曹海云，鄒吉鋒，姬永琴，萬峰格，趙蘭蘭

(河南省洛陽正骨醫(yī)院脊柱外科，河南洛陽471000)

單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合PLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥療效觀察

曹海云，鄒吉鋒，姬永琴，萬峰格，趙蘭蘭

(河南省洛陽正骨醫(yī)院脊柱外科，河南洛陽471000)

目的探討單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF)治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)定患者的臨床效果。方法選取2014年1月至2015年6月我院擬實(shí)施手術(shù)治療的腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)定患者76例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為單側(cè)組(單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定+PLIF)和雙側(cè)組(雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定+PLIF)，每組38例，比較兩組患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)、疼痛程度等指標(biāo)的差異。結(jié)果單側(cè)組患者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量分別為(95.8±11.7)min、(304.8±55.7)mL，均低于雙側(cè)組患者的(110.4±17.0)min、(482.6±84.5)mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，單側(cè)組患者的ODI指數(shù)分別為(22.04±6.95)%、(12.87±4.03)%、(13.16±4.76)%，均低于雙側(cè)組的(25.59±7.80)%、(16.48±5.52)%、(16.42±5.17)%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單側(cè)組患者術(shù)后骨性融合平均時(shí)間為(7.9±1.7)個(gè)月，與雙側(cè)組的(8.2±1.9)個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，單側(cè)組患者完全骨性融合率為100.00%，雙側(cè)組97.37%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合PLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)定患者具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果更好的優(yōu)點(diǎn)。

單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定；腰椎后路椎間融合術(shù)；腰椎間盤突出；腰椎不穩(wěn)定

腰椎間盤突出癥是臨床骨科常見疾病，常伴有腰椎不穩(wěn)癥，以腰痛及下肢疼痛、麻木為主要臨床病癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作[1]。臨床常用術(shù)式為單側(cè)或雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定與腰椎后路椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，其中雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠緩解機(jī)體疼痛，穩(wěn)定病情發(fā)展，但術(shù)中會(huì)過度牽拉硬脊膜與神經(jīng)根，遠(yuǎn)期療效有限。單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠有效行腰椎后路減壓融合，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[2]。本研究對(duì)我院骨科收治的76例擬行手術(shù)治療的腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)定患者分別采用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定+PLIF與雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定+PLIF治療，對(duì)比分析兩組患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)、疼痛程度等指標(biāo)變化差異，為臨床手術(shù)方案的選擇提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年6月我院擬實(shí)施手術(shù)治療的腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)定患者的76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為單側(cè)組、雙側(cè)組，每組38例。單側(cè)組患者中男性21例，女性17例；年齡33～69歲，平均(50.3±11.7)歲；病程6～24個(gè)月，平均(13.8±4.9)個(gè)月；病變部位中，L4～L5椎間盤突出26例、L5～S1椎間盤突出12例。雙側(cè)組患者中男性18例，女性20例；年齡36～69歲，平均(52.0±10.8)歲；病程6～24個(gè)月，平均(12.7±5.0)個(gè)月；病變部位中，L4～L5椎間盤突出29例、L5～S1椎間盤突出9例。兩組患者的年齡、性別、病程、病變部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)定患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱外科學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)患者均為單側(cè)神經(jīng)根癥狀，術(shù)前接受CT、MRI及X線檢查；(3)年齡≤69歲；(4)術(shù)前檢查，患者心肺功能能夠耐受手術(shù)；(5)本研究實(shí)施前與患者簽署知情同意書、獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)脊柱腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱結(jié)核的患者；(2)合并心肺功能障礙、肝腎疾??；(3)雙側(cè)神經(jīng)根病變患者；(4)凝血功能障礙；(5)術(shù)前伴有肢體殘疾、活動(dòng)功能障礙。

1.3 手術(shù)方法所有患者全身麻醉后保持俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于后正線偏病側(cè)棘突旁開窗入路，行8 cm切口，逐層剝離皮膚、皮下組織，暴露不穩(wěn)定椎體、椎間隙，使用椎板拉鉤牽開皮膚與軟組織。雙側(cè)組38例患者結(jié)合橫突中點(diǎn)定位法與人字嵴定位法定位，在C型臂機(jī)確定下于雙側(cè)椎弓根置入螺釘，切除患側(cè)椎板與上下小關(guān)節(jié)突出部分，切除椎間盤，充分暴露脊髓后對(duì)受壓迫的神經(jīng)根進(jìn)行常規(guī)松解，刮除終板軟骨直至出現(xiàn)滲血，處理椎間隙后植入松質(zhì)骨與椎間融合器。單側(cè)組38例患者則于患側(cè)椎弓根置入螺釘，擴(kuò)大椎管減壓，摘除椎間盤，松解周圍神經(jīng)根，切除變性椎間盤髓核組織，對(duì)椎間隙上下椎體軟骨終板進(jìn)行徹底刮除，將少量髂骨修剪成的10 mL骨顆粒植入椎體間，并置入規(guī)格相適宜的CAGE內(nèi)固定裝置，加壓釘棒裝置系統(tǒng)，在C型臂機(jī)的協(xié)助下，固定滿意后，沖洗創(chuàng)面，縫合切口，放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)并發(fā)癥；采用視覺模擬疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry(Oswestry disability index，ODI)功能障礙指數(shù)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的腰椎疼痛程度、腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；VAS評(píng)分[4]最低分0分、最高分10分，得分越高患者的疼痛程度越嚴(yán)重。ODI功能障礙指數(shù)是用于腰腿痛患者自我評(píng)價(jià)功能障礙的問卷調(diào)查表，共有10項(xiàng)[5]，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案(0～5分)，其中0分表示無功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。將10個(gè)項(xiàng)目的選擇答案得分累加后，計(jì)算其與10項(xiàng)最高分合計(jì)(50分)的百分比，即為ODI功能障礙指數(shù)。指數(shù)越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重，0%為正常。量表中一共包括十項(xiàng)內(nèi)容：疼痛程度、生活自理能力、提物、坐、站立、行走、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、效游或者旅行。

骨性融合標(biāo)準(zhǔn)參考Suk及Christensen方法[6]：完全融合：可見連續(xù)形成的骨小梁形成骨橋并連接上下椎體，動(dòng)態(tài)位片觀察上節(jié)段的相對(duì)活動(dòng)度<4 mm，屈伸度<5°；部分融合：連續(xù)性骨小梁形成，但不見骨橋連接上下椎體；融合失敗：骨小梁未形成，動(dòng)態(tài)位片觀察上節(jié)段的相對(duì)活動(dòng)度≥4 mm，屈伸度≥5°。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較單側(cè)組患者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量均低于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)手術(shù)出血量(mL)單側(cè)組雙側(cè)組t值P值38 38 95.8±11.7 110.4±17.0 4.361 <0.001 304.8±55.7 482.6±84.5 10.830 <0.001

2.2 兩組患者的VAS評(píng)分比較術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，單側(cè)組和雙側(cè)組的VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者的VAS評(píng)分比較

表2 兩組患者的VAS評(píng)分比較

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月單側(cè)組雙側(cè)組t值P值38 38 7.51±1.52 7.36±1.47 0.437 0.628 3.80±1.04 4.00±1.20 0.776 0.491 2.47±0.89 2.56±0.92 0.433 0.63 2.30±0.85 2.50±0.89 1.002 0.307

2.3 兩組患者的ODI指數(shù)比較術(shù)前，兩組患者的ODI指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，單側(cè)組患者的ODI指數(shù)均低于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的ODI指數(shù)比較

表3 兩組患者的ODI指數(shù)比較

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月單側(cè)組雙側(cè)組t值P值38 38 38.93±7.41 39.54±8.11 0.342 0.683 22.04±6.95 25.59±7.80 2.095 0.048 12.87±4.03 16.48±5.52 3.256 0.016 13.16±4.76 16.42±5.17 2.86 0.031

2.4 兩組患者的骨性融合情況及手術(shù)并發(fā)癥比較單側(cè)組患者術(shù)后骨性融合平均時(shí)間為(7.9±1.7)個(gè)月，與雙側(cè)組的(8.2±1.9)個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，單側(cè)組患者均達(dá)到骨性融合標(biāo)準(zhǔn)(100.00%)，雙側(cè)組有1例患者僅達(dá)到部分骨性融合標(biāo)準(zhǔn)(完全骨性融合率97.37%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、切口感染、脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥。

2.5 典型病例患者男性，49歲，術(shù)前CT檢查(圖1A)診斷為L(zhǎng)4～L5椎間盤突出并L4椎體不穩(wěn)，采用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定+PLIF，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查(圖1B、圖1C)，可見基本達(dá)到骨性融合標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)固定穩(wěn)定、無移位。

圖1 患者術(shù)前術(shù)后CT檢查

3 討論

腰椎間盤突出癥因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂后髓核向后方突出，使其進(jìn)入椎管內(nèi)，導(dǎo)致病變節(jié)段神經(jīng)根受壓迫所致的綜合征[7]。腰椎不穩(wěn)癥會(huì)導(dǎo)致突出髓核壓迫神經(jīng)根，使其神經(jīng)根變性，病情嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致殘疾。腰椎間盤突出癥患者的治療關(guān)鍵為消除腰椎的不穩(wěn)性，有效減壓與穩(wěn)定腰椎[8]。手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)癥的重要措施，同時(shí)也是預(yù)防神經(jīng)根變性的關(guān)鍵，臨床上常采用PLIF治療，能夠解除椎管壓迫，恢復(fù)受壓脊髓與神經(jīng)根，但該術(shù)式只適應(yīng)于腰椎退變不嚴(yán)重者，對(duì)于病情較重者的治療效果不顯著，尤其是對(duì)L3及其以上節(jié)段的腰椎盤突出，單獨(dú)使用該術(shù)式無法徹底減壓椎管[9]。因此，臨床上常聯(lián)合雙側(cè)椎弓根螺釘或單側(cè)椎弓根螺釘術(shù)，以提高其臨床療效。

雙側(cè)椎弓根螺釘術(shù)能夠清除病變組織，復(fù)位腰椎，但術(shù)中兩側(cè)內(nèi)固定會(huì)破壞另一側(cè)的椎板、關(guān)節(jié)突，對(duì)椎體的完整性造成破壞，過度牽拉馬尾神經(jīng)，破壞了脊柱后部結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性，增加了損傷馬尾神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。與雙側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合PLIF術(shù)比較，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合PLIF術(shù)不會(huì)損傷對(duì)側(cè)組織結(jié)構(gòu)，也不會(huì)損害對(duì)側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突完整性與穩(wěn)定性，縮短手術(shù)時(shí)間[12]。本研究中單側(cè)組患者經(jīng)手術(shù)治療后的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量均低于雙側(cè)組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這佐證了上述分析。

VAS、ODI是臨床常用于評(píng)判腰椎疾病患者治療前后疼痛與功能水平的指標(biāo)，能夠評(píng)價(jià)患者的病情嚴(yán)重程度，指導(dǎo)預(yù)后[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前，單側(cè)組和雙側(cè)組的VAS評(píng)分、ODI指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，單側(cè)組VAS評(píng)分、ODI指標(biāo)均低于雙側(cè)組患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥患者應(yīng)用單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合PLIF術(shù)的治療效果優(yōu)于雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，能夠有效提高腰椎退變節(jié)段的穩(wěn)定性，減輕患者神經(jīng)水腫和腰部及下肢的疼痛，徹底減壓神經(jīng)根，增加椎體的穩(wěn)定性，滿足融合手術(shù)的要求。

本研究中發(fā)現(xiàn)，單側(cè)組患者術(shù)后骨性融合平均時(shí)間為(7.9±1.7)個(gè)月，低于雙側(cè)組患者的(8.2±1.9)個(gè)月；術(shù)后1年，單側(cè)組所有患者均達(dá)到骨性融合標(biāo)準(zhǔn)，略高于雙側(cè)組患者完全骨性融合率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂、切口感染、脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥，這說明腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)定患者采用兩種術(shù)式均能夠切除病變組織，恢復(fù)腰椎功能，但單側(cè)椎弓根螺釘術(shù)更能有效縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間，恢復(fù)椎間隙高度，重建脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

與宋晉剛等[15]研究相比，本研究創(chuàng)新性在于分析了腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者的臨床資料，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)良好，還對(duì)比手術(shù)一般情況、VAS、ODI指標(biāo)，以具體的數(shù)據(jù)彰顯實(shí)驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性，即單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定+PLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)定患者具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果更好的優(yōu)點(diǎn)，但本研究尚未分析遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)率，有待于加大樣本進(jìn)一步深入研究。

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Clinical effects of unilateral pedicle screw combined with posterior lumbar interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation with lumbar instability.

CAO Hai-yun,ZOU Ji-feng,JI Yong-qin,WAN Feng-ge,ZHAO Lan-lan.Department of Spinal Surgery,Luoyang Bone-setting Hospital,Luoyang 471000,Henan,CHINA

Objective To investigate the clinical effects of unilateral pedicle screw fixation and posterior lumbar interbody fusion(PLIF)in the treatment of lumbar disc herniation with lumbar instability.Methods From January 2014 to June 2015,76 patients with lumbar disc herniation and lumbar instability were treated with surgical treatment in our hospital,who were divided into the unilateral group(unilateral pedicle screw fixation+PLIF)and the bilateral group(bilateral pedicle screw fixation+PLIF)according to the stochastic indicator method,with 38 cases in each group.The differences of the recovery of lumbar function and the degree of pain between the two groups were compared.ResultsThe operation time and surgical blood loss of the unilateral group of patients were respectively(95.8± 11.7)min and(304.8±55.7)mL,which were significantly lower than(110.4±17.0)min and(482.6±84.5)mL of the bilateral group(P<0.05).After 1 week,1 month,3 months,the ODI index of the unilateral group were respectively(22.04± 6.95)%,(12.87±4.03)%and(13.16±4.76)%,which were significantly lower than corresponding(25.59±7.80)%,(16.48± 5.52)%and(16.42±5.17)%of the bilateral group(P<0.05).The average time of bony fusion of the unilateral group and the bilateral group were respectively(7.9±1.7)months and(8.2±1.9)months,with no significant difference between the two groups(P>0.05).One year after surgery,the complete unilateral bony fusion rate in the unilateral group and the bilateral group were respectively 100.00%and 97.37%,and there there was no significant difference between the two groups (P>0.05).ConclusionUnilateral pedicle screw fixation combined with PLIF has the characteristics of less operative trauma,faster postoperative recovery and better treatment effect in the treatment of lumbar disc herniation complicated with lumbar instability.

Unilateral pedicle screw fixation;Posterior lumbar intervertebral fusion(PLIF);Lumbar disc herniation;Lumbar instability

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.014

R681.5+3

A

1003—6350（2017）10—1590—04

2016-12-01)

鄒吉鋒。E-mail：zoujifengkf@163.com