楊禎玲，文政偉，歐金清，崔毅

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣東深圳518100)

無痛胃鏡與普通胃鏡在老年不穩(wěn)定型心絞痛合并上消化道出血患者中的應(yīng)用

楊禎玲，文政偉，歐金清，崔毅

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣東深圳518100)

目的比較無痛胃鏡和普通胃鏡在合并不穩(wěn)定型心絞痛的老年上消化道出血患者中應(yīng)用的安全性。方法選取2012年2月至2016年4月我院收治的合并不穩(wěn)定型心絞痛的老年上消化道出血患者112例，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組56例，對(duì)照組患者行普通胃鏡檢查，觀察組患者行無痛胃鏡檢查。觀察所有患者檢查前、中、后的血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，同時(shí)由專人記錄檢查過程中的心電圖變化及檢查后患者的不適主訴。結(jié)果觀察組患者在無痛胃鏡檢查過程中，收縮壓降低，心率加快，而對(duì)照組在普通胃鏡檢查過程中收縮壓升高，心率加快，進(jìn)一步組間比較，檢查過程中觀察組患者收縮壓和心率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；觀察組患者ST段壓低發(fā)生率和心率失常發(fā)生率分別為14.29%和5.36%，均低于對(duì)照組的41.07%和21.43%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且檢查過程中和檢查后，觀察組患者舒適率分別為91.07%和76.79%，均顯著高于對(duì)照組的0和7.14%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者攝片評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論合并不穩(wěn)定型心絞痛的老年上消化道出血患者行無痛胃鏡檢查，應(yīng)用小劑量丙泊酚配合芬太尼進(jìn)行麻醉，安全可行。

無痛胃鏡；老年；不穩(wěn)定型心絞痛；上消化道出血；安全性

胃鏡已是目前消化系統(tǒng)疾病診療的最常用手段之一，但其會(huì)導(dǎo)致患者心率加快，血壓上升，增加心臟負(fù)荷，對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)造成不良反應(yīng)[1]。對(duì)于合并有不穩(wěn)定型心絞痛的老年上消化道出血患者，一方面，有必要在術(shù)前通過胃鏡對(duì)其消化道出血進(jìn)行明確診斷，另一方面，胃鏡導(dǎo)致的心血管副反應(yīng)可能對(duì)心臟功能造成影響，誘發(fā)心絞痛發(fā)作，甚至導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生[2]。本研究選取近年來我院收治的合并不穩(wěn)定型心絞痛的老年上消化道出血患者，比較無痛胃鏡和普通胃鏡對(duì)其應(yīng)用的安全性及臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年2月至2016年4月我院收治的合并不穩(wěn)定型心絞痛的老年上消化道出血患者112例，采取前瞻性單盲法對(duì)照研究。其中男性58例，女性54例；年齡61～82歲，平均(68.5±6.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合2015年制定的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③經(jīng)心電圖與冠狀動(dòng)脈CT血管造影確診為不穩(wěn)定型心絞痛，且冠脈狹窄程度≥75%；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，無法配合治療者；②合并有重要臟器器質(zhì)性病變，影響研究者；③不穩(wěn)定型心絞痛由貧血誘發(fā)者。經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，將所有患者根據(jù)就診順序依次編號(hào)，并使用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組56例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法對(duì)照組患者使用常規(guī)方法進(jìn)行普通胃鏡檢查。觀察組患者使用Olympus GF-UM260胃鏡行無痛胃鏡檢查。具體方法：患者檢查前8 h開始禁食，4 h開始禁水。合并高血壓的患者將血壓控制于140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。麻醉前含服0.5 mg硝酸甘油，并使用2%利多卡因?qū)ρ屎磉M(jìn)行局部噴霧麻醉。患者取左側(cè)臥位，給予面罩吸氧，放置牙墊，同時(shí)建立靜脈通路。通過靜脈通路將0.1 mg芬太尼緩慢推入，再按照1.2～2.5 mg/kg推入丙泊酚。待患者進(jìn)入基礎(chǔ)麻醉狀態(tài)，睫毛反射消失，即可進(jìn)行胃鏡檢查操作，操作過程中，根據(jù)患者肢體活動(dòng)情況與咽反射酌情追加丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別記錄兩組患者檢查前、中、后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，并在操作過程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，記錄ST段壓低以及心率失常發(fā)生情況，觀察檢查過程中與檢查后患者的不適主訴和不良反應(yīng)。舒適率=無不適人數(shù)/總例數(shù)×100%。攝片質(zhì)量評(píng)分根據(jù)文獻(xiàn)[2]，將食管、胃竇、十二指腸球部與降部、胃竇、胃底均有攝片定義為檢查部位完整，檢查部位不完整或圖片非常不清晰為0分，檢查部位完整但圖片稍不清晰為1分，檢查部位完整且圖片較清晰為2分，檢查部位完整且圖片非常清晰為3分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢查前、中、后的各項(xiàng)生命體征比較行胃鏡檢查前，觀察組與對(duì)照組患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在無痛胃鏡檢查過程中，收縮壓降低，心率加快，而對(duì)照組在普通胃鏡檢查過程中收縮壓升高，心率加快，與檢查前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行組間比較，檢查過程中觀察組患者收縮壓和心率均低于對(duì)照組(P<0.05)。其余生命體征無明顯變化，見表1。

表1 兩組患者檢查前、中、后的各項(xiàng)生命體征比較

表1 兩組患者檢查前、中、后的各項(xiàng)生命體征比較

注：與對(duì)照組同時(shí)間段比較，aP<0.05；與同組治療前比較，bP<0.05。

組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)觀察組(n=56)檢查前檢查中檢查后F值P值對(duì)照組(n=56)檢查前檢查中檢查后F值P值115.45±14.38 108.74±10.61ab113.57±9.54 6.998 0.034 70.96±8.05 68.52±10.28 70.95±8.98 1.394 0.695 75.14±10.02 79.52±8.51ab76.14±8.02 6.503 0.041 97.45±1.47 95.26±1.63 98.02±1.04 1.003 0.802 97.54±1.35 94.58±1.62 97.05±1.95 1.420 0.691 113.05±12.58 124.87±13.85b116.85±10.54 7.646 0.021 70.58±8.04 71.52±7.99 69.52±7.05 1.042 0.752 75.41±9.58 84.52±7.03b76.25±8.47 7.439 0.029

2.2 兩組患者檢查中的心電圖變化比較檢查過程中，觀察組患者發(fā)生ST段壓低8例(14.29%)，少于對(duì)照組的23例(41.07%)，同時(shí)，觀察組患者的心率失常發(fā)生率為5.36%，同樣低于對(duì)照組的21.43%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者檢查中的心電圖變化比較[例（%）]

2.3 兩組患者檢查中、后不良反應(yīng)與攝片評(píng)分比較檢查過程中，觀察組僅有5例患者表達(dá)輕微不適，舒適率為91.07%，而對(duì)照組患者舒適率為0，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。檢查后，觀察組患者有3例發(fā)生困倦，7例發(fā)生頭暈，3例發(fā)生咽喉不適，舒適率為76.79%，對(duì)照組患者24例發(fā)生困倦，20例發(fā)生頭暈，8例發(fā)生咽喉不適，舒適率為7.14%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。觀察組患者攝片評(píng)分為(1.95± 0.52)分，對(duì)照組為(2.03±0.61)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者檢查中、后的不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

作為一種非創(chuàng)傷性診療技術(shù)，消化道內(nèi)鏡在消化道出血和腫瘤的診斷與治療中發(fā)揮了不可替代的作用，已成為目前臨床上消化道疾病診斷的最常用手段之一[4]。對(duì)于老年不穩(wěn)定型心絞痛患者，若發(fā)生上消化道出血，則應(yīng)該在術(shù)前對(duì)其出血原因進(jìn)行明確[5]。因此，胃鏡檢查是對(duì)合并不穩(wěn)定型心絞痛的老年上消化道出血患者尤為必要[6]。但傳統(tǒng)胃鏡在檢查時(shí)可能刺激患者產(chǎn)生腹痛、惡心、嘔吐等一系列消化道癥狀，且操作時(shí)間長(zhǎng)，加上部分患者對(duì)于胃鏡檢查本身的焦慮、恐懼心理，極易造成患者血壓升高，心率加快，誘發(fā)心絞痛發(fā)作，嚴(yán)重者甚至造成心腦血管意外[7]。如何在避免以上不良影響的前提下，準(zhǔn)確、穩(wěn)定、安全地對(duì)合并不穩(wěn)定型心絞痛的老年上消化道出血患者做出診斷，是本領(lǐng)域的難點(diǎn)問題。

近年來，無痛胃鏡的普及，不僅通過鎮(zhèn)靜麻醉劑提高患者的耐受度，使胃鏡檢查能夠更為順利地操作，提高診療準(zhǔn)確度[8]，而且有效避免了患者的負(fù)性情緒和焦慮心理，同時(shí)還可以抑制疼痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，穩(wěn)定呼吸功能和循環(huán)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

丙泊酚與芬太尼作為無痛胃鏡檢查的首選麻醉藥物，已得到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的廣泛認(rèn)可[10]。其中，作為新一代靜脈麻醉藥品的丙泊酚有起效快、可控性強(qiáng)、蘇醒時(shí)間短、清醒質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，其對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小，能夠減少不穩(wěn)定型心絞痛患者的不良反應(yīng)[11]，但在使用過程中對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)起到一定抑制作用也應(yīng)引起重視。由于丙泊酚鎮(zhèn)痛效果一般，常與芬太尼聯(lián)合使用，其不僅起效快，鎮(zhèn)痛效果顯著，不影響心血管功能，而且能降低丙泊酚的使用量[12]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)呼吸循環(huán)也有一定抑制作用，可能造成生命體征變化[13]。本研究對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，與對(duì)照組患者檢查過程中受多方面因素而導(dǎo)致收縮壓升高不同，觀察組患者檢查中血壓低于檢查前和檢查后，但又保持在正常范圍，提示對(duì)合并不穩(wěn)定型心絞痛的老年上消化道出血患者使用無痛胃鏡，能夠穩(wěn)定其血壓，推測(cè)與丙泊酚的輕度抑制心血管系統(tǒng)作用有關(guān)[14]，故觀察組患者檢查過程中心率也低于對(duì)照組患者。同時(shí)，觀察組患者ST段壓低和心率失常發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，提示無痛胃鏡對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者心臟功能的影響小于普通胃鏡，與劉長(zhǎng)青等[15]研究結(jié)果一致，這可能是由于無痛胃鏡有效緩解患者焦慮、恐懼情緒以及鎮(zhèn)痛麻醉藥品作用于心臟等一系列因素導(dǎo)致，其具體機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，合并不穩(wěn)定型心絞痛的老年上消化道出血患者行無痛胃鏡檢查，應(yīng)用小劑量丙泊酚配合芬太尼進(jìn)行麻醉，安全可行。

[1]Staerk L,Gislason GH,Lip GY,et al.Risk of gastrointestinal adverse effects of dabigatran compared with warfarin among patients with atrial fibrillation:a nationwide cohort study[J].Europace,2015,17 (8):1215-1222.

[2]Egholm G,Thim T,Madsen M,et al.Gastroscopy-related adverse cardiac events and bleeding complications among patients treated with coronary stents and dual antiplatelet therapy[J].Endosc Int Open,2016,4(5):E527-E533.

[3]中華內(nèi)科雜志,中華醫(yī)學(xué)雜志,中華消化雜志.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年,南昌)[S].中華內(nèi)科雜志,2016,55 (2):164-168.

[4]姚學(xué)莉.老年上消化道出血合并不穩(wěn)定型心絞痛患者行無痛胃鏡檢查的分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(13):3756-3757.

[5]Taranath A,Gupta S,Mallick S.Reliability of rockall score calculation and its impact on gastroscopy in patients with acute upper gastrointestinal bleed(augib)[J].Gut,2015,64(12):A52.

[6]Thomas,R,Carney K,Ngu WS,et al.What do endoscopists do when no cancer is found on gastroscopy done;following an upper gastrointestinal two week-wait referral with weight[J].Gut,2013,62(Suppl 1):A231.

[7]Stasek M,Aujesky R,Vrba R,et al.2291 Intraoperative gastroscopy in diagnosis and treatment of tumors of the upper gastrointestinal tract[J].Eur J Cancer,2015,51(24):S429.

[8]Shi H,Wei-Zhong HE,Yuan R.Application of painless gastroscopy in children with acute upper gastrointestinal diseases[J].J Appl Clin Ped,2012,17(5):551-555.

[9]Hreinsson JP,Kalaitzakis E,Gudmundsson S,et al.Upper gastrointestinal bleeding:incidence,etiology and outcomes in a population-based setting[J].Scand J Gastroenterol,2013,48(4):439-447.

[10]閆文浩,白潔,李媛.丙泊酚和芬太尼復(fù)合麻醉應(yīng)用于無痛胃鏡檢查[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23(12):1039.

[11]任杰,楊帆,劉麗莉.舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在無痛胃鏡治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].實(shí)用藥物與臨床,2013,16(1):79-81.

[12]榮恒,何文政.丙泊酚復(fù)合芬太尼用于無痛胃鏡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,31(1):143-144.

[13]賀廣寶,倪紅偉,張麗峰,等.芬太尼用于無痛胃鏡檢查優(yōu)于等效劑量瑞芬太尼的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2014,35(22):36-37.

[14]Li YJ,Qi CH,Gastroenterology DO.Use of propofol versus propofol combined with fentanyl during painless gastroscopy in elderly patients[J].World Chinese Journal of Digestology,2013,21(8):690.

[15]劉長(zhǎng)青,譚詩(shī)云,李軍華,等.上消化道出血合并不穩(wěn)定型心絞痛患者無痛胃鏡檢查的安全性觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(32): 3783-3784.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.041

R541.4

B

1003—6350（2017）10—1674—03

2016-11-16)

廣東省深圳市寶安區(qū)科技局立項(xiàng)（編號(hào)：2016cx087、2016cx092）

楊禎玲。E-mail：zz97071@163.com