周海濱，李露，陶巖，王庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京100035)

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用克林霉素對(duì)羅庫溴銨維持時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間的影響

周海濱，李露，陶巖，王庚

(北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京100035)

目的觀察術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用克林霉素對(duì)羅庫溴銨維持時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間的影響。方法選擇北京積水潭醫(yī)院2016年1～6月?lián)衿谌樾泄强剖中g(shù)的患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將其分為克林霉素組和頭孢替安組，每組20例。抗生素輸注完成后，兩組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg及丙泊酚1.5～2.5 mg/kg麻醉誘導(dǎo)?；颊咭庾R(shí)消失后，啟動(dòng)加速度四個(gè)成串刺激(TOF)肌松監(jiān)測(cè)。靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，當(dāng)TOF值為0時(shí)進(jìn)行氣管插管。術(shù)中維持呼氣末七氟醚濃度于1.7%，根據(jù)BIS值(50±10)調(diào)節(jié)丙泊酚靶控泵入濃度。當(dāng)TOF>0時(shí)追加羅庫溴銨0.15 mg/kg。記錄第一次追加羅庫溴銨與誘導(dǎo)注射羅庫溴銨時(shí)間間隔(T1)，第二次追加羅庫溴銨與第一次追加羅庫溴銨的時(shí)間間隔(T2)，第三次追加羅庫溴銨與第二次追加羅庫溴銨的時(shí)間間隔(T3)；記錄最后一次追加羅庫溴銨后，從TOF>0到TOF≥50的時(shí)間間隔(T50)。結(jié)果克林霉素組和頭孢替安組患者T1[(31.2± 7.6)min vs(32.2±7 min)]、T2[(34.8±13.5)min vs(27.6±6.7 min)]相近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；克林霉素組患者的T3為(37.8±10.5)min，比頭孢替安組的T3(30.9±6.3)min延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；克林霉素組患者的T50為12 min(10.5，15.5)，比頭孢替安組的8 min(6.8，14.3)延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與預(yù)防性應(yīng)用頭孢替安比較，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用克林霉素明顯延長(zhǎng)羅庫溴銨的肌松維持時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。

克林霉素；頭孢替安；羅庫溴銨；神經(jīng)肌肉阻滯

克林霉素是臨床上常用的抗生素之一，既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大劑量的克林霉素可以產(chǎn)生肌松增強(qiáng)作用甚至肌肉松弛作用[1-2]。臨床應(yīng)用時(shí)，克林霉素也有產(chǎn)生肌肉松弛作用致使患者死亡的個(gè)案報(bào)道[3]。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用克林霉素是否會(huì)增強(qiáng)羅庫溴銨的肌松作用，目前尚不清楚。本文擬用被證實(shí)不存在肌松增強(qiáng)作用的頭孢類抗生素為對(duì)照[4]，研究術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用克林霉素對(duì)羅庫溴銨維持時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇北京積水潭醫(yī)院2016年1～ 6月?lián)衿谛泄强剖中g(shù)患者40例，患者ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲、手術(shù)時(shí)間約2 h。心、肺、肝、腎功能異常，具有神經(jīng)肌肉疾病病史，近兩周使用可能影響神經(jīng)肌肉接頭藥物的患者排除在研究之外。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為頭孢替安組和克林霉素組，每組20例。本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到患者書面知情同意。

1.2 方法患者入手術(shù)室后開放上肢靜脈，輸入乳酸林格氏液，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和脈搏氧飽和度。輸入300 mL林格式液后，輸入100 mL生理鹽水溶解的頭孢替安(1 g)或者克林霉素(600 mg)，輸注時(shí)間30 min?？股剌斪⑼戤吅?，換回乳酸林格氏液進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3～4μg/kg及丙泊酚1.5～2.5 mg/kg后，待患者意識(shí)消失，啟動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)，采用四個(gè)成串刺激(TOF：頻率2 Hz，波寬200 μs，電流強(qiáng)度50 mA，間隔15 s)方式，校對(duì)TOF第一個(gè)顫搐反應(yīng)的高度穩(wěn)定在100%作為對(duì)照值。校對(duì)TOF后，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，當(dāng)TOF值為0時(shí)，進(jìn)行氣管插管，當(dāng)TOF>0時(shí)，追加羅庫溴銨0.15 mg/kg維持肌松深度。術(shù)中維持呼氣末七氟醚濃度于1.7%，根據(jù)BIS值(50±10)調(diào)節(jié)丙泊酚靶控泵入濃度，并根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度及芬太尼的代謝情況，間斷追加芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)(1)患者的基本情況：患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、羅庫溴銨用量；(2)肌松維持時(shí)間：患者誘導(dǎo)應(yīng)用肌松藥羅庫溴銨開始到第一次追加羅庫溴銨時(shí)間間隔(T1)，患者第二次追加羅庫溴銨與第一次追加羅庫溴銨的時(shí)間間隔(T2)，患者第三次追加羅庫溴銨與第二次追加羅庫溴銨的時(shí)間間隔(T3)。(3)肌松作用恢復(fù)時(shí)間：患者TOF數(shù)值從大于0～50的時(shí)間間隔(T50)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料比較兩組患者的性別、年齡、身高、體重、麻醉時(shí)間、羅庫溴銨用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者肌松維持時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間比較頭孢替安組和克林霉素組患者的T1和T2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與頭孢替安組相比，克林霉素組T3延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與頭孢替安組比較，克林霉素組神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)時(shí)間T50延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者的基本資料比較

表1 兩組患者的基本資料比較

組別克林霉素組頭孢替安組χ2/t值P值性別(男/女，例) 12/8 11/9 1.102 0.749年齡(歲) 55.2±11.4 48.8±10.9 1.437 0.16身高(cm) 162.3±6.3 167.1±7.1 -1.532 0.137體質(zhì)量(kg) 69.3±9.3 74.1±8.2 -1.629 0.113麻醉時(shí)間(min) 139.3±40.4 131.3±51.4 0.23 0.819羅庫溴銨用量(mg) 81.4±10.2 78.1±7.8 1.102 0.278

表2 兩組患者肌松維持時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間

表2 兩組患者肌松維持時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間

T3 -2.156 0.023組別例數(shù)T1T2克林霉素組頭孢替安組20 20 31.2±7.6 32.2±7.3 34.8±13.5 27.6±6.7 37.8±10.5 30.9±6.3 12(10.5,15.0) 8(6.8,14.3) t/Z值P值0.404 0.689 -1.587 0.113 T50 -2.037 0.044

3 討論

抗生素不僅可以產(chǎn)生肌松增強(qiáng)作用，增強(qiáng)肌松藥、麻醉藥等圍術(shù)期藥物的神經(jīng)肌肉阻滯效果，當(dāng)大劑量應(yīng)用時(shí)，還能產(chǎn)生肌肉松弛作用。這兩種作用均可以被其他藥物進(jìn)一步強(qiáng)化。氨基糖苷類抗生素、克林霉素和多粘菌素類抗生素可以增強(qiáng)泮庫溴銨、維庫溴銨以及右筒箭毒堿的神經(jīng)肌肉阻滯效果。青霉素G和青霉素V在遠(yuǎn)高于臨床應(yīng)用濃度時(shí)也會(huì)產(chǎn)生這種作用。大劑量的應(yīng)用氨基糖苷類抗生素、克林霉素和多粘菌素類抗生素可以產(chǎn)生肌肉松弛作用，這種作用可以進(jìn)一步被利多卡因、維拉帕米、咪噻芬和氟烷增強(qiáng)[4]。目前，未證實(shí)有神經(jīng)肌肉阻滯作用的抗生素只有頭孢菌素類[4-5]，因此本實(shí)驗(yàn)采用頭孢替安作為對(duì)照，研究克林霉素的肌松增強(qiáng)作用。

克林霉素不僅可以減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終端乙酰膽堿釋放，而且可以阻滯終板開放的離子通道，因此它能夠延長(zhǎng)或者增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯作用。新斯的明可以逆轉(zhuǎn)哌拉西林的神經(jīng)肌肉阻滯效果，鈣劑可以逆轉(zhuǎn)四環(huán)素、青霉素G和青霉素V的神經(jīng)肌肉阻滯效果，但是由于克林霉素獨(dú)特的作用機(jī)制，兩種藥物都達(dá)不到有效的拮抗[5]，甚至有報(bào)道稱兩種藥物可能會(huì)增強(qiáng)它的神經(jīng)肌肉阻滯效果[6]。當(dāng)克林霉素引起神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)，只能進(jìn)行機(jī)械通氣支持，然后等待藥物代謝。因?yàn)榭肆置顾氐募∷稍鰪?qiáng)作用難以拮抗，所以研究這種作用非常必要，具有實(shí)際的臨床意義。

本研究證實(shí)，手術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用克林霉素就能夠明顯延長(zhǎng)羅庫溴銨的肌松維持時(shí)間?？肆置顾氐募∷稍鰪?qiáng)作用，在30 min開始顯效，60 min時(shí)作用明顯。本實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)為，與頭孢替安組相比，克林霉素組T2開始延長(zhǎng)[(34.8±13.5)min vs(27.6±6.7)min]，T3延長(zhǎng)明顯[(37.8±10.5)min vs(30.9±6.3)min]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Schulze等[7]測(cè)量的克林霉素引起肌肉松弛作用的IC50是18 μg/mL，大約是600 mg克林霉素靜脈用藥血漿峰濃度的兩倍。根據(jù)Becker等[8]報(bào)道，克林霉素900 mg注射后30 min血藥濃度可以達(dá)到10～40μg/mL。根據(jù)以上兩個(gè)研究推測(cè)，預(yù)防性應(yīng)用克林霉素的劑量與克林霉素產(chǎn)生肌肉松弛作用的劑量是很接近的。克林霉素產(chǎn)生肌松增強(qiáng)作用的濃度要低于克林霉素產(chǎn)生肌肉松弛作用的濃度，這種作用會(huì)被吸入麻醉藥和咪達(dá)唑侖所強(qiáng)化，因此本研究發(fā)現(xiàn)克林霉素應(yīng)用后，第三次用藥時(shí)間間隔明顯較對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.05)。第一次和第二次用藥時(shí)間間隔沒有差異，可能與抗生素和七氟醚的分布以及起效潛伏期有關(guān)?？肆置顾夭粌H延長(zhǎng)羅庫溴銨的維持時(shí)間而且延長(zhǎng)羅庫溴銨的恢復(fù)時(shí)間。本實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)為克林霉素組T50與頭孢替安組比較顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。

綜上所述，與預(yù)防性應(yīng)用頭孢替安比較，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用克林霉素明顯延長(zhǎng)羅庫溴銨的肌松維持時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。

[1]Kim SS,Lee SI,Chung CJ,et al.The antagonistic effect of neostigmine on rocuronium-,clindamycin-,or both-induced neuromuscular blocking in the rat phrenic nerve-hemidiaphragm[J].Korean J Anesthesiol,2011,61(4):320-326.

[2]Lee SI,Lee JH,Park SY,et al.Do bupivacaine,clindamycin,and gentamicin at their clinical concentrations enhance rocuronium-induced neuromuscular block[J].Korean JAnesthesiol,2013,64(4):346-352.

[3]Wu G,Wu G,Wu H.A Costly Lesson:fatal respiratory depression induced by clindamycin during postoperative patient controlled analgesia[J].Pain Physician,2015,18(3):E429-431.

[4]董俊莉,吳文春.頭孢類抗生素對(duì)維庫溴銨肌松作用的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(29):3767-3768.

[5]Cheng EY,Nimphius N,Hennen CR.Antibiotic therapy and the anesthesiologist[J].J Clin Anesth,1995,7(5):425-439.

[6]Lee SI,Lee JH,Lee SC,et al.Calcium and neostigmine antagonize gentamicin,but augment clindamycin-induced tetanic fade in rat phrenic nerve-hemidiaphragm preparations[J].J Anesth,2008,22 (4):385-390.

[7]Schulze J,Toepfer M,Schroff KC,et al.Clindamycin and nicotinic neuromuscular transmission[J].Lancet,1999,354(9192):1792-1793. [8]Becker LD,Miller RD.Clindamycin enhances a nondepolarizing neuromuscular blockade[J].Anesthesiology,1976,45(1):84-87.

Effect of preoperative application of clindamycin on the duration of action and recovery time of rocuronium.

ZHOU Hai-bin,LI Lu,TAO Yan,WANG Geng.Department of Anesthesiology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035, CHINA

ObjectiveTo determine the effect of clindamycin on neuromuscular blockade induced by rocuronium compared with cefotiam.MethodsFrom January 2016 to June 2016,forty ASAⅠorⅡpatients scheduled for orthopedic surgeries in Beijing Jishuitan Hospital were enrolled in this study and equally randomized into the clindamycin group and the cefotiam group according to the random number table method.After the completion of antibiotic infusion, midazolam 0.03 mg/kg,fentanyl 3-4 μg/kg and propofol 1.5-2.5 mg/kg were injected intravenously for anesthesia induction.When patient's consciousness disappeared,accelerometer train of four stimulation(TOF)was performed to monitor neuromuscular effect.After intravenous injection of rocuronium 0.6 mg/kg,endotracheal intubation was performed when TOF was 0.Anesthesia was maintained with end-expiratory sevoflurane concentration stable at 1.7%and propofol infusion was target-controlled according to BIS(50±10).When TOF>0,rocuronium(0.15 mg/kg)was added to maintain muscle relaxation.The times between the muscle relaxant injections and the TOFs>0(T1,T2,T3)was recorded to reflect the impact of antibiotics on the maintenance of muscle relaxation.The time(T50)between TOF>0 and TOF≥50 was recorded to reflect the impact of antibiotics on muscle relaxation recovery.ResultsThere was no difference between the two groups at T1[(31.2±7.6)min vs(32.2±7)min,P>0.05]and T2[(34.8±13.5)min vs(27.6±6.7)min,P> 0.05].Compared with the cefotiam group,the clindamycin group had prolonged neuromuscular blockade time at T3 [(37.8±10.5)min vs(30.9±6.3)min,P<0.05].The time of T50 in the clindamycin group was 12 min(10.5,15.5),which was significantly longer than 8 min(6.8,14.3)in the cefotiam group(P<0.05).ConclusionPreoperative application of clindamycin,compared with cefotiam,significantly extends the duration of action and recovery time of rocuronium.

Clindamycin;Cefotiam;Rocuronium;Neuromuscular blockade

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.017

R612

A

1003—6350（2017）10—1600—03

2017-01-19)

周海濱。E-mail：soflyover@126.com