鄭顯峰

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋程度增加，目前已基本形成人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)的格局，充分體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的優(yōu)越。但近年來(lái)我國(guó)隨著人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式局限性以及客觀存在的過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)快速上漲態(tài)勢(shì)，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)加劇，醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出，進(jìn)一步加劇患者看病難、看病貴現(xiàn)象，已成為目前社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題。本文探討從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度如何采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，旨在從源頭上加以控制醫(yī)療費(fèi)用。

1 醫(yī)療費(fèi)用快速上漲原因分析：

（1）隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展也是突飛猛進(jìn)，診斷、治療手段日益提高，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲.例如醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施初期，CT、MRI檢查還不是十分普遍，只有少數(shù)大型醫(yī)院才擁有這種高精尖的設(shè)備，進(jìn)口藥物也是十分少見(jiàn)；目前醫(yī)院擁有的設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，而且成為吸引患者的噱頭，CT、MRI都已普及，藥物應(yīng)用也十分廣泛，各種層次、價(jià)格的藥物種類繁多。這些醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展確實(shí)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加精準(zhǔn)的診療手段，但不可避免的會(huì)帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。

（2）人口進(jìn)入老齡化狀態(tài)，醫(yī)療需求加大，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。目前我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)了解鞍山市65歲以上老年人口占人口比例23%，已達(dá)到嚴(yán)重老齡化狀態(tài)。隨著老年人口的增加，疾病譜發(fā)生了顯著的變化，糖尿病、心腦血管疾病、透析等慢性疾病患者逐漸增加，腫瘤等惡性疾病也呈高發(fā)狀態(tài)，這種疾病譜的變化結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療需求增加，包括門診治療需求、住院治療需求、藥費(fèi)需求等醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，據(jù)統(tǒng)計(jì)一個(gè)老年人的醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)于同期3個(gè)非老年人的醫(yī)療費(fèi)用，所以社會(huì)老齡化也是需方醫(yī)療費(fèi)用增加的一個(gè)重要因素。

（3）不合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，目前采取的總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式必將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以獲取更大的利益，其中有很大一部分醫(yī)療服務(wù)不是十分必要的，甚至是過(guò)度醫(yī)療。

（4）逐利使然，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式基本上是自負(fù)盈虧企業(yè)化管理模式，政府財(cái)政支持少之又少。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)收入與創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，甚至是經(jīng)濟(jì)收入的直接來(lái)源，加之患者有需求，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象難免不會(huì)發(fā)生，進(jìn)一步促使醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)難以承受。

（5）隨著人們對(duì)健康水平要求、期望值越來(lái)越高，對(duì)醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)，加之受到經(jīng)濟(jì)社會(huì)影響，缺乏科學(xué)就醫(yī)的理念，導(dǎo)致醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲。

（6）歷史原因所致，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革前，城鎮(zhèn)職工習(xí)慣于享受公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，基本上是享受免費(fèi)治療，理念上就會(huì)認(rèn)為繳費(fèi)后就應(yīng)該享受想享受的全部醫(yī)療服務(wù)，因而在觀念轉(zhuǎn)變上存在一定困難，存在一定的浪費(fèi)心里，往往追求更高、更好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療消費(fèi)不是按需所求。

（7）醫(yī)患之間信任程度下降，在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，醫(yī)務(wù)人員往往采取過(guò)度檢查、過(guò)度治療的方式來(lái)獲取更大的醫(yī)療安全保障，很少有人愿意為節(jié)省不必要的醫(yī)療費(fèi)用而承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這種情況也促使了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，而且不會(huì)在根本上緩解醫(yī)患矛盾，需要加以正確引導(dǎo)。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用上漲措施：

（1）建立廣泛的預(yù)防為主的醫(yī)療體系，多年來(lái)我們習(xí)慣于關(guān)注疾病的診治，而忽略了疾病的預(yù)防，而發(fā)達(dá)國(guó)家更側(cè)重于建立完善的疾病預(yù)防體系，投入更多的資金用于建立一級(jí)預(yù)防及疾病的篩查，進(jìn)而減少患病的幾率并早發(fā)現(xiàn)疾病的存在，例如日本早在時(shí)期就建立了食道癌篩查，雖然食道癌的發(fā)病率較高，但往往處于初期每年政府用于食道癌的治療費(fèi)用卻明顯低于其他國(guó)家。事實(shí)證明預(yù)防體系的建立不但節(jié)省大量的資金，還會(huì)給患者的健康帶來(lái)很大的益處。在未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展模式中應(yīng)該給予更多關(guān)注，廣泛開(kāi)展健康教育、疾病預(yù)防宣教及慢性病管理。

（2）積極推行臨床路徑管理，為單病種付費(fèi)提供科學(xué)依據(jù)。臨床路徑管理是基于臨床上存在診療不規(guī)范、亂檢查、亂治療基礎(chǔ)上近些年原衛(wèi)生部提出的一種規(guī)范性的新型診療模式，實(shí)際上臨床路徑就是相同疾病的一種診療規(guī)范，即同病同治。這種管理方式能夠有效提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高臨床預(yù)見(jiàn)性和安全性，有效節(jié)約醫(yī)療資源，達(dá)到預(yù)期診療目標(biāo)[1]。

筆者調(diào)查分析某三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年9個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理前后平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用變化。

結(jié)果顯示有8個(gè)病種平均住院日出現(xiàn)明顯下降，其中腦出血的下降幅度高達(dá)75.18%；7個(gè)病種住院費(fèi)用出現(xiàn)明顯下降，其中2型糖尿病的下降幅度高達(dá)43.98%，無(wú)一例發(fā)生醫(yī)療糾紛。實(shí)施的這9種疾病均是目前多發(fā)疾病及慢性疾病，實(shí)踐證明以臨床路徑為基礎(chǔ)實(shí)施單病種付費(fèi)能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

（3）多措并舉，建立全方位監(jiān)管體系。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，采取多種措施，調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金利用率；藥品費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，有研究表明，醫(yī)療費(fèi)用中藥品費(fèi)用高達(dá)50%，積極開(kāi)展藥事管理，建立科學(xué)用藥體系，發(fā)揮臨床藥師作用，指導(dǎo)患者科學(xué)用藥，是降低患者用藥費(fèi)用的有效措施。合理利用大型設(shè)備檢查，避免不必要的重復(fù)檢查，積極開(kāi)展日間手術(shù)、加快床位周轉(zhuǎn)等措施都是遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲，提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金利用率的有效措施。日間手術(shù)是指病人在入院前既已完成術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約好住院時(shí)間，當(dāng)日手術(shù)、當(dāng)日出院，從而實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方共贏[2]。

（4）積極推行分級(jí)診療工作。三級(jí)醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院冷冷清清一度成為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍現(xiàn)象，這種情況的存在在很大程度上是患者看病難、看病貴的原因，也是醫(yī)療資源浪費(fèi)的主要原因。近年國(guó)家大力推行分級(jí)診療工作并取得一定成效。實(shí)行分級(jí)診療，通過(guò)引導(dǎo)患者和規(guī)范患者流向，達(dá)到控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金過(guò)快增長(zhǎng)的目的，同時(shí)，對(duì)優(yōu)化衛(wèi)生資源和強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作具有重要意義。目前我國(guó)的分級(jí)診療工作還處于起步階段，不同地區(qū)開(kāi)展程度及效果有很大差異，運(yùn)行過(guò)程中還存在一定的困境，其主要的原因還是基層醫(yī)院技術(shù)力量薄弱，人民群眾到基層就醫(yī)意愿不強(qiáng)、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)受限及政府投入不足[3]，需要進(jìn)一步完善相關(guān)配套政策支持、系統(tǒng)架構(gòu)及信息協(xié)調(diào)，才能使分級(jí)診療工作真正落地生根。

（5）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療保險(xiǎn)考核體系。 以往醫(yī)療保險(xiǎn)考核僅限于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，作為供方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)考核體系，建立有效利用醫(yī)療保險(xiǎn)資金的理念，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，使有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金服務(wù)于更多的患者。

3 討論

綜上，醫(yī)療費(fèi)用上漲、醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足已成為日益凸顯的熱點(diǎn)問(wèn)題，并成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面對(duì)的困境，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)這個(gè)問(wèn)題，通過(guò)建立預(yù)防為主的醫(yī)療體系、加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管、有效控制藥品、耗材比例、合理應(yīng)用大型設(shè)備檢查，積極推行臨床路徑、落實(shí)分級(jí)診療制度，建立科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)患者診療費(fèi)用考核體系等有效措施，從源頭上有效遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。