癥狀中，有目的、有重點(diǎn)地選取其中的特殊癥狀、體征或脈象進(jìn)行辨證，揭示疾病的本質(zhì)，決定治法方藥。《傷寒論》的學(xué)習(xí)，對(duì)培養(yǎng)中藥臨床藥師的中醫(yī)臨床思維有非常大的幫助。藥師應(yīng)對(duì)所治療的疾病有所了解，才能根據(jù)藥物的藥效學(xué)和不良反應(yīng)，選用最合適與合理的藥物，包括發(fā)現(xiàn)潛在或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題、解決實(shí)際發(fā)生的用藥問(wèn)題、預(yù)防潛在用藥問(wèn)題的發(fā)生。

1.2 根據(jù)病情進(jìn)展評(píng)估用藥合理性

服藥后的療效反應(yīng)是臨床藥師需要關(guān)注的，哪些是藥物的正常藥理反應(yīng)、哪些是不良反應(yīng)，需要藥師指導(dǎo)患者甄別，并為患者和醫(yī)生作出正確判斷?！秱摗访枋隽撕芏喾幒蟮牟∏檗D(zhuǎn)歸情況，借以判斷用藥合適與否、是否需要繼續(xù)用藥，以及誤用后的反應(yīng)和禁忌。

1.2.1 繼續(xù)用藥 《傷寒論》通過(guò)觀察汗液、二便、嘔吐、口渴、煩躁、惡寒發(fā)熱及脈象等，判斷病情的轉(zhuǎn)歸，決定用藥與否，如太陽(yáng)表證服解表劑后，若表證仍在，宜繼續(xù)服藥，桂枝湯方后記載“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”，“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法”。又如理中丸治療霍亂中焦虛寒、嘔吐下利、腹中冷痛，服藥后，腹中由冷而轉(zhuǎn)有熱感，說(shuō)明有效，可繼續(xù)服藥；若腹中未熱，是病重藥輕，當(dāng)增加藥量，故其方后云：“以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之，日三服、夜二服。腹中未熱，益至三四丸。”再如大陷胸丸瀉熱開(kāi)結(jié)、化飲通便，其方后云：“溫頓服之。一宿乃下，如不下更服，取下為效?！倍之?dāng)丸方后亦云：“取七合服之。晬時(shí)，當(dāng)下血，若不下者，更服。”

1.2.2 藥到病除 太陽(yáng)證服藥后微微汗出，寒熱消退，則病已愈，所謂“一服汗出病差”，起效后，不必盡劑。又如大、小承氣湯治療陽(yáng)明腑實(shí)，“若一服利，則止后服”，“得下，余勿服”，“若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服”，強(qiáng)調(diào)中病即止，不可過(guò)服。而瓜蒂散涌吐胸膈痰實(shí)，服藥后當(dāng)觀察嘔吐與否，“得快吐，乃止”。

1.2.3 更換他藥 太陽(yáng)病服藥后但熱不寒，轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，則治療的藥物要相應(yīng)修改。如“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”。若服藥后往來(lái)寒熱，是邪陷少陽(yáng)，如“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。發(fā)汗吐下之后，余熱未盡，內(nèi)擾胸膈，亦見(jiàn)煩躁，如“發(fā)汗、若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之”。

1.2.4 誤治預(yù)防及救誤 《傷寒論》除大量成功經(jīng)驗(yàn)外，還記載了一些失治、誤治的變證，以及對(duì)疾病誤治的預(yù)防和出現(xiàn)壞病以后的救誤，作為臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以啟迪后人。如誤治傷腎陽(yáng)的救治，“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”。此處“仍發(fā)熱”乃是汗多虛陽(yáng)浮越于外，其病情較原先之表證更重，故治法上有了相應(yīng)變化。對(duì)誤治傷心陽(yáng)的救治，如“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰辏坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之”。又如誤治致喘的救治，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。endprint

1.3 治法禁忌

《傷寒論》對(duì)某些病癥的治法禁忌作了大量闡述。如發(fā)汗禁忌提到“咽喉干燥者，不可發(fā)汗。淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痓。衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振”，這些情況說(shuō)明陽(yáng)虛之人雖有表邪，也應(yīng)忌用汗法；否則，強(qiáng)發(fā)虛人之汗，將更傷營(yíng)血而致變證蜂起。另外，張仲景也會(huì)在方劑條文中提到相應(yīng)方劑不宜使用的情況，如“嘔家不可用建中湯，以甜故也”“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”“諸亡血虛家，不可與瓜蒂散”等此類提示。

2 藥物服用方法

《傷寒論》記載的服藥方式內(nèi)容詳盡、周到，并密切觀察服藥前、中、后期效應(yīng)，根據(jù)病情的變化，及時(shí)更新服藥量或次數(shù)，力求用藥個(gè)體的最佳化。

2.1 服藥方式

《傷寒論》會(huì)在方劑條文中注明服藥方法，如溫服、冷服、少少含溫服等。相同的方劑而不同的治療功效，其服用方法也有區(qū)別，如調(diào)胃承氣湯的服法有2種：太陽(yáng)篇中誤用桂枝湯發(fā)汗后致胃氣不和，譫語(yǔ)者，取調(diào)胃承氣湯“少少溫服”，以通便瀉熱為度；陽(yáng)明篇治療陽(yáng)明燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通則取“溫頓服之”。

2.2 服藥時(shí)間、頻次及劑量

《傷寒論》根據(jù)方劑主治病癥的不同及需要達(dá)到的治療目的，對(duì)于服藥時(shí)間、頻次、劑量的要求也頗為精妙。不僅有助于藥力的發(fā)揮，而且避免了某些不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.1 服藥時(shí)間、次數(shù)的要求 如桃核承氣湯主治太陽(yáng)蓄血輕癥要求飯后服，十棗湯要求晨起空腹服，桂枝人參湯要求日兩服、夜一服，黃連湯要求日三服、夜兩服。桂枝湯的服法則不拘泥于時(shí)間間隔，而是根據(jù)病情的發(fā)展來(lái)決定服藥次數(shù)，如“若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三劑”。

2.2.2 毒性藥物的用法 對(duì)毒性大的方劑，采取分次服藥、逐漸遞增、中病即止的方式，如瓜蒂散治宿食在上脘，“以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止”；甘草附子湯“汗出復(fù)煩者，服五合，恐一升多者，宜服六七合為妙”；十棗湯攻逐水飲，方中芫花、甘遂、大戟都是具有毒性的瀉下峻藥，服藥后“若下少病不除者，明日更服，加半錢(qián)，得快下利后，糜粥自養(yǎng)”；大陷胸湯治療結(jié)胸?zé)釋?shí)，內(nèi)含甘遂末，故服法要求“溫服一升，得快利，止后服”。

2.2.3 根據(jù)不同體質(zhì)或病癥調(diào)整劑量 《傷寒論》記載了強(qiáng)人、羸人、舊微溏、其人本虛、虛家、喘家等不同體質(zhì)患者服藥時(shí)注意事項(xiàng)。如十棗湯攻逐水飲，服時(shí)“強(qiáng)人服一錢(qián)匕，羸人服半錢(qián)”；白散方治療寒實(shí)結(jié)胸?zé)o熱證，方中巴豆藥性辛烈、攻寒逐水恐傷正氣，強(qiáng)調(diào)服時(shí)體虛者要適當(dāng)減量，“強(qiáng)人半錢(qián)，羸者減之”。再如四逆湯治療少陰病陰盛陽(yáng)虛，用“甘草二兩（炙），干姜一兩半，附子一枚（生）”，服時(shí)“強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩”；通脈四逆湯治療少陰病陰盛格陽(yáng)，用“甘草二兩（炙），附子大者一枚（生），干姜三兩（強(qiáng)人可四兩）”。以上兩方劑藥味相同，但服用劑量不僅根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，也隨病情輕重而在藥量上有所區(qū)別，如通脈四逆湯加大干姜、附子的用量，增加溫陽(yáng)驅(qū)寒藥力，是因?yàn)樯訇幉￡幨⒏耜?yáng)，陽(yáng)氣大衰，陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外，非四逆湯所能勝任。

3 用藥后注意事項(xiàng)

《傷寒論》記載的服藥方式不僅在服藥前、服藥中有章可循，且詳細(xì)交待了服藥后的輔助措施。這是中藥臨床藥師在臨床中需借鑒，有必要對(duì)護(hù)理人員交待的事項(xiàng)。除飲食禁忌，如“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”外，還針對(duì)不同藥物交代輔助措施。如桂枝湯等方啜熱稀粥，使谷氣內(nèi)充，以助藥力，釀汗以驅(qū)邪；十棗湯、大建中湯等藥后啜粥，作用在于顧護(hù)胃氣，避免峻烈之藥克伐正氣。又如蓋被取暖，桂枝湯“溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐，微似有汗者益佳”；以及大青龍湯發(fā)汗，“汗出多者，溫粉撲之”。

4 結(jié)語(yǔ)

《傷寒論》論述的藥學(xué)臨床思維相關(guān)內(nèi)容，體現(xiàn)了“以病人為中心”，以及對(duì)病情發(fā)展即時(shí)干預(yù)的服務(wù)理念。藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的干預(yù)要求也是一種即時(shí)干預(yù)。因藥學(xué)監(jiān)護(hù)的職責(zé)，是針對(duì)每一患者個(gè)體，而并非對(duì)目標(biāo)群或藥物本身的研究?，F(xiàn)代中藥臨床應(yīng)用，雖有很多現(xiàn)代化設(shè)備可以借助，但理念上遠(yuǎn)落后于古代。通過(guò)梳理可以發(fā)現(xiàn)，《傷寒論》所體現(xiàn)的古代的藥學(xué)監(jiān)護(hù)在臨床癥狀轉(zhuǎn)歸、用藥方式方面進(jìn)行了細(xì)致的觀察和準(zhǔn)確的記錄。因此，臨床藥師通過(guò)對(duì)《傷寒論》的學(xué)習(xí)，可以了解掌握中藥運(yùn)用的注意事項(xiàng)。中藥師下臨床可從《傷寒論》所表述的幾個(gè)方面開(kāi)展工作，以補(bǔ)足醫(yī)生所無(wú)暇顧及的方面，發(fā)揚(yáng)中藥辨證施治、方精藥專、用量準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)；中藥師與醫(yī)生、護(hù)士相互合作，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，借助醫(yī)師、護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出合理的給藥方案，使中藥的臨床合理用藥落到實(shí)處，為精準(zhǔn)化醫(yī)療提供保障。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李忠東，劉敏，趙志剛.臨床藥師建立“三種思維”的體會(huì)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10（5）：335-337.

（收稿日期：2016-08-27）

（修回日期：2016-10-13；編輯：梅智勝）endprint