李蘭，周彥君，王楊，范慶怡，邱艷麗

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院ICU1、消化科2、神經(jīng)內(nèi)科3、護(hù)理部4，河北廊坊065000)

俯臥位機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征不同吸痰深度的應(yīng)用

李蘭1，周彥君2，王楊1，范慶怡3，邱艷麗4

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院ICU1、消化科2、神經(jīng)內(nèi)科3、護(hù)理部4，河北廊坊065000)

目的探討臨床俯臥位機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)采取不同吸痰深度的應(yīng)用效果，為ARDS的吸痰治療提供可靠依據(jù)。方法回顧性分析我院2014年6月至2016年6月接診的138例以俯臥位機(jī)械通氣治療ARDS的患者的臨床資料，根據(jù)吸痰深度的不同分為淺部吸痰組和深部吸痰組，每組69例，比較兩組患者的吸痰效果、干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)和并發(fā)癥及死亡率。結(jié)果淺部吸痰組和深部吸痰組患者日平均吸痰次數(shù)[(8.38± 1.35)次vs(8.26±1.49)次]和吸痰間隔時間[(1.46±0.52)h vs(1.51±0.68)h]比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與干預(yù)前相比，兩組患者干預(yù)后的PaCO2、SaO2和MAP水平均明顯改善，且淺部吸痰組PaCO2、SaO2改善水平比深部吸痰組更顯著(P<0.05)，淺部吸痰組氣道峰壓干預(yù)前后無顯著變化(P>0.05)，深部吸痰組氣道峰壓與MAP改善水平較淺部吸痰組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；淺部吸痰組患者并發(fā)癥率和死亡率分別為14.49%，1.45%，明顯低于深部吸痰組的28.99%，8.70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論密閉式淺部吸痰技術(shù)應(yīng)用于ARDS機(jī)械通氣患者中取得較好療效，其不僅具有良好的吸痰效果，還有利于患者血?dú)庵笜?biāo)PaCO2、SaO2和MAP的恢復(fù)，僅氣道峰壓單項指標(biāo)低于深部吸痰組，但其大幅減少了并發(fā)癥及死亡率的產(chǎn)生，臨床應(yīng)根據(jù)實際情況加以選擇。

俯臥位；機(jī)械通氣；深部吸痰；淺部吸痰；急性呼吸窘迫綜合征；療效

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)患者因具有肺泡萎陷較重的特點(diǎn)，需采取機(jī)械通氣加用高呼吸末正壓治療以恢復(fù)其肺泡功能。由于機(jī)械通氣應(yīng)用人工氣道原理，促使患者正常的生理及解剖結(jié)構(gòu)受到干擾，造成患者失去清理呼吸道分泌物的功能，因而，基于機(jī)械通氣技術(shù)，加用人工吸痰方法為保障ARDS患者生命安全的重要措施[1]。近幾年，隨著對吸痰技術(shù)的研究，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為開放式吸痰具有易交叉感染的缺點(diǎn)，而密閉式吸痰相對安全[2-3]。但密閉式吸痰若處置不當(dāng)，易造成肺不張、心律失常等多種并發(fā)癥，因此，密閉式吸痰的深度成為醫(yī)學(xué)界探討的重要課題。本研究結(jié)合筆者多年臨床實踐，對不同ARDS患者吸痰深度資料加以整理，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年6月至2016年6月收治的經(jīng)俯臥位機(jī)械通氣治療的138例ARDS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①均達(dá)到中華呼吸病學(xué)會制定的ARDS診斷準(zhǔn)則[5]；②患者均有呼吸窘迫、發(fā)病急促等典型臨床表現(xiàn)；③患者病歷完整，全程配合診療，并簽署知情同意書；④經(jīng)胸部影像學(xué)診斷確診，兩肺呈現(xiàn)浸潤陰影；⑤患者既往無肺部疾病史，或近期無氣胸、肺挫傷等肺部重大疾??；⑥機(jī)械通氣在72 h以下；⑦入選者均符合需要吸痰的臨床指征(包括氣管內(nèi)有痰液波動、患者呼吸急促、有明顯痰鳴音及肺部呼吸音減弱等)。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者對機(jī)械通氣治療或密閉式吸痰治療不耐受；②合并晚期癌癥者；③合并人體主要器臟重大疾病或缺陷者；④患者呈重度昏迷狀態(tài)；⑤患者無任何咳嗽反射；⑥患者年齡高于80歲。將吸痰管置于氣管導(dǎo)管前1 cm以上的吸痰方法稱為密閉式淺部吸痰，該組患者共69例(淺部吸痰組)；將吸痰管置入氣道，直至遇到阻力予以退出0.5～1 cm的方式稱為密閉式深部吸痰，該組患者共69例(深部吸痰組)。淺部吸痰組中男性37例，女性32例，平均年齡(53.87±7.46)歲，機(jī)械通氣時間(3.47± 0.81)d；深部吸痰組患者男性39例，女性30例，平均年齡(52.14±6.85)歲，機(jī)械通氣時間(3.23±0.74)d。兩組患者的機(jī)械通氣時間、年齡等基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 基本操作兩組患者均采用太平洋14#密閉式吸痰管(由北京泰興達(dá)盛有限公司提供)，將呼吸機(jī)Y型管、密閉式吸痰管及氣管插管連接在一起，吸痰時將吸痰管插入氣管，至超過氣管插管頭端1 cm左右，調(diào)節(jié)氣管插管口處的負(fù)壓控制裝置，通常負(fù)壓控制裝置配備單向活瓣、數(shù)字刻度表及氣道濕化接頭，是一個由無菌膜保護(hù)的密閉系統(tǒng)?；颊呷「┡P位，吸痰過程中，吸痰管以螺旋形逐漸退出，每次吸痰時間控制在15 s以內(nèi)，之后，將吸痰管拉出，注入生理鹽水，間歇性沖洗。

1.2.2 吸痰深度淺部吸痰組根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的數(shù)字刻度，將吸痰管置入氣管插管1 cm以上較淺的部位。吸痰過程中，邊吸痰邊螺旋形退出，吸痰結(jié)束后，用聽診器診斷患者肺部痰鳴。根據(jù)患者肺部情況，如需再次吸痰，于3 min后重復(fù)上述操作，并記錄吸痰頻率及吸痰時間等相關(guān)指標(biāo)。深部吸痰組將吸痰管一直深入氣管插管，直至遇到阻力時退出1 cm。吸痰過程與淺部吸痰組相同，并以螺旋形退出，進(jìn)行診斷、重復(fù)操作和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者的吸痰效果、血?dú)庵笜?biāo)、并發(fā)癥與死亡率。吸痰效果以吸痰間隔時間和日平均吸痰次數(shù)為考核標(biāo)準(zhǔn)；血?dú)庵笜?biāo)以動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、氣道峰壓(peak airway pressure)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和二氧化碳分壓(partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)為考核指標(biāo)；ARDS機(jī)械通氣吸痰治療常見并發(fā)癥有肺部感染、痰痂、心律不齊、黏膜出血、肺不張。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的吸痰效果比較兩組吸痰間隔時間與日平均吸痰次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組吸痰效果差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的吸痰效果比較

表1 兩組患者的吸痰效果比較

組別例數(shù)吸痰間隔(h)日平均吸痰次數(shù)(次)淺部吸痰組深部吸痰組t值P值69 69 1.46±0.52 1.51±0.68 3.247＞0.05 8.38±1.35 8.26±1.49 3.681＞0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后的血?dú)庵笜?biāo)比較與干預(yù)前比較，淺部吸痰組患者干預(yù)后的SaO2、PaCO2、MAP變化明顯，深部吸痰組干預(yù)后MAP、氣道峰壓指標(biāo)變化明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；兩組比較，淺部吸痰組SaO2、PaCO2改善程度較深部吸痰組明顯，深部吸痰組MAP和氣道峰壓較淺部吸痰組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的血?dú)庵笜?biāo)比較

表2 兩組患者干預(yù)前后的血?dú)庵笜?biāo)比較

注：較干預(yù)前，aP<0.05。

組別例數(shù)淺部吸痰組深部吸痰組t值P值69 69 SaO2(%)PaCO2(mmHg)MAP(mmHg)氣道峰壓(cmH2O)干預(yù)前93.98±10.59 94.01±10.73 2.496 >0.05干預(yù)后97.49±10.46a95.25±11.84 7.169 <0.05干預(yù)前49.43±8.16 49.71±7.62 1.793 >0.05干預(yù)后37.89±5.56a48.31±6.14 12.487 <0.05干預(yù)前64.16±10.25 65.15±11.85 2.492 >0.05干預(yù)后90.49±13.56a95.92±14.62a13.812 <0.05干預(yù)前18.59±11.76 18.43±12.05 1.589 >0.05干預(yù)后18.36±12.48 34.81±26.57a27.841 <0.05

2.3 兩組患者的并發(fā)癥及死亡率比較兩組患者均有并發(fā)癥及死亡病例，淺部吸痰組并發(fā)癥率為14.49%，明顯低于深部吸痰組的28.99%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.975，P<0.05)；淺部吸痰組死亡1例(1.45%)，明顯低于深部吸痰組6例(8.70%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.681，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥與死亡率比較(例)

3 討論

ARDS是一種肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生水腫的生理性疾病，其病理機(jī)制為肺內(nèi)靜—動脈分流、肺泡萎陷等諸多原因造成通氣和血流灌注比例失衡、機(jī)體內(nèi)氣體彌散能力受到阻礙，繼而誘發(fā)本病。ARDS主要表現(xiàn)為重度低氧血癥和呼吸障礙類癥狀[7]。而機(jī)械通氣為當(dāng)前臨床上治療ARDS的重要方案之一。機(jī)械通氣的治療機(jī)理為對萎陷的肺泡有較為持久的復(fù)張作用，但因為機(jī)械通氣利用人工氣道方式，會對患者生理功能和解剖組織造成一定屏障作用，使患者難以自主清除呼吸道分泌物，這時，需加用人工吸痰措施。吸痰操作的加入可保持患者呼吸順暢、促進(jìn)痰液引流，一定程度上保障了患者生命的安危。當(dāng)前臨床常用吸痰方式有開放式吸痰與密閉式吸痰，開放式吸痰因其痰液墜積明顯和易造成外界病菌感染等缺點(diǎn)[8]，在臨床上應(yīng)用逐漸減少，因此，本研究重點(diǎn)討論密閉式吸痰方式。臨床常用的密閉式吸痰方式依照不同的吸痰深度，可分為淺部吸痰和深部吸痰。雖然關(guān)于兩項技術(shù)已有大量文獻(xiàn)報道[9-10]，但關(guān)于兩臨床應(yīng)用安全性與有效性的研究，還欠缺統(tǒng)一定論。本研究從不同深度的密閉式吸痰效果、兩組血?dú)庵笜?biāo)、并發(fā)癥和死亡率展開探討，得出以下結(jié)論：淺部吸痰組和深部吸痰組日均吸痰次數(shù)及吸痰間隔所產(chǎn)生吸痰效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)前后，淺部吸痰組在MAP及氣道峰壓方面表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，在PaCO2和SaO2指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，深部吸痰組在PaCO2與SaO2指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但MAP和氣道峰壓水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在血?dú)庵笜?biāo)方面，淺部吸痰組對患者的機(jī)體保護(hù)能力更好，傷害更??；經(jīng)過并發(fā)癥與死亡率的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)淺部吸痰組死亡率和并發(fā)癥比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其安全性更高。雖然本研究結(jié)果顯示兩種干預(yù)措施有較大差異，但臨床應(yīng)用還應(yīng)結(jié)合患者機(jī)體情況及自身需要，制定最為合理的治療方案。

綜上所述，對于ARDS機(jī)械通氣治療的患者采取密閉式淺部吸痰術(shù)綜合來說具有較好的吸痰效果，對血?dú)庵笜?biāo)MAP、PaCO2與SaO2有一定改善作用，患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較少，是一種較為安全有效的吸痰方式。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.043

R442.8

B

1003—6350（2017）10—1679—03

2016-11-21)

河北省廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃(編號：2016013004)

李蘭。E-mail：liuyueshx@163.com