俞躍，指導(dǎo)：阮詩瑋

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基于黃元御“中氣升降”理論探討虛勞證治

俞躍1，指導(dǎo)：阮詩瑋2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004

清代著名醫(yī)家黃元御提出的“中氣升降”理論是對(duì)人體生理病理認(rèn)識(shí)的主要學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“中氣升降”對(duì)陰陽氣血和臟腑的功能正常運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用，強(qiáng)調(diào)臟腑的虛損與中焦脾胃氣機(jī)升降失調(diào)有關(guān)。基于“中氣升降”理論，本文探討其對(duì)臨床虛勞證治的指導(dǎo)作用，為臨床治療提供新的思路。

黃元御；四圣心源；中氣升降；虛勞

黃元御（1705－1758年），名玉璐，號(hào)研農(nóng)，別號(hào)玉楸子，山東昌邑人，清代康熙、乾隆年間著名醫(yī)家，出身名門世家，少時(shí)才華橫溢，抱負(fù)遠(yuǎn)大，然而立之年因患目疾，為庸醫(yī)所誤，致左目失明，斷送仕途，遂發(fā)憤習(xí)醫(yī)，尤專歧黃之術(shù)，如此十載，醫(yī)名大著，乾隆贊之“妙悟岐黃”。其主要代表作有《傷寒懸解》《長沙藥解》《四圣心源》等醫(yī)書11種。其中，《四圣心源》作為黃元御晚年代表作，對(duì)后世產(chǎn)生的影響尤為深刻，有“諸書之會(huì)集”之稱。茲就該書提出的“中氣升降”理論鉤玄提要，并探討虛勞證治。

1 “中氣升降”理論

黃元御認(rèn)為，中氣乃非陰非陽、非水非火、非燥非濕，陰陽勻平之氣，其位居中正之位、二土之交，其升降左旋為脾、右轉(zhuǎn)為胃，乃人身之本。其象如樞軸，功在樞轉(zhuǎn)升降、燮理陰陽、圓融五行、調(diào)和六氣[1]。

1.1 中氣與臟腑關(guān)系

黃元御提出：“升降之權(quán)，在陰陽之間，是謂中氣……脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故火金不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清，以中氣之善運(yùn)?！睆?qiáng)調(diào)中氣在脾土升清作用下，自左路化為清陽上升，為肝木漸而為心火，后在胃土降濁作用下，自右路化為濁陰下降，為肺金漸而為腎水，故只有中氣升降功能正常，陰陽才能各歸其位，氣機(jī)才能周流順暢，人體才能平調(diào)不病。

若中氣不運(yùn)，升降失常，則中軸失靈，四維倒作，黃元御謂之“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣”，強(qiáng)調(diào)百病皆因中氣不運(yùn)，升降反作而起。然中氣不運(yùn)之由，黃元御責(zé)之水寒土濕，“胃氣不降之原，則原于土濕，土濕之由，原于水寒之旺……脾陷之由，全由土濕，土濕之故，全因水寒，腎寒脾濕則中氣不運(yùn)”，故臨證強(qiáng)調(diào)“泄水補(bǔ)火，扶陽抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”。

1.2 中氣與陰陽關(guān)系

黃元御認(rèn)為：“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也……中氣者，陰陽升降之樞軸”，“中氣升降，是生陰陽……陰位于下，而下自左升，則為清陽；陽位于上，而上自右降，則為濁陰?！闭撌隽酥袣馐顷庩柹档臉屑~，中氣浮升則為清陽、沉降則為濁陰，只有中氣升降有序，陰陽各歸其位，人體氣機(jī)才能生生不息。若中氣升降失司，則陰陽顛倒，百病叢生，黃元御稱之“中氣衰則升降窒而反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之生老病死，莫不由此”，故強(qiáng)調(diào)“醫(yī)家之藥，首在中氣……使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，卻病延年之法，莫妙于此矣”。

此外，黃元御也十分重視陰陽之間的平衡關(guān)系，如“清氣之不陷者，陽噓于上也；濁氣之不逆者，陰吸于下也。濁氣不逆，則陽降而化陰，陽根下潛而不上飛；清氣不陷，則陰升而化陽，陰根上秘而不下走。彼此互根，上下環(huán)抱，是曰平人”。在《素靈微蘊(yùn)》中，黃元御用借喻的方式進(jìn)一步論曰：“陰平陽秘，是以難老……陽如珠玉，陰如蚌璞，含珠如蚌。”強(qiáng)調(diào)了陰陽之間只有相互依存、相互制約、相互轉(zhuǎn)化等達(dá)到相對(duì)平衡后，人體生命才能基本維持。

1.3 中氣與氣血的關(guān)系

黃元御根據(jù)《靈樞?五味》“水谷皆入胃，五臟六腑皆秉氣于胃”、《素問?玉機(jī)真臟論篇》“脾為孤臟，中央土以灌四傍”等經(jīng)典理論，提出“土氣充盈，分輸四子。己土左旋，谷氣歸于心肺；戊土右轉(zhuǎn)，谷精歸于腎肝”，“胃陽右轉(zhuǎn)而化氣，氣降則精生，陰化于陽也；脾陰左旋而生血，血升則神化，陽生于陰也……精血神氣，實(shí)一物也，悉由于中氣之變化耳”。可見，中氣升降正常，則使臟腑皆受其氣血，從而各安其位，各履其職，發(fā)揮各自正常的生理功能。

對(duì)于中氣與氣血的關(guān)系，黃元御在《四圣心源》中進(jìn)一步釋曰：“陰生于上，胃以純陽而含陰氣，有陰則降，濁陰下降，是以清虛而善容納。陽生于下，脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨。水谷入胃，脾陽磨化，渣滓下傳，而為糞溺，精華上奉，而變氣血?！彼?，中氣升降有序，則納化相依，燥濕相濟(jì)，從而陽化有源，陰生有本，氣血充盛，精神交泰矣。

2 “中氣升降”理論指導(dǎo)虛勞證治

中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)審證求因、治病求本，但臨證對(duì)虛勞多僅知“虛則補(bǔ)之”原則，故有時(shí)收效甚微。究其原因，是未能充分考慮中氣升降對(duì)氣血陰陽的影響。筆者認(rèn)為，對(duì)虛勞諸病證，若從燮理中氣升降、環(huán)顧四維（肝、心、肺、腎）立法，可為臨證提供新思路。

2.1 氣血虛損證治

對(duì)于氣血虧虛證的治療，臨床多遵李東垣“甘溫補(bǔ)中”或仲景“虛勞諸不足……薯蕷丸主之”的補(bǔ)益之法，但易犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，故為醫(yī)者不可不慎。黃元御提出的中氣升降理論可拓寬診治思路：“土濕胃逆，則中氣不運(yùn)，是以陽明不降，升而窒塞，此為氣病之源……腎寒脾濕，則中氣不運(yùn)，是以太陰不升，陷而凝瘀，此為血病之源。”胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運(yùn)，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。因此，黃元御強(qiáng)調(diào)“醫(yī)家之藥，首在中氣……中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕。瀉水補(bǔ)火，扶陽抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位，卻病延年之法，莫妙于此矣”。并據(jù)此創(chuàng)制了“黃芽湯”（人參、甘草、茯苓、干姜）。中氣之治，崇陽補(bǔ)火，則宜參、姜；培土瀉水，則宜甘、苓。其有心火上炎，慌悸煩亂，則加黃連、白芍以清心；腎水下寒，遺泄滑溏，則加附子、蜀椒以溫腎；肝血左郁，凝澀不行，則加桂枝、牡丹皮以疏肝；肺氣右滯，痞悶不通，則加陳皮、苦杏仁以理肺。黃元御同時(shí)強(qiáng)調(diào)“四維之病，另有專方，此四維之根本也”，即言臟腑病位的不同，選方用藥雖有異，但均當(dāng)以中氣為本，恢復(fù)其升降為要，不可頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，亦不可選方用藥虛渺無根。

2.2 陰陽虛損證治

對(duì)于陰虛證的治療，一般多遵從朱丹溪“滋陰降火”或張介賓“陽中求陰”之法，但二者皆有損傷中氣、滯脾礙胃之弊[2]。黃元御認(rèn)為，陰虛之由，乃胃土不降，金水失于收藏，君相二火泄露而升炎，消灼心液，陰無生化之源所致。并據(jù)此創(chuàng)制了“地魄湯”（甘草、半夏、麥冬、白芍、五味子、玄參、牡蠣）。此方意“水為陰，而陰生于肺胃，胃逆而肺金不斂，君相升泄，則心液消亡，而陰無生化之原”，故用麥冬、白芍雙清君相之火，半夏、五味子降攝肺胃之逆，玄參清金而益水，牡蠣斂神而藏精?？梢?，黃元御對(duì)陰虛病證的認(rèn)識(shí)，不僅重視金水不足，還強(qiáng)調(diào)胃土之虛弱，因胃氣衰敗，則氣不能降，故無陰精生成之源；胃氣旺，則陰精自生而無陰虛之弊。

對(duì)于陽虛證的治療，因明代腎命學(xué)說盛行，故臨證多從“溫補(bǔ)腎陽”立論，而忽視了溫補(bǔ)中陽是治療陽虛的基礎(chǔ)而延誤病情[3]。黃元御告誡后人：脾土不升，木火失生長之政；一陽淪陷，腎氣漸亡，則下寒而病陽虛。并據(jù)此創(chuàng)制了“天魂湯”（甘草、桂枝、茯苓、干姜、人參、附子）。此方意“火為陽而陽升于肝脾，脾陷而肝木不生，溫氣頹敗，則陽無生化之源”。脾陷之根，因于土濕，土濕之由，原于水寒，故用甘草、茯苓培土而瀉濕，干姜、附子暖脾而溫腎，人參、桂枝達(dá)木而扶陽?？梢?，黃元御對(duì)陽虛病證的認(rèn)識(shí)，不僅以溫腎為法，還重視健脾升陽，使生機(jī)振奮，百病不染。

3 結(jié)語

黃元御對(duì)臟腑和陰陽氣血的理解，基于中氣升降理論，故對(duì)臟腑功能衰退、氣血陰陽虧損、日久不復(fù)的虛勞病證，不僅重視益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽，且強(qiáng)調(diào)中氣升降的關(guān)鍵作用。另外應(yīng)特別指出的是，在虛勞證治中，雖有臟腑病位的不同，但選方用藥，仍首在中氣，由此采取的燮理中氣升降、環(huán)顧四維的方法，可謂匠心獨(dú)具，有別于“虛則補(bǔ)之”的成法。

[1] 陳圣華,陳燁文,齊方洲.黃元御中氣理論及其臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2014,55(8)：715.

[2] 林曉峰,王欣彬,陳延濱,等.黃元御與張景岳學(xué)術(shù)思想的比較研究[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2010,38(5)：71-73.

[3] 吳犀翎,黃小波,陳文強(qiáng).基于黃元御“中氣升降”理論探討陰陽虛損證治[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(9)：3238.

Treatment of Syndrome Differentiation for Consumptive Diseases Based on the Theory of “Rise and Fall of Middle Qi” by HUANG Yuan-yu

YU Yue1, Instructor: RUAN Shi-wei2

The famous TCM doctor, HUANG Yuan-yu, proposed the theory of “rise and fall of middle qi”, which was a main academic ideology for the understanding of human physiology and pathology. He believed that “rise and fall of middle qi” played an important role in qi-blood and yin-yang and normal operation of five zang viscera. He also emphasized that there was an important relationship between the consumptive diseases and function damage of other viscera caused by imbalance of middle qi. Based on the theory of “rise and fall of middle qi”, this article discussed its guiding function to the treatment of syndrome differentiation for consumptive diseases, with a purpose to provide new ideas for clinical treatment.

HUANG Yuan-yu;; rise and fall of middle qi; consumptive diseases

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.030

R228

A

1005-5304(2017)06-0114-03

（2017-01-15）

（修回日期：2017-02-20；編輯：梅智勝）