寇娜，薛梅，曲華，指導(dǎo)：史大卓

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史大卓中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗死后左心室重構(gòu)及左心房擴(kuò)大案例二則

寇娜1，2，薛梅2，曲華1，2，指導(dǎo)：史大卓2

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管中心，北京100091

本文總結(jié)史大卓教授在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血、托毒生肌中藥治療急性心肌梗死后案例二則。通過心臟超聲心動(dòng)圖前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，益氣活血、托毒生肌中藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療可抑制急性心肌梗死后心房、心室的擴(kuò)大，提高心臟射血分?jǐn)?shù)，改善心臟功能，可為急性心肌梗死后中西藥結(jié)合治療提供借鑒。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；史大卓；急性心肌梗死；心室重構(gòu)；病案

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）后左心室重構(gòu)（ventricular remodeling，VR）及左心房擴(kuò)大是導(dǎo)致心力衰竭甚至死亡的重要原因之一。目前公認(rèn)改善左心室重構(gòu)及左心房擴(kuò)大的藥物主要有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑及β受體阻滯劑等，但效果往往達(dá)不到預(yù)期。研究表明，常規(guī)西藥聯(lián)合益氣活血中藥在臨床應(yīng)用中改善VR有一定優(yōu)勢(shì)，可起到預(yù)防或一定程度逆轉(zhuǎn)VR的作用[1]。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管中心史大卓教授在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合益氣活血、托毒生肌中藥治療AMI后VR及左心房擴(kuò)大的病案2例，獲得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，男，43歲，2014年6月3日就診。患者2014年1月19日夜間突發(fā)急性廣泛性前壁心肌梗死，5 h后于首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）血運(yùn)重建治療。2014年1月22日，術(shù)后心臟超聲示：左心房（LA）內(nèi)徑40 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）60 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）51%，升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬0.2 mm（正常值3.7 mm），節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，室間隔增厚。出院后予西醫(yī)常規(guī)治療：腸溶阿司匹林100 mg及硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次，抗血小板防止血栓形成；瑞舒伐他汀鈣10 mg，每日1次，降脂并穩(wěn)定斑塊；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次，及福辛普利鈉片10 mg，每日2次，改善心室重構(gòu)?；颊呒韧咧Y病史外，無其他疾病。2014年3月10日，復(fù)查心臟超聲示LA內(nèi)徑43.6 mm，LVEDD 64 mm，EF 50%，與2個(gè)月前相比，LA內(nèi)徑及LVEDD均增大，表明單純西醫(yī)常規(guī)治療，患者左心室重構(gòu)未得到滿意控制。刻下：急性心肌梗死支架術(shù)后半年，平素乏力，氣短，怕冷，納呆，舌質(zhì)黯，苔黃膩，舌下靜脈曲張，脈細(xì)弦。辨證：瘀阻心脈。治以通陽活血、托毒生肌法。西藥按原方案繼服，中藥給予瓜蔞薤白半夏湯合冠心2號(hào)方（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院協(xié)定處方）加減：瓜蔞皮30 g，薤白20 g，法半夏10 g，白術(shù)20 g，藿香15 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍20 g，鬼箭羽20 g，三七粉（沖服）3 g，陳皮10 g，茯苓20 g。水煎服，每日1劑。囑患者每2周復(fù)診1次。

2014年8月18日復(fù)診：乏力少氣減輕，食欲明顯改善，大便溏，小便正常，舌質(zhì)黯，苔白稍膩，舌下靜脈曲張減輕，脈細(xì)弦。辨證：氣虛血瘀。改用益氣活血、托毒生肌之法。方藥：黃芪40 g，黨參30 g，茯苓20 g，陳皮10 g，白術(shù)30 g，葛根30 g，黃連10 g，丹參20 g，赤芍15 g，川芎20 g，三七粉（沖服）3 g。水煎服，每日1劑。2014年9月3日復(fù)查心臟超聲示：LA內(nèi)徑41.3 mm，LVEDD 61.8 mm，EF 56%。較同年3月心臟超聲數(shù)值相比，LA內(nèi)徑縮小2.3 mm，LVEDD縮小2.2 mm，EF增加6%。守方加減至2015年1月17日，患者再次復(fù)查心臟超聲示：LA內(nèi)徑39 mm，LVEDD 58 mm，EF 57%。守方每服2 d停用1 d，每年服中藥半年以鞏固治療。

案例2：患者，男，69歲，2014年8月1日就診。2014年5月26日突發(fā)急性前、高側(cè)壁心肌梗死，3 h后于北京安貞醫(yī)院急診行PCI治療。術(shù)后心臟超聲示：LA內(nèi)徑34 mm，LVEDD 52 mm，EF 46%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室心尖室壁瘤形成，主動(dòng)脈瓣反流（輕度），心包積液（少量）。出院后給予腸溶阿司匹林片100 mg，每日1次，及硫酸氫氯吡格雷片75 mg，每日1次，抗血小板防止血栓形成；阿托伐他汀鈣片10 mg，每日1次，降脂并穩(wěn)定斑塊；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次，改善心率；福辛普利鈉片10 mg，每日2次，改善心室重構(gòu)。患者既往有15年糖尿病史，口服阿卡波糖片100 mg，每日3次，血糖控制良好。術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查心臟超聲示：LA內(nèi)徑38 mm，LVEDD 53 mm，EF 40%。表明心功能進(jìn)一步惡化?？滔拢浩剿胤αΓ贇?，怕冷，納呆，舌質(zhì)黯紅，苔薄，舌下靜脈曲張明顯，脈細(xì)弦。辨證：氣虛血瘀。治以益氣活血生津、托毒生肌法。西藥按原方案繼服，中藥給予生脈散合冠心2號(hào)方加減：黃芪30 g，西洋參10 g，麥冬20 g，五味子10 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍20 g，三七粉（沖服）3 g，熟大黃5 g。水煎服，每日1劑。服藥2周后，復(fù)查心臟超聲示：LA內(nèi)徑39 mm，LVEDD 53 mm，EF 50%，左心房、左心室無擴(kuò)大。西藥按原方案繼服，中藥守方加減治療3個(gè)月。

2014年11月16日復(fù)查心臟超聲示：LA內(nèi)徑31 mm，LVEDD 54 mm，EF 52%。較服中藥前相比，LA內(nèi)徑縮小7 mm，LVEDD恢復(fù)正常，EF增加12%。2015年1月9日再次復(fù)查心臟超聲數(shù)值與3個(gè)月前大致相同，LA內(nèi)徑及LVEDD基本恢復(fù)正常，EF未再下降。治療半年后，患者乏力、少氣等均減輕，生活質(zhì)量明顯改善。

2 討論

AMI后VR是指由于心肌梗死導(dǎo)致心肌損傷，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子被激活，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大，收縮力降低，壽命縮短，心肌細(xì)胞凋亡，心肌細(xì)胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加，使左心室進(jìn)行性擴(kuò)大和收縮功能降低[2]。心肌收縮能力下降，EF下降，故臨床常用LVEDD及EF來檢測(cè)左心室重構(gòu)的程度。由于左心室壁的容受性擴(kuò)張能力降低，導(dǎo)致左心室舒張末容積和壓力增大，舒張晚期左心房排空受阻，殘余血量增加，使左心房肌纖維的初長(zhǎng)度增加，左心房面積和容積增加，同時(shí)也使左心房心肌張力增加，左心房收縮力增加，代償性維持左心室充盈量，但左心房容積增大到超過代償極限，則會(huì)導(dǎo)致收縮力下降，久之心力衰竭。故左心房的大小對(duì)心肌梗死后的預(yù)后有重要意義[3]。

心肌梗死屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛乃心陽（氣）不足，標(biāo)實(shí)多為瘀毒、寒凝、氣滯、痰濁夾雜，阻滯血脈而致。因氣虛血瘀為主要病機(jī)，故治療多用益氣活血法。另外，中醫(yī)治療外科瘡瘍病多用托毒生肌法。史教授認(rèn)為，心肌梗死壞死區(qū)域也可借用此法，不但能促進(jìn)心臟梗死區(qū)新生肌肉生長(zhǎng)，還能促進(jìn)血管再生。故治療心肌梗死后多用益氣活血、托毒生肌法防治左心室重構(gòu)及左心房增大，以改善心功能。

案例1患者平素心陽不足，脾氣虛弱，致乏力、氣短、怕冷，但納呆、苔滑膩、脈細(xì)弦，乃痰濕內(nèi)蘊(yùn)之證，故先用瓜蔞薤白半夏湯通陽宣痹、豁痰祛濁。另外，患者兼有舌質(zhì)黯、舌根苔黃膩、舌下靜脈明顯等痰瘀互阻化熱之征，故以活血方冠心2號(hào)方合瓜蔞薤白半夏湯化痰除熱之法并用。復(fù)診時(shí)，患者因痰濕祛除大半，故去瓜蔞、薤白、藿香等辛燥之品；而加重黃芪、黨參補(bǔ)心脾之氣，黃連伍黃芪托毒生??；“脾乃生痰之源”，故加陳皮、葛根，與白術(shù)配伍以健脾，升降氣機(jī)，以利于祛痰、化痰并防痰濕內(nèi)生。案例2患者乏力、少氣、舌質(zhì)黯紅、苔薄、舌下靜脈曲張明顯、脈細(xì)弦，乃以氣虛血瘀為主，故治以益氣活血、托毒生肌之法。與案例1相比，此患者陰虛內(nèi)熱較重，故方用生脈散，并以西洋參換人參益氣滋陰。

上述2例患者AMI后左心房及左心室均增大，其中案例1患者LA內(nèi)徑增大約11～15 mm、LEVDD增大約12 mm、EF處于正常范圍，案例2患者LA內(nèi)徑增大約6～10 mm、LEVDD正常，而EF最差時(shí)只達(dá)40%，心衰程度嚴(yán)重。兩者接受單純的西藥常規(guī)治療后左心房擴(kuò)大及左心室重構(gòu)均未得到改善。接受益氣活血、托毒生肌中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，明顯使LA內(nèi)徑及LEVDD縮小，增加左心室EF，提高心搏量與心輸出量，逆轉(zhuǎn)了VR，從而改善心功能。

3 結(jié)語

AMI后VR是一個(gè)復(fù)雜的問題，目前西醫(yī)治療存在一定的局限性。上述2個(gè)案例取得較好的臨床療效，說明應(yīng)用益氣活血、托毒生肌的中藥能抑制并改善心肌梗死后心房、心室的擴(kuò)大，提高EF，從而控制心力衰竭的進(jìn)展，表明益氣活血、托毒生肌法是預(yù)防及治療AMI后VR及左心房擴(kuò)大的有效方法。

[1] WANG S L, WANG C L, WANG P L, et al. Combination of Chinese herbal medicines and conventional treatment versus conventional treatment alone in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention (5C Trial)：An open-label randomized controlled, multicenter study[J]. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine：eCAM,2012,2013(3)：243.

[2] 吳玉江,沈建平.中醫(yī)藥抑制心梗后心室重塑的實(shí)驗(yàn)及臨床研究[J].吉林中醫(yī)藥,2015,35(6)：572-574.

[3] 仉曉紅,武燕,田家凱,等.超聲對(duì)急性心肌梗死后左房重構(gòu)的研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(2)：125-127.

Two Medical Cases of SHI Da-zhuo Using Integrated Traditional Chinese and Western Medicine for Left Ventricular Remodeling and Left Atrial Expansion after Acute Myocardial Infarction

KOU Na1,2, XUE Mei2, QU Hua1,2, Instructor: SHI Da-zhuo2

This article summarized two medical cases of Professor SHI Da-zhuo treating acute myocardial infarction byTCM therapy on the basis of conventional Western medicine therapy. Comparison of echocardiography before and after treatment showed thatTCM combined with conventional Western medicine therapy could inhibit the expansion of atrium and ventricle, improve the cardiac ejection fraction and improve the cardiac function after acute myocardial infarction, which could provide references for integrated traditional Chinese and Western medicine therapy for acute myocardial infarction.

experience of famous doctors; SHI Da-zhuo; acute myocardial infarction; ventricular remodeling; medical cases

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.025

R259.422.2

A

1005-5304(2017)06-0100-03

國家科技支撐計(jì)劃（2013BAI02B01）；國家科技重大專項(xiàng)-重大新藥創(chuàng)制（2009ZX09502-031）；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81273933）

（2016-03-01）

（修回日期：2016-04-04；編輯：梅智勝）