孫國巨，王錦秀，劉幸福，周平明，宮雪琦，衣瑛

(青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院麻醉科1、普外科2、審計(jì)科3，山東威海264200)

改良式一次性牙墊在氣管插管中的應(yīng)用

孫國巨1，王錦秀2，劉幸福1，周平明1，宮雪琦3，衣瑛1

(青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院麻醉科1、普外科2、審計(jì)科3，山東威海264200)

目的觀察改良式一次性牙墊在氣管插管中的應(yīng)用效果。方法選取2016年2～10月我院收治的86例氣管插管者，按隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組采用改良式一次性牙墊，對照組采用傳統(tǒng)牙墊。比較兩組患者牙墊應(yīng)用的效果和安全性。結(jié)果觀察組患者氣管插管無位移率為88.37%，高于對照組的46.51%，輕度、中度和重度位移率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的口腔無異味率為88.37%，高于對照組的51.16%，輕度、中度和重度異味率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的口腔潰瘍率和糜爛率分別為4.65%、0，低于對照組的25.58%、4.65%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的牙墊舒適度為60.47%，高于對照組的46.51%，極度不適感為2.33%，低于對照組的48.84%，口咽部疼痛評分為(2.48±0.30)分，低于對照組的(4.70±0.35)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的口腔護(hù)理時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑用量和氣管插管固定次數(shù)分別為(9.05±1.00)min/次、(38.50±10.20)mg/d和(3.00±1.00)次/d，均少于對照組的（15.01± 0.68）min/次、(61.00±9.40)mg/d和(5.00±1.00)次/d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的口腔周圍皮膚損傷率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和意外脫管率分別為2.33%、0和0，均低于對照組的9.30%、4.65%、6.98%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良式一次性牙墊是一種實(shí)用新型技術(shù)，在氣管插管中療效肯定且安全可靠，其有助于提升牙墊應(yīng)用舒適度、降低意外脫管等并發(fā)癥發(fā)生率、減少臨床工作量，值得推廣。

氣管插管；改良式一次性牙墊；效果；安全性

近年來隨著空間擴(kuò)大以及建筑行業(yè)不斷發(fā)展等因素影響，交通事故、創(chuàng)傷等各種原因所致的急危重患者日益增多，由于患者生命體征不穩(wěn)定、失血量大、病情進(jìn)展迅速等原因造成死亡率居高不下[1]。就急危重患者的救治而言，開放氣道、維持患者正常呼吸生理功能以及穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)首當(dāng)其沖，是挽救患者生命安全的首要保障，而氣管插管則是達(dá)到上述目的的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要措施[2]。尤其是經(jīng)口氣管插管具有插管容易、操作簡便、管腔大等優(yōu)勢，有助于吸痰、復(fù)蘇、搶救呼吸肌麻痹以及各種手術(shù)麻醉等救護(hù)工作的開展，所以被臨床廣泛應(yīng)用[3]，特別是在急危重患者搶救及急診手術(shù)處理中的價(jià)值不言而喻[4]。但氣管插管易引起口腔黏膜損傷等并發(fā)癥以及意外拔管、氣管脫出等事件，不同程度的增加了患者不適感以及導(dǎo)致患者呼吸困難，甚至誘發(fā)窒息性死亡發(fā)生[5]，尤其是氣管導(dǎo)管固定不當(dāng)所致的脫管率占非計(jì)劃拔管的9.70%～43.70%，增加了臨床醫(yī)護(hù)工作難度，乃至引起醫(yī)療糾紛[6]。牙墊是一種實(shí)施氣管插管的重要工具，有助于保護(hù)氣管導(dǎo)管，但也存在固定不牢固、口腔空間占據(jù)大等缺點(diǎn)，因此進(jìn)行傳統(tǒng)牙墊的改良能提高氣管插管率、使用舒適度以及保證患者生命體征穩(wěn)定等[7]。本文旨在通過改良一次性牙墊，分析其在氣管插管中的應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年2～10月在我院急診科、麻醉科和重癥醫(yī)學(xué)科行氣管插管者共計(jì)86例，其中，男性62例，女性24例；年齡19～65歲，平均(45.80± 2.25)歲；體質(zhì)量44～92 kg；插管深度21～23.50 cm；插管時(shí)間1～6 h。氣管插管原因：急診手術(shù)全身麻醉60例(包括單側(cè)全肺切除術(shù)、腦出血開顱術(shù))、急危重?fù)尵?6例(大面積腦梗死、重癥肌無力、多器官功能衰竭)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組43例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、插管時(shí)間、插管原因等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署研究知情同意書且自愿參加。

表1 兩組患者的基線資料比較

表1 兩組患者的基線資料比較

組別例數(shù)男/女(例)平均年齡(歲)平均體質(zhì)量(kg)氣管插管深度(cm)插管時(shí)間(h)急危重(例)重癥肌無力多器官功能衰竭43 43觀察組對照組χ2/t值P值30/13 32/11 1.920 0.069 45.20±2.00 46.40±2.50 1.209 0.075 62.00±3.30 63.50±2.30 1.209 0.075 22.30±1.02 22.10±1.04 1.370 0.074 4.50±1.00 4.48±1.20 1.005 0.098手術(shù)類型(例)單側(cè)全肺切除術(shù)18 16 2.047 0.058腦出血開顱術(shù)13 13 1.000 0.1000大面積腦梗死4 5 5 5 3 4 1.106 0.099 1.000 0.1000 1.843 0.070

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)神志清楚，表達(dá)正常；(2)口腔黏膜完整；(3)插管及應(yīng)用牙墊依從性良好；(4)簽署研究知情同意書，自愿參加；(5)病歷資料完善。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)精神疾病、認(rèn)知障礙以及語言溝通障礙；(2)入院24 h死亡；(3)既往存在口腔疾患或合并口腔黏膜破損；(4)面部創(chuàng)傷、缺損及皮膚過敏；(5)口腔護(hù)理、吸痰等人為原因致口腔黏膜等損傷；(6)反復(fù)插管。

1.3 方法兩組患者均采用經(jīng)口氣管插管法，插管成功后，對照組采用傳統(tǒng)的普通牙墊，即將牙墊置于患者上下門齒間，利用膠帶將牙墊和氣管導(dǎo)管一并捆綁，并將其固定于患者兩側(cè)面頰之上。觀察組采用改良式一次性牙墊，包括本體、吸痰管、管口、卡口和翼緣，其中本體是由兩半組成的，兩半之間設(shè)有氣管插管管口，本體兩半相接的端頭設(shè)有卡口，吸痰管設(shè)在兩半本體的其中的一半中，本體兩端設(shè)有翼緣。使用時(shí)，將兩半本體卡到氣管插管上，緩慢滑入患者上下門齒間，將兩個(gè)本體輕輕閉合，利用膠帶固定兩端翼緣，見圖1。

圖1 改良式一次性牙墊

1.4 觀察指標(biāo)記錄和觀察兩組經(jīng)口氣管插管患者基線資料(姓名、性別、年齡、入出院診斷、神志、既往史、現(xiàn)病史、輔助檢查結(jié)果、口腔疾病、口咽部細(xì)菌培養(yǎng)等)、療效指標(biāo)(氣管插管位移、口腔干預(yù)效果、舒適度、口咽部疼痛、口腔護(hù)理時(shí)間、每日鎮(zhèn)靜劑用量、每日氣管插管固定次數(shù)、意外脫管例數(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)和安全性。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]

1.5.1 氣管插管位移標(biāo)準(zhǔn)(1)無位移：導(dǎo)管尖端距離門齒無變化；(2)輕度位移：導(dǎo)管尖端距離門齒上下位移在0.5 cm以內(nèi)；(3)中度位移：導(dǎo)管尖端距離門齒位置在0.5～0.8 cm，但未造成脫管或下滑至一側(cè)主支氣管；(4)重度位移：脫管或?qū)Ч芟禄氯粋?cè)支氣管。

1.5.2 口腔干預(yù)效果標(biāo)準(zhǔn)(1)口腔異味：采用數(shù)字分級法，0～10分表示無至最重，0分代表口腔無異味，1～3分代表輕度異味，4～6分代表中度異味，7～10分代表重度異味；(2)口腔潰瘍：口腔黏膜上皮完整性破壞或持續(xù)性缺損，表層細(xì)胞壞死脫落形成凹陷；(3)口腔糜爛：黏膜上皮淺層破壞，不累及基底細(xì)胞層。

1.5.3 舒適度標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分(VAS)評價(jià)兩種牙墊對患者口腔局部舒適度的影響，以0～ 10 cm為標(biāo)尺，含有10個(gè)等級，0代表舒適，10為極度不適，≤5為舒適，6～7為可以耐受，8～10為極度不適。

1.5.4 口咽部疼痛評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用疼痛行為量表或非語言疼痛評估表以及結(jié)合疼痛數(shù)字分級法，以0～10分表示，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。

1.5.5 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎標(biāo)準(zhǔn)[9](1)胸部X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性加重的浸潤性陰影。(2)體溫>38°C或<36°C，外周血白細(xì)胞>10×109/L或4×109/L，氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物，符合兩項(xiàng)或三項(xiàng)即可診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管位移程度比較觀察組氣管插管無位移度高于對照組，輕度、中度和重度位移度低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者口腔干預(yù)效果比較觀察組口腔無異味率高于對照組，輕度、中度和重度異味率低于對照組，口腔潰瘍率和糜爛率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者氣管插管位移程度比較[例(%)]

表3 兩組患者口腔干預(yù)效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者牙墊舒適度及口咽部疼痛評分比較觀察組牙墊舒適度高于對照組，極度不適感低于對照組，口咽部疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者牙墊舒適度及口咽部疼痛評分比較

2.4 兩組患者口腔護(hù)理時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑用量、氣管插管固定次數(shù)比較觀察組口腔護(hù)理時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑用量和氣管插管固定次數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.5 兩組患者牙墊應(yīng)用安全性比較觀察組口腔周圍皮膚損傷率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和意外脫管率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5 兩組患者口腔護(hù)理時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑用量、氣管插管固定次數(shù)比較

表5 兩組患者口腔護(hù)理時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑用量、氣管插管固定次數(shù)比較

注：本次鎮(zhèn)靜劑采用丙泊酚。

組別例數(shù)觀察組對照組t值P值43 43 9.05±1.00 15.01±0.68 3.445 0.040 38.50±10.20 61.00±9.40 3.297 0.042 3.00±1.00 5.00±1.00 3.196 0.045口腔護(hù)理時(shí)間(min/次)鎮(zhèn)靜劑用量(mg/d)氣管插管固定次數(shù)(次/d)

表6 兩組患者牙墊應(yīng)用安全性比較[例(%)]

3 討論

氣管插管作為一種將導(dǎo)管直接插入氣管所建立的氣道通道，能保持患者氣道通暢、提升通氣有效性，是手術(shù)麻醉和急危重?fù)尵鹊挠行Х椒ㄖ?，目前已被廣泛應(yīng)用于顱腦外傷、胸部外傷手術(shù)、重度腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等原因所致的低氧血癥以及呼吸道狹窄所引起的正常通氣功能喪失和自主呼吸驟停而急需采用機(jī)械通氣等人群[10]。該方法不僅能建立人工氣道進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)還可以清除氣道內(nèi)分泌物以降低呼吸道感染率等[11]。但在氣管插管時(shí)，也常常存在有口鼻軟組織損傷、牙齒損傷、心律失常、誤吸等插管并發(fā)癥和氣管導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管位移、口腔黏膜損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等導(dǎo)管留置并發(fā)癥以及喉痙攣、喉水腫、軟骨脫位、拔管后氣管塌陷窒息等拔管并發(fā)癥，極大影響了氣管插管的應(yīng)用效果[12]。尤其是氣管插管穩(wěn)妥固定至關(guān)重要，如果氣管插管向下位移誤入單側(cè)支氣管，可致單側(cè)肺通氣障礙，向上位移則易引起導(dǎo)管脫落，一旦脫出不完全則可造成上呼吸道堵塞，而脫管后的反復(fù)插管又能不同程度的增加插管難度，引起患者喉部、氣管黏膜的刺激、損傷，甚至窒息死亡[13]，所以加強(qiáng)氣管插管固定、防止意外拔管至關(guān)重要。

目前，關(guān)于氣管插管固定方法多種多樣，包括牙墊加襯帶固定、去除牙墊寸帶直接固定、3M彈力膠布固定、口導(dǎo)管保護(hù)套固定、雙牙墊固定、一次性注射器內(nèi)芯固定等[14]。其中牙墊加襯帶固定是目前臨床中最為常用的方法，該方法效果雖好且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但操作繁雜、增加了工作量。去除牙墊寸帶直接固定易使患者咬癟氣管導(dǎo)管造成通氣障礙，3M彈力膠布固定則需自行裁剪而增加了工作量且3M彈力膠布、口導(dǎo)管保護(hù)套價(jià)格不菲，均限制了其使用范圍。雙牙墊固定僅適用于老年無齒患者，其他類型患者有待進(jìn)一步驗(yàn)證。一次性注射器內(nèi)芯固定則易致口腔分泌物積聚、細(xì)菌繁殖移行，造成口腔感染機(jī)率增加，乃至誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[15]。總之，上述固定方法效果雖好，但均存在一定弊端，所以積極篩查及設(shè)計(jì)一種更加安全、有效且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、易于推廣的材料意義重大。

本次在傳統(tǒng)牙墊基礎(chǔ)上，結(jié)合其他材料優(yōu)劣，自行設(shè)計(jì)改良了一次性牙墊，包括本體和吸痰管，本體由兩半組成，兩半之間設(shè)有氣管插管管口，本體兩半相接的端頭設(shè)有卡口，吸痰管設(shè)在兩半本體的其中一半中，本體兩端設(shè)有翼緣，使用時(shí)只需將兩半本體卡到氣管插管上即可。研究結(jié)果表明應(yīng)用改良式一次性牙墊后，氣管插管無位移率高于傳統(tǒng)牙墊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明其固定效果良好，優(yōu)于傳統(tǒng)牙墊。且應(yīng)用改良式一次性牙墊后，口腔無異味率高于傳統(tǒng)牙墊，口腔潰瘍率和糜爛率發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，相比傳統(tǒng)牙墊舒適度更高，提示改良式一次性牙墊有利于降低口腔感染機(jī)率、提高患者應(yīng)用依從性。同時(shí)，采用改良式一次性牙墊后，患者口腔護(hù)理時(shí)間、氣管插管固定次數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明改良式一次性牙墊有助于減少臨床護(hù)理工作量、降低工作疲乏感，從而避免醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。另外，采用改良式一次性牙墊后，患者口腔周圍皮膚損傷率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和意外脫管率均低于傳統(tǒng)牙墊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，印證了改良式一次性牙墊更加安全可靠，利于臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，改良式一次性牙墊是一種實(shí)用新型技術(shù)，在氣管插管中療效肯定且安全可靠，有助于提升牙墊應(yīng)用舒適度、降低意外脫管等并發(fā)癥發(fā)生率、減少臨床工作量，值得推廣。

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Application of modified disposable dental pad in endotracheal intubation.

SUN Guo-ju1,WANG Jin-xiu2,LIU Xing-fu1,ZHOU Ping-ming1,GONG Xue-qi3,YI Ying1.Department of Anesthesiology1,Department of General Surgery2, Department of Audit3,Weihai Municipal Second Hospital Affiliated to Qingdao University,Weihai 264200,Shandong, CHINA

ObjectiveTo observe the effect of modified disposable dental pad in endotracheal intubation.MethodsAccording to the random number table method,86 cases of tracheal intubation in Weihai Municipal Second Hospital Affiliated to Qingdao University from February 2016 to October 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group,with 43 cases in each group.In the observation group,the modified disposable dental pad was used,and the traditional dental pad was used in the control group.The effectiveness and safety of the two groups of patients were compared.ResultsIn the observation group,the rate of tracheal intubation without displacement was 88.37%,which was higher 46.51%in the control group.The mild,moderate and severe displacement rates in the observation group was lower than those in the control group,showing all the differences were statistically significant(P<0.05).Oral odor did not occur among 88.37%of the patients in the observation group and 51.16%in the control groups,and mild,moderate and severe odors rates in the observation group were lower than those in the control group,showing all the differences were statistically significant(P<0.05).Oral ulceration rate and erosion rate in the observation group was 4.65%and 0,which were lower than 25.58%and 4.65%in the control group,showing the differences were statistically significant(P<0.05).The comfort degree of the dental pad in the observation group was 60.47%,which was higher than 46.51%in the control group;the extreme discomfort in the observation group was 2.33%,lower than 48.84%in the control group;the oropharyngeal pain score(2.48±0.30)was lower than that of the control group(4.70± 0.35),showing all the differences were statistically significant(P<0.05).Oral care time,the amount of sedation and the number of intubation in the observation group were(9.05±1.00)min/time,(38.50±10.20)mg/d and(3.00±1.00)times/d,respectively,which were less than(15.01±0.68)min/time,(61.00±9.40)mg/d and(5.00±1.00)times/d in the control group, showing all the differences were statistically significant(P<0.05).The incidence of peritoneal skin injury,the incidence of ventilator-associated pneumonia and the rate of accidental detachment was 2.33%,0 and 0,respectively,which was lower than 9.30%,4.65%and 6.98%of the control group(P<0.05).ConclusionThe improved disposable dental pad is effective and safe in tracheal intubation,which can improve the comfort degree of dental pad,reduce the incidence of complications such as accidental detachment,and reduce the clinical workload.It is a practical new technique,which is worth promoting.

Tracheal intubation;Modified disposable dental pad;Effect;Safety

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.016

R783.2

A

1003—6350（2017）10—1596—04

2016-12-06)

山東省威海市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（編號：2013GNS045-5）

孫國巨。E-mail：shuxuanhn@163.com