高渝，秦國(guó)東，張偉

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶402360)

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)和超聲波碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石療效比較

高渝，秦國(guó)東，張偉

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶402360)

目的比較經(jīng)皮腎鏡大功率鈥激光碎石術(shù)(HP-HLL)與超聲碎石術(shù)(US-L)治療鹿角形腎結(jié)石的臨床療效。方法將2014年6月至2016年6月在我院泌尿外科治療的120例鹿角形腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為HP-HLL組(60例)和US-L組(60例)。所有患者都進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的俯臥位經(jīng)皮腎取石術(shù)(PCNL)治療。HP-HLL組患者采用100 W鈥激光儀以40～60 W(2 J，20～30 Hz)的參數(shù)進(jìn)行碎石消解清除。US-L組使用EMS超聲碎石機(jī)消解清除結(jié)石。比較兩組患者Ⅰ期結(jié)石清除率、3個(gè)月后的結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白下降值、腎小球?yàn)V過(guò)率。結(jié)果13例患者未能隨訪，最終入選107例，其中HP-HLL組55例，US-L組52例。HP-HLL組患者的手術(shù)時(shí)間為(118.25±36.11)min，明顯長(zhǎng)于US-L組的(81.20±21.53)min，術(shù)中出血量為(116.3±26.5)mL，明顯多于US-L組的(91.62±28.3)mL，患者的血紅蛋白下降值為(1.3±0.6)g/dL，明顯小于US-L組的(1.7±0.9)g/dL，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；HP-HLL組和US-L組患者的住院時(shí)間[(6.8± 1.9)vs(6.4±2.1)d]、腎小球?yàn)V過(guò)率(14.6%vs 9.6%)、Ⅰ期結(jié)石清除率(74.5%vs 69.2%)、3個(gè)月后的結(jié)石清除率(89.1% vs 86.5%)以及術(shù)后并發(fā)癥(20.0%vs 19.2%)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與在PCNL期間用于體內(nèi)碎石的US-L碎石術(shù)相比，HP-HLL擁有較低的血紅蛋白下降值，顯示較好的安全性和有效性。

經(jīng)皮腎鏡碎石；鹿角形結(jié)石；激光碎石術(shù)；超聲波碎石術(shù)；療效

鹿角形腎結(jié)石(renal staghorn calculi)亦稱(chēng)鑄型結(jié)石，屬于復(fù)雜性腎結(jié)石，指腎結(jié)石填充于腎盂、腎盞，其形態(tài)似鹿角。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)與體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)相比具有更高的結(jié)石清除率(SFR)，與開(kāi)放手術(shù)相比具有更低的致病率，因而成為治療鹿角形腎結(jié)石的首選治療方法[1]。目前有關(guān)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)期間使用大功率鈥激光碎石術(shù)(high-power holmium laser lithotripsy，HP-HLL)和超聲碎石術(shù)(ultrasonic lithotripsy，US-L)在消解清除鹿角形腎結(jié)石的比較方面的報(bào)道比較少。本研究對(duì)HP-HLL和US-L在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)期間消解清除鹿角形腎結(jié)石的療效及安全性進(jìn)行了對(duì)比評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2016年6月我院泌尿外科收治的120例鹿角形腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>18歲并擁有完整的鹿角形結(jié)石，沒(méi)有腎結(jié)石的禁忌證，排除部分鹿角形結(jié)石患者和先天性腎功能異常患者(如馬蹄、異位或多囊腎臟)。符合條件的患者簽訂知情同意書(shū)后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為HP-HLL組和US-L組，每組60例。HP-HLL組患者中女性26例，男性34例；年齡25～63歲，平均(50.5±8.5)歲；結(jié)石位右側(cè)24例，左側(cè)36例；結(jié)石直徑平均(3.5±0.5)cm。US-L組患者中女性23例，男性37例；年齡27～65歲，平均(49.8±9.3)歲；結(jié)石位右側(cè)27例，左側(cè)33例；結(jié)石直徑平均(3.4±0.8)cm。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石大小等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查，包括雙腎CT、IVU、泌尿系超聲，對(duì)術(shù)前尿常規(guī)提示存在泌尿系感染患者，常規(guī)尿培養(yǎng)及抗生素治療。HP-HLL組中5例患者和US-L組中的8例患者由于未能進(jìn)行隨訪調(diào)查而被排除。最終入組患者107例，其中HP-HLL組55例，US-L組52例。

1.2 手術(shù)方法對(duì)鹿角形結(jié)石患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石治療[2](道擴(kuò)張、體位、經(jīng)皮穿刺腎靜脈麻醉)，在經(jīng)皮腎鏡碎石治療結(jié)束48 h后固定一個(gè)或多個(gè)腎造瘺管。HP-HLL組：采用德國(guó)生產(chǎn)的100 W鈥激光儀(VersaPulsePowerSuit 100 W；Lumenis Inc.,Dreieich-Dreieichenhain,Germany)及550 μm光纖(SlimLineTM550,Lumenis Inc.)以40～60 W(2 J and 20～ 30 Hz)參數(shù)進(jìn)行碎石消解清除。根據(jù)結(jié)石的應(yīng)對(duì)對(duì)激光功率進(jìn)行調(diào)整，從40 W逐漸增加到60 W，激光能量用于將鹿角形結(jié)石研磨成很小的碎片，能和灌輸液一起通過(guò)Amplatz鞘。US-L組：鹿角形結(jié)石使用EMS超聲碎石清石系統(tǒng)(Swiss LithoClast Master)消解清除(Karl StorzEndoskope)，產(chǎn)生的碎石片段同時(shí)使用EMS超聲碎石清石系統(tǒng)(Swiss LithoClast Master)吸出。在去除腎造瘺管之前對(duì)殘余結(jié)石清除情況進(jìn)行尿路平片檢測(cè)。對(duì)于大于10 mm的殘留結(jié)石通過(guò)已存在的經(jīng)皮道實(shí)施第二期的PCNL，而對(duì)尺寸在4～10 mm之間的殘留碎片則使用ESWL處理。所有患者在3個(gè)月后進(jìn)行CT掃描處理來(lái)確認(rèn)結(jié)石清除狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法重點(diǎn)比較兩組患者Ⅰ期結(jié)石清除率(SFR)和3個(gè)月后的結(jié)石清除率，并對(duì)比分析手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白下降值、腎小球?yàn)V過(guò)率。并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分分類(lèi)[3]。術(shù)中出血量(mL)=樣本血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(L)/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)。手術(shù)時(shí)間指穿刺建立通道開(kāi)始時(shí)至留置腎造瘺管結(jié)束時(shí)。血紅蛋白下降值是指術(shù)前水平與術(shù)后最低水平的差異值。PCNL術(shù)前和3個(gè)月后進(jìn)行放射性同位素腎動(dòng)態(tài)顯像分析，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR%)的百分比變化>5%被視為腎功能提高或降低。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間比較HP-HLL組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于US-L組，術(shù)中的出血量多于US-L組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而兩組患者的住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量的住院時(shí)間比較

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量的住院時(shí)間比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d) HP-HLL組US-L組t值P值55 52 118.25±36.11 81.20±21.53 6.40 <0.05 116.3±26.5 91.62±28.3 4.66 <0.05 6.8±1.9 6.4±2.1 1.03 0.30

2.2 兩組患者的血紅蛋白下降值和腎小球?yàn)V過(guò)率比較HP-HLL組患者的血紅蛋白下降值明顯小于US-L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者術(shù)前和術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的血紅蛋白下降值和腎小球?yàn)V過(guò)率比較

2.3 兩組患者的結(jié)石清除率比較HP-HLL組患者Ⅰ期結(jié)石清除率以及3個(gè)月后的結(jié)石清除率和US-L組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的結(jié)石清除率比較[例(%)]

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較US-L組患者手術(shù)中并發(fā)癥例數(shù)略高于HP-HLL組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組中均有2例患者有術(shù)后發(fā)熱(>38℃)癥狀，使用退熱藥與抗生素進(jìn)行治療。HP-HLL組有3例，US-L組有1例發(fā)生術(shù)后血尿，進(jìn)行腎造瘺管鉗夾，臥床休息，靜脈注射和血液輸血治療后好轉(zhuǎn)。兩組中均有2例患者在腎造瘺口位置存在尿液滲漏，通過(guò)輸尿管支架放置進(jìn)行處理。US-L組中1例患者胸膜積水，通過(guò)間肋胸管進(jìn)行了處理。急性腎損傷(血清肌酐升高為術(shù)前值的200%以上)發(fā)生1例，為US-L組僅有一個(gè)腎的患者，保守治療3周后恢復(fù)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

PCNL被認(rèn)為是目前治療腎結(jié)石的首選方法[6]，但不同的碎石方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[7]。HP-HLL和US-L被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的臨床治療[4-5]，對(duì)于巨大腎結(jié)石如鹿角形結(jié)石等提供了良好的技術(shù)支持。鈥激光采用稀有元素Ho同YAG水晶結(jié)合，激發(fā)產(chǎn)生脈沖式近紅外線激光，輸出波長(zhǎng)為2 100 nm，能粉碎各種成分的結(jié)石，與其他碎石方式比較，產(chǎn)生的結(jié)石碎片更小。文曙光等[8]證明了在PCNL過(guò)程中使用HP-HLL消解清除鹿角形結(jié)石的安全性和有效性，認(rèn)為對(duì)復(fù)雜性的腎結(jié)石患者予經(jīng)皮腎鏡行鈥激光碎石不僅高效安全，而且創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石清除率高。吳濤等[9]認(rèn)為輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石術(shù)手術(shù)方式均是治療輸尿管下段結(jié)石的安全、有效方法，但是輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光在碎石成功率方面具有優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，HP-HLL組患者Ⅰ期結(jié)石清除率以及3個(gè)月后的結(jié)石清除率與US-L組相差不大，兩組患者手術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度不相上下，但是與US-L比較，HP-HLL組患者血紅蛋白下降值明顯較小。在本研究中，90%的HP-HLL碎石的患者GFR是穩(wěn)定的，兩組之間的GFR%的變化差異不大，結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)一致[10]。

Sea等[11]在一個(gè)實(shí)驗(yàn)性研究中表明，低能量激光(0.2 J)和高能量激光(2 J)相比可以以一個(gè)較低的碎石消解清除速度產(chǎn)生較小的碎片。Kronegerg等[12]已經(jīng)證明，如果結(jié)石體積較大，需要增加激光能量才能更好地消解清除結(jié)石。因此激光能量是決定結(jié)石消解清除速度的最重要因素。在本研究中，我們使用了2 J的激光能量，能快速地消解清除較大結(jié)石。在HP-HLL組中，筆者從40 W的激光能量設(shè)置開(kāi)始，成功地將脆弱的結(jié)石分解成非常小的碎片，這些碎片隨著腎鏡和Amplatz鞘之間的沖洗液沖洗出腎臟。對(duì)于較硬的結(jié)石，激光功率設(shè)置升高至60 W可以加速消解清除。但是如果一開(kāi)始就是用60 W的激光功率設(shè)置來(lái)消解清除所有結(jié)石會(huì)導(dǎo)致脆弱的結(jié)石產(chǎn)生較大的碎片。這些較大的碎石可能會(huì)極大地增加手術(shù)時(shí)間，并需要其他額外手段來(lái)移除殘留的碎石[13]。因此，我們建議將激光功率初始值設(shè)置為40 W，在對(duì)較硬結(jié)石的粉碎消解清除速度不想理的情況下逐漸增加功率到60 W。本研究中HP-HLL的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于US-L。主要是因?yàn)槲覀兊哪繕?biāo)是將鹿角結(jié)石分解成可以用沖洗液沖洗掉的非常小的碎片，導(dǎo)致雖然使用了高功率的激光設(shè)置，但結(jié)石的分解速率還是較慢。為了提高碎石消解速度的同時(shí)保持較少的出血量，激光碎石治療鹿角形結(jié)石的最優(yōu)功率設(shè)置需要進(jìn)一步評(píng)估研究。

綜上所述，在PCNL期間，與用于體內(nèi)碎石的US-L碎石術(shù)比較，HP-HLL擁有較低的血紅蛋白下降值，而其安全性和有效性與US-L碎石術(shù)不相上下，但是需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間?；诒狙芯拷Y(jié)果，我們推薦HP-HLL作為PCNL期間安全有效分解消除鹿角形結(jié)石的可行治療選擇。

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Curative effect of high-power holmium laser lithotripsy versus ultrasonic lithotripsy for disintegration of staghorn stones during percutaneous nephrolithotomy.

GAO Yu,QIN Guo-dong,ZHANG Wei.Department of Urology, the People's Hospital of Dazu Distict of Chongqing,Chongqing 402360,CHINA

ObjectiveTo compare curative effect of high-power holmium laser lithotripsy(HP-HLL)and ultrasonic lithotripsy(US-L)for disintegration of staghorn stones during percutaneous nephrolithotomy(PCNL).MethodsFrom June 2014 to June 2016,a total of 120 patients with staghorn stones hospitalized in our hospital were selected and divided into HP-HLL group and US-L group according to the random number table method,with 60 cases in each group.A standard PCNL in the prone position was performed for all patients.In the HP-HLL group,a laser power of 40～60 W(2 J,20～30 Hz)was used to pulverise the staghorn stone into very small fragments,which could pass through the Amplatz sheath with the irrigation fluid.US-L,with suction of the fragments,was used in the US-L group. The stone-free rate ofⅠsession and after 3 months,complications,intraoperative blood loss,operative time,hospital stay,haemoglobin deficit,glomerular filtration rate(GFR)were compared.ResultsExcluding non-follow-up patients, the final analysis included 107 patients,55 in the HP-HLL group and 52 in the US-L group.Operative time of US-L group was(81.20±21.53)min,which was significantly shorter than(118.25±36.11)min of HP-HLL group(P<0.05).The intraoperative blood loss of HP-HLL group was(116.3±26.5)mL which was significantly more than(91.62±28.3)mL of US-L group(P<0.05).The haemoglobin deficit of HP-HLL group was(1.3±0.6)g/dL,which was significantly lower than(1.7±0.9)g/dL in the US-L group(P<0.05).The differences length of hospital stay,(6.8±1.9)d for HP-HLL group vs(6.4±2.1)d for US-L group,changes of GFR(14.6%for HP-HLL vs 9.6%for US-L),stone-free rate ofⅠsession (74.5%for HP-HLL vs 69.2%for US-L)and after 3 months(89.1%for HP-HLL vs 86.5%for US-L)and complication rates(20.0%for HP-HLL vs 19.2%for US-L)were not significant(P>0.05).ConclusionCompared with US-L for intracorporeal lithotripsy of staghorn stones during PCNL,HP-HLL showed better safety and efficacy with a lower haemoglobin deficit.

Percutaneous nephrolithotomy(PCNL);Staghorn stones;Laser lithotripsy;Ultrasonic lithotripsy (US-L);Curative effect

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.013

R692.4

A

1003—6350（2017）10—1587—03

2016-11-3)

秦國(guó)東。E-mail：qinguodong505601@163.com