吳藍津，吳萬芬，陸山河

(廣西民族醫(yī)院心血管三區(qū)，廣西南寧530001)

替羅非班在急性心肌梗死行急診PCI治療中的應(yīng)用價值

吳藍津，吳萬芬，陸山河

(廣西民族醫(yī)院心血管三區(qū)，廣西南寧530001)

目的探討替羅非班在急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療中的臨床應(yīng)用價值。方法選擇我院心內(nèi)科于2015年4月至2016年10月期間收治的92例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法隨機分為觀察組(n=48)與對照組(n=44)，所有患者均接受急診PCI治療，其中觀察組術(shù)前應(yīng)用替羅非班，對照組則不予應(yīng)用。比較兩組患者PCI術(shù)后心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級情況以及TIMI心肌灌注(TMPG)分級的變化，同時比較出血發(fā)生率及心血管不良事件發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級2～3級比例為95.83%，與對照組的93.18%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組患者TMPG2～3級的比例為89.58%，明顯高于對照組的72.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率為4.17%，明顯低于對照組的18.18%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論急診PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班可有效改善STEMI患者冠狀動脈血流及心肌灌注，從而減少心血管不良事件發(fā)生率，改善近期預(yù)后。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入；替羅非班；心肌梗死溶栓試驗；心肌灌注

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種臨床常見的心內(nèi)科危重急癥，對人類健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)目前已成為臨床治療AMI的重要治療措施和首選方法，尤其是急診PCI可以有效挽救缺血的心肌、改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。但是臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者PCI術(shù)后可以突然出現(xiàn)冠脈無復(fù)流現(xiàn)象，進而容易引起心絞痛、再次心肌再梗死、心力衰竭甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。替羅非班屬于血小板糖蛋白b/Ⅲa受體拮抗劑，是抗血小板聚集效應(yīng)最強的藥物。近年來，我們在急診PCI術(shù)前對患者應(yīng)用替羅非班取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院心內(nèi)科2015年4月至2016年10月期間收治的92例急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者為研究對象，其中男性50例，女性42例，年齡43～75歲，均符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②缺血性胸痛持續(xù)時間≥30 min，含服硝酸甘油不能緩解；③心電圖檢查可見相鄰2個及以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；④血清心肌酶學(xué)升高(>2倍正常上限)，肌鈣蛋白T升高；⑤發(fā)病≤12 h；⑥患者及患者家屬均于術(shù)前簽署冠脈介入治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有消化道出血、腦出血等活動性出血，以及有明確的消化道潰瘍病史；②近期有嚴(yán)重的創(chuàng)傷史或者手術(shù)史；③凝血功能障礙、肝腎功能損害、惡性腫瘤、嚴(yán)重心力衰竭及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者；④碘造影劑及替羅非班過敏者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組(n=48)與對照組(n=44)，兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法兩組患者入院后均給予吸氧、心電監(jiān)護及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等常規(guī)處理，完善血尿常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜、心電圖等常規(guī)檢查，予拜阿司匹林300 mg+氯呲格雷300 mg+瑞舒伐他汀鈣片20 mg口服，并根據(jù)患者病情必要時予硝酸酯類藥物治療，觀察組患者PCI冠脈內(nèi)注射替羅非班(魯南貝特制藥有限公司)5μg/kg，3 min內(nèi)注射完畢，隨后以0.145 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈點滴24 h；對照組患者不予應(yīng)用替羅非班。PCI術(shù)由心臟介入醫(yī)師根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2009年制定的PCI指南進行操作。術(shù)后均服用拜阿司匹林腸100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d+瑞舒伐他汀鈣片10 mg qn，并使用低分子肝素鈣5 000 U，皮下注射，q12h，持續(xù)3 d。如果沒有禁忌證及時加服β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效觀察比較兩組患者心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級情況以及TIMI心肌灌注(TMPG)分級的變化。TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)：0級為無灌注，即冠狀動脈閉塞遠(yuǎn)端未發(fā)現(xiàn)前向血流；1級仍無灌注，但有滲透；2級指部分灌注；3級則為完全灌注，即閉塞遠(yuǎn)端的前向血流與近端血管床的充盈速度相同。TMPG分級標(biāo)準(zhǔn)：0級指梗死相關(guān)動脈支配區(qū)域無磨玻璃樣心肌灌注；1級有緩慢出現(xiàn)的輕度、磨玻璃樣心肌灌注；2級指雖然有輕度磨玻璃樣心肌灌注，但是30 s后仍不能消除，或者無相應(yīng)區(qū)域的靜脈回流；3級指有典型的磨玻璃樣改變以及充盈和清除的過程。

1.3.2 心血管不良事件比較兩組患者PCI術(shù)后30 d心血管不良事件發(fā)生情況，主要包括梗死后心絞痛、再次心肌梗死、嚴(yán)重心律失常以及心臟性猝死等。

1.3.3 出血并發(fā)癥發(fā)生情況出血的判斷采用TIMI分類法，其中小出血指患者有明確的臨床出血，血紅蛋白降低3～5 g/dL，或紅細(xì)胞壓積下降低9%～ 15%；大出血則是指患者發(fā)生顱內(nèi)出血，或者有明確的臨床出血引起血紅蛋白降低>5 g/dL或紅細(xì)胞壓積降低>15%；無明顯出血指達不到上述標(biāo)準(zhǔn)的出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級及TMPG分級比較兩組患者PCI術(shù)前TIMI 2～3級和TMPG 2～3級間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.058、0.021，P>0.05)；觀察組患者PCI術(shù)后TIMI血流2～3級比例為95.83%，與對照組的93.18%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.314，P>0.05)；觀察組患者PCI術(shù)后的TMPG 2～3級的比例為89.58%，明顯高于對照組的72.73%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.330，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后TIMI血流分級及TMPG分級比較(例)

2.2 兩組患者出血并發(fā)癥及術(shù)后心血管不良事件比較觀察組患者出現(xiàn)無明顯出血3例，小出血3例，出血發(fā)生率為12.50%；對照組患者無明顯出血1例，小出血2例，出血發(fā)生率為6.82%，兩組患者出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.840，P>0.05)。觀察組患者術(shù)后發(fā)生心絞痛2例，心血管不良事件發(fā)生率為4.17%；對照組術(shù)后發(fā)生心絞痛4例，再次心肌梗死2例，心律失常2例，心血管不良事件發(fā)生率為18.18%，觀察組心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.654，P<0.05)。

3 討論

急性心肌梗死是急性冠脈綜合征中最嚴(yán)重的一種類型，臨床上以持久胸骨后疼痛、心律失常、心力衰竭甚至休克為主要表現(xiàn)。STEMI發(fā)病是由于冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，造成心肌急性、持久缺血缺氧而導(dǎo)致相應(yīng)心肌細(xì)胞死亡，因此及早開通梗死相關(guān)血管是治療本病的關(guān)鍵[4]。

急診PCI近年來在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用，被認(rèn)為是恢復(fù)心肌組織細(xì)胞的血液灌注、避免其功能和存活性持續(xù)受損的最有效的方法[5]。由于STEMI患者機體處于高凝、高血栓負(fù)荷狀態(tài)，PCI術(shù)可明顯增加血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞的風(fēng)險，使患者出現(xiàn)無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象，影響冠狀動脈血流或組織水平灌注并發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)病理生理改變，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6]。其中血小板激活及其所釋放的活性物質(zhì)在無復(fù)流的發(fā)生中具有重要作用，因此抑制血小板的聚集可有效減少PCI操作引起的血栓形成和脫落、保持血管開通后血流的暢通[7]。急性心肌梗死整個疾病的發(fā)生、進展過程與血小板的活化、聚集及血栓形成關(guān)系密切，其中血小板GPⅡb/Ⅲa受體是血栓形成的最后階段，對血小板的粘附聚集起著決定性作用。替羅非班是一種非肽類的血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，可通過精氨酸-甘氨酸-門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa受體的交聯(lián)位點，競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集，起到防止血栓形成的作用[8]。研究表明靜脈注射靜脈注射替羅非班5 min后即起效，10 min后血小板抑制率可達95%[9]。宋潔等[10]研究指出急性冠狀動脈綜合征患者應(yīng)用替羅非班均能快速有效地降低血小板聚集率，且不增加出血風(fēng)險。本研究對觀察組STEMI患者在PCI前應(yīng)用替羅非班治療，并與常規(guī)治療的對照組患者進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組PCI術(shù)后TIMI血流分級2～3級比例與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是TMPG 2～3級的比例明顯高于對照組(P<0.05)。說明PCI可以即刻改善患者冠狀動脈血流及心肌供血，但是PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班可更加顯著的改善患者的心肌血流灌注。觀察組與對照組患者出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是觀察組患者術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，進一步說明PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班具有較好的安全性，且可以改善患者的近期預(yù)后。

綜上所述，急診PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班可有效的抑制血小板聚集、防止血栓形成，其可以有效改善急性ST段抬高型心肌梗死冠狀動脈血流及心肌灌注，從而減少心血管不良事件發(fā)生率，改善近期預(yù)后。

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Clinical value of tirofiban in patients with acute myocardial infarction treated by emergency percutaneous coronary intervention.

WU Lan-jin,WU Wan-fen,LU Shan-he.Cardiovascular DepartmentⅢ,Guangxi National Hospital,Nanning 530001,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical value of tirofiban in the treatment of acute myocardial infarction with percutaneous coronary intervention(PCI).MethodsFrom April 2015 to October 2016,92 patients of acute ST elevation myocardial infarction(STEMI)were recruited and,according to random number table,divided into observation group(n=48)and control group(n=44).All patients

emergency PCI treatment,and the observation group applied tirofiban before operation.Comparison was performed on thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)flow grade classification after PCI and changes of TIMI myocardial perfusion(TMPG)classification,as well as the incidence of bleeding and adverse cardiovascular events.ResultsThe proportion of TIMI flow grade classification 2-3 after PCI was 95.83%in the observation group and 93.18%in the control group,showing no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).The proportion of TMPG 2-3 was 89.58%in the observation group,which was signifi-cantly higher than 72.73%in the control group(P<0.05).The incidence of hemorrhage showed no statistically significant difference between the two groups(P>0.05).The incidence of cardiovascular events in the observation group was 4.17%,significantly lower than 18.18%in the control group(P<0.05).ConclusionApplication of Tirofiban before PCI in patients with STEMI can effectively improve coronary blood flow and myocardial perfusion,which can reduce the incidence of adverse cardiovascular events and improve the prognosis.

Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Tirofiban;Thrombolysis in myocardial infarction(TIMI);Myocardial perfusion

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.008

R542.2+2

A

1003—6350（2017）10—1572—03

2017-01-21)

吳藍津。E-mail：wljuanin@126.com