李蘭，周彥君，王楊，范慶怡，邱艷麗

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院ICU1、消化科2、神經內科3、護理部4，河北廊坊065000)

俯臥位機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征不同吸痰深度的應用

李蘭1，周彥君2，王楊1，范慶怡3，邱艷麗4

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院ICU1、消化科2、神經內科3、護理部4，河北廊坊065000)

目的探討臨床俯臥位機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)采取不同吸痰深度的應用效果，為ARDS的吸痰治療提供可靠依據。方法回顧性分析我院2014年6月至2016年6月接診的138例以俯臥位機械通氣治療ARDS的患者的臨床資料，根據吸痰深度的不同分為淺部吸痰組和深部吸痰組，每組69例，比較兩組患者的吸痰效果、干預前后血氣指標和并發(fā)癥及死亡率。結果淺部吸痰組和深部吸痰組患者日平均吸痰次數[(8.38± 1.35)次vs(8.26±1.49)次]和吸痰間隔時間[(1.46±0.52)h vs(1.51±0.68)h]比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與干預前相比，兩組患者干預后的PaCO2、SaO2和MAP水平均明顯改善，且淺部吸痰組PaCO2、SaO2改善水平比深部吸痰組更顯著(P<0.05)，淺部吸痰組氣道峰壓干預前后無顯著變化(P>0.05)，深部吸痰組氣道峰壓與MAP改善水平較淺部吸痰組更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；淺部吸痰組患者并發(fā)癥率和死亡率分別為14.49%，1.45%，明顯低于深部吸痰組的28.99%，8.70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論密閉式淺部吸痰技術應用于ARDS機械通氣患者中取得較好療效，其不僅具有良好的吸痰效果，還有利于患者血氣指標PaCO2、SaO2和MAP的恢復，僅氣道峰壓單項指標低于深部吸痰組，但其大幅減少了并發(fā)癥及死亡率的產生，臨床應根據實際情況加以選擇。

俯臥位；機械通氣；深部吸痰；淺部吸痰；急性呼吸窘迫綜合征；療效

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)患者因具有肺泡萎陷較重的特點，需采取機械通氣加用高呼吸末正壓治療以恢復其肺泡功能。由于機械通氣應用人工氣道原理，促使患者正常的生理及解剖結構受到干擾，造成患者失去清理呼吸道分泌物的功能，因而，基于機械通氣技術，加用人工吸痰方法為保障ARDS患者生命安全的重要措施[1]。近幾年，隨著對吸痰技術的研究，醫(yī)學界普遍認為開放式吸痰具有易交叉感染的缺點，而密閉式吸痰相對安全[2-3]。但密閉式吸痰若處置不當，易造成肺不張、心律失常等多種并發(fā)癥，因此，密閉式吸痰的深度成為醫(yī)學界探討的重要課題。本研究結合筆者多年臨床實踐，對不同ARDS患者吸痰深度資料加以整理，總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2014年6月至2016年6月收治的經俯臥位機械通氣治療的138例ARDS患者為研究對象。納入標準[4]：①均達到中華呼吸病學會制定的ARDS診斷準則[5]；②患者均有呼吸窘迫、發(fā)病急促等典型臨床表現；③患者病歷完整，全程配合診療，并簽署知情同意書；④經胸部影像學診斷確診，兩肺呈現浸潤陰影；⑤患者既往無肺部疾病史，或近期無氣胸、肺挫傷等肺部重大疾?。虎迿C械通氣在72 h以下；⑦入選者均符合需要吸痰的臨床指征(包括氣管內有痰液波動、患者呼吸急促、有明顯痰鳴音及肺部呼吸音減弱等)。排除標準[6]：①患者對機械通氣治療或密閉式吸痰治療不耐受；②合并晚期癌癥者；③合并人體主要器臟重大疾病或缺陷者；④患者呈重度昏迷狀態(tài)；⑤患者無任何咳嗽反射；⑥患者年齡高于80歲。將吸痰管置于氣管導管前1 cm以上的吸痰方法稱為密閉式淺部吸痰，該組患者共69例(淺部吸痰組)；將吸痰管置入氣道，直至遇到阻力予以退出0.5～1 cm的方式稱為密閉式深部吸痰，該組患者共69例(深部吸痰組)。淺部吸痰組中男性37例，女性32例，平均年齡(53.87±7.46)歲，機械通氣時間(3.47± 0.81)d；深部吸痰組患者男性39例，女性30例，平均年齡(52.14±6.85)歲，機械通氣時間(3.23±0.74)d。兩組患者的機械通氣時間、年齡等基礎資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 基本操作兩組患者均采用太平洋14#密閉式吸痰管(由北京泰興達盛有限公司提供)，將呼吸機Y型管、密閉式吸痰管及氣管插管連接在一起，吸痰時將吸痰管插入氣管，至超過氣管插管頭端1 cm左右，調節(jié)氣管插管口處的負壓控制裝置，通常負壓控制裝置配備單向活瓣、數字刻度表及氣道濕化接頭，是一個由無菌膜保護的密閉系統(tǒng)?；颊呷「┡P位，吸痰過程中，吸痰管以螺旋形逐漸退出，每次吸痰時間控制在15 s以內，之后，將吸痰管拉出，注入生理鹽水，間歇性沖洗。

1.2.2 吸痰深度淺部吸痰組根據預先設定好的數字刻度，將吸痰管置入氣管插管1 cm以上較淺的部位。吸痰過程中，邊吸痰邊螺旋形退出，吸痰結束后，用聽診器診斷患者肺部痰鳴。根據患者肺部情況，如需再次吸痰，于3 min后重復上述操作，并記錄吸痰頻率及吸痰時間等相關指標。深部吸痰組將吸痰管一直深入氣管插管，直至遇到阻力時退出1 cm。吸痰過程與淺部吸痰組相同，并以螺旋形退出，進行診斷、重復操作和記錄。

1.3 觀察指標觀察兩組患者的吸痰效果、血氣指標、并發(fā)癥與死亡率。吸痰效果以吸痰間隔時間和日平均吸痰次數為考核標準；血氣指標以動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、氣道峰壓(peak airway pressure)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和二氧化碳分壓(partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)為考核指標；ARDS機械通氣吸痰治療常見并發(fā)癥有肺部感染、痰痂、心律不齊、黏膜出血、肺不張。

2 結果

2.1 兩組患者的吸痰效果比較兩組吸痰間隔時間與日平均吸痰次數差異無統(tǒng)計學意義，兩組吸痰效果差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的吸痰效果比較

表1 兩組患者的吸痰效果比較

組別例數吸痰間隔(h)日平均吸痰次數(次)淺部吸痰組深部吸痰組t值P值69 69 1.46±0.52 1.51±0.68 3.247＞0.05 8.38±1.35 8.26±1.49 3.681＞0.05

2.2 兩組患者干預前后的血氣指標比較與干預前比較，淺部吸痰組患者干預后的SaO2、PaCO2、MAP變化明顯，深部吸痰組干預后MAP、氣道峰壓指標變化明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；兩組比較，淺部吸痰組SaO2、PaCO2改善程度較深部吸痰組明顯，深部吸痰組MAP和氣道峰壓較淺部吸痰組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的血氣指標比較

表2 兩組患者干預前后的血氣指標比較

注：較干預前，aP<0.05。

組別例數淺部吸痰組深部吸痰組t值P值69 69 SaO2(%)PaCO2(mmHg)MAP(mmHg)氣道峰壓(cmH2O)干預前93.98±10.59 94.01±10.73 2.496 >0.05干預后97.49±10.46a95.25±11.84 7.169 <0.05干預前49.43±8.16 49.71±7.62 1.793 >0.05干預后37.89±5.56a48.31±6.14 12.487 <0.05干預前64.16±10.25 65.15±11.85 2.492 >0.05干預后90.49±13.56a95.92±14.62a13.812 <0.05干預前18.59±11.76 18.43±12.05 1.589 >0.05干預后18.36±12.48 34.81±26.57a27.841 <0.05

2.3 兩組患者的并發(fā)癥及死亡率比較兩組患者均有并發(fā)癥及死亡病例，淺部吸痰組并發(fā)癥率為14.49%，明顯低于深部吸痰組的28.99%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.975，P<0.05)；淺部吸痰組死亡1例(1.45%)，明顯低于深部吸痰組6例(8.70%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.681，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥與死亡率比較(例)

3 討論

ARDS是一種肺泡與肺間質內產生水腫的生理性疾病，其病理機制為肺內靜—動脈分流、肺泡萎陷等諸多原因造成通氣和血流灌注比例失衡、機體內氣體彌散能力受到阻礙，繼而誘發(fā)本病。ARDS主要表現為重度低氧血癥和呼吸障礙類癥狀[7]。而機械通氣為當前臨床上治療ARDS的重要方案之一。機械通氣的治療機理為對萎陷的肺泡有較為持久的復張作用，但因為機械通氣利用人工氣道方式，會對患者生理功能和解剖組織造成一定屏障作用，使患者難以自主清除呼吸道分泌物，這時，需加用人工吸痰措施。吸痰操作的加入可保持患者呼吸順暢、促進痰液引流，一定程度上保障了患者生命的安危。當前臨床常用吸痰方式有開放式吸痰與密閉式吸痰，開放式吸痰因其痰液墜積明顯和易造成外界病菌感染等缺點[8]，在臨床上應用逐漸減少，因此，本研究重點討論密閉式吸痰方式。臨床常用的密閉式吸痰方式依照不同的吸痰深度，可分為淺部吸痰和深部吸痰。雖然關于兩項技術已有大量文獻報道[9-10]，但關于兩臨床應用安全性與有效性的研究，還欠缺統(tǒng)一定論。本研究從不同深度的密閉式吸痰效果、兩組血氣指標、并發(fā)癥和死亡率展開探討，得出以下結論：淺部吸痰組和深部吸痰組日均吸痰次數及吸痰間隔所產生吸痰效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預前后，淺部吸痰組在MAP及氣道峰壓方面表現差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，在PaCO2和SaO2指標差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，深部吸痰組在PaCO2與SaO2指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但MAP和氣道峰壓水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在血氣指標方面，淺部吸痰組對患者的機體保護能力更好，傷害更?。唤涍^并發(fā)癥與死亡率的統(tǒng)計，發(fā)現淺部吸痰組死亡率和并發(fā)癥比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其安全性更高。雖然本研究結果顯示兩種干預措施有較大差異，但臨床應用還應結合患者機體情況及自身需要，制定最為合理的治療方案。

綜上所述，對于ARDS機械通氣治療的患者采取密閉式淺部吸痰術綜合來說具有較好的吸痰效果，對血氣指標MAP、PaCO2與SaO2有一定改善作用，患者術后并發(fā)癥及死亡率較少，是一種較為安全有效的吸痰方式。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.043

R442.8

B

1003—6350（2017）10—1679—03

2016-11-21)

河北省廊坊市科學技術研究與發(fā)展計劃(編號：2016013004)

李蘭。E-mail：liuyueshx@163.com