李建敏，李晨，壽松濤

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300000)

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測在原發(fā)性高血壓患者心血管危險分層評估中的價值

李建敏，李晨，壽松濤

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300000)

目的 通過分析原發(fā)性高血壓(EH)患者24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)參數(shù)與其心血管危險分層的相關(guān)性，探討ABPM在EH患者心血管危險分層評估中的應(yīng)用價值。方法 選取1 277例EH患者，根據(jù)心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)分為低危組121例、中危組225例、高危組141例及很高危組790例，比較各組間的ABPM參數(shù)，采用Pearson等統(tǒng)計方法進行相關(guān)性分析，計算ROC曲線下面積、最佳截斷點、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值等。結(jié)果 四組間24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、晝夜節(jié)律類型、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD)、血壓晨峰值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDSD)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；血壓晨峰值、nSBP、24 h SBP、nSSD與心血管危險分層呈正相關(guān)(r分別為0.512、0.414、0.273、0.202，P均<0.05)；晝夜節(jié)律類型與心血管危險分層呈負(fù)相關(guān)(r=-0.471，P<0.05)。將低、中危組合為一組，高、很高危組合為一組，計算出的血壓晨峰值、nSBP、24 h SBP、nSSD的ROC曲線下面積分別為0.825、0.785、0.694、0.645，最佳截斷點分別為34.5、131.5、129.5、8.6 mmHg，其靈敏度分別為0.774、0.742、0.828、0.785，特異度分別為0.788、0.727、0.455、0.515，陽性預(yù)測值分別為0.924、0.900、0.827、0.860，陰性預(yù)測值分別為0.553、0.545、0.548、0.500；ROC曲線下面積除血壓晨峰值與nSBP、24 h SBP與nSSD外，其他兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。結(jié)論 EH患者ABPM參數(shù)與其心血管危險分層有關(guān)，血壓晨峰值、nSBP、24hSBP、nSSD有助于心血管危險分層評估。

原發(fā)性高血壓；動態(tài)血壓監(jiān)測；心血管危險分層

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)已經(jīng)越來越廣泛的應(yīng)用于高血壓的診斷與治療中，因其不僅可以提供各時段血壓數(shù)值，還可以提供血壓晝夜節(jié)律、血壓變異、血壓晨峰值等參數(shù)，國內(nèi)外已有許多基于ABPM參數(shù)與心血管終點事件的研究，均表明上述參數(shù)與心血管事件、心血管病死率有密切聯(lián)系。但原發(fā)性高血壓(EH)患者心血管危險分層的評定標(biāo)準(zhǔn)中暫未納入ABPM相關(guān)參數(shù)，而ABPM參數(shù)與心血管危險分層的相關(guān)性研究也少有報道，故于2014年8月～2016年6月，本研究對原發(fā)性高血壓患者進行ABPM，并觀察ABPM參數(shù)與其心血管危險分層的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月～2016年1月就診的符合篩選條件的EH患者1 277例，其中男672例、女605例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于感染、創(chuàng)傷、疼痛等應(yīng)激狀態(tài)或患有其他引起交感神經(jīng)興奮疾病者；②繼發(fā)性高血壓患者；③近2周內(nèi)曾服用影響血壓的藥物；④拒絕入組患者。高血壓診斷及心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)依照《中國高血壓防治指南2010》[1]。按照《中國高血壓防治指南2010》中的心血管危險分層標(biāo)準(zhǔn)，將入選者分為低危組121例(其中男59例、女62例)、中危組225例(其中男104例、女121例)、高危組141例(其中男88例、女53例)、很高危組790例(其中男424例、女366例)。四組間一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 24 h ABPM 入選者均行24 h ABPM，采用德國IEM公司MOBILE無創(chuàng)性袖帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀。檢測方法如下：①檢測前，先測量雙上臂診室血壓，如雙側(cè)血壓差別>10 mmHg，則選血壓測量較高的一側(cè)進行ABPM，如雙側(cè)血壓差別<10 mmHg，則選非優(yōu)勢手臂進行ABPM；②將合適的袖帶置于受試者肘關(guān)節(jié)上約10 cm處，袖帶指示點置于肱動脈搏動處，袖帶松緊度以能插入兩個手指為宜；③開機后檢查電量是否充足，并手動測血壓一次以確認(rèn)動態(tài)血壓監(jiān)測儀工作正常，測量期間囑受試者手臂自然下垂，避免活動，直至一次測量完畢；④監(jiān)測期間受試者可日?；顒?，避免飲酒、咖啡等，不服用影響血壓的藥物。⑤白晝(07：00～22:59)測量間隔為30 min，夜間(23:00～06:59)測量間隔為1 h，共測量40次，有效血壓測量次數(shù)百分比>85%為測量有效，否則隔日重測；⑥監(jiān)測完畢后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入計算機分析軟件，生成報告，收集以下參數(shù)：24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、白天平均收縮壓(dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSSD)、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDSD)、血壓晨峰值(晨起2 h內(nèi)平均收縮壓-夜間最低收縮壓)[2]、夜間血壓下降百分率(白天血壓平均值-夜間血壓平均值)/白天血壓平均值。比較各組間的一般資料與24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、血壓晨峰值、晝夜節(jié)律。其中晝夜節(jié)律的類型分為杓型(收縮壓及舒張壓的夜間血壓下降百分率均>10%)、降杓型(0<收縮壓和/或舒張壓的夜間血壓下降百分率<10%)、反杓型(收縮壓和/或舒張壓的夜間血壓下降率<0)、超杓型(收縮壓和/或舒張壓的夜間血壓下降率>20%)[3]。

2 結(jié)果

2.1 各組間ABPM參數(shù)的比較 四組間24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、nSSD、血壓晨峰值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；dSSD、dDSD、nDSD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。四組間晝夜節(jié)律的構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表1 四組間ABPM參數(shù)的比較

表2 四組間晝夜節(jié)律類型比較[n(%)]

2.2 ABPM參數(shù)與心血管危險分層的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血壓晨峰值、nSBP、24hSBP、nSSD與心血管危險分層呈正相關(guān)(r分別為0.512、0.414、0.273、0.202，P均<0.05)；Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果顯示，晝夜節(jié)律類型與心血管危險分層呈負(fù)相關(guān)(r=-0.471,P<0.05)；其他參數(shù)與心血管分層無明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

2.3 ABPM參數(shù)對心血管危險分層評估的價值 將低、中危組合為一組，高、很高危組合為另一組，計算出血壓晨峰值、nSBP、24 h SBP、nSSD的ROC曲線下面積分別為0.825、0.785、0.694、0.645，最佳截斷點分別為34.5、131.5、129.5、8.6 mmHg，其靈敏度分別為0.774、0.742、0.828、0.785，特異度分別為0.788、0.727、0.455、0.515，陽性預(yù)測值分別為0.924、0.900、0.827、0.860，陰性預(yù)測值分別為0.553、0.545、0.548、0.500；各參數(shù)ROC曲線下面積除血壓晨峰值與nSBP、24 h SBP與nSSD外，其他兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。

3 討論

原發(fā)性高血壓是常見的慢性心血管疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。國際多項臨床研究提示，原發(fā)性高血壓患者急性心血管事件的發(fā)生率明顯增加[4,5]，血壓與心血管疾病危險性間的關(guān)系一致，持續(xù)存在，并獨立于其他危險因素[6,7]。2011年英國高血壓指南第1次將ABPM列為高血壓的診斷依據(jù)[8]。臨床上，逐漸意識到ABPM在高血壓合并各種危險因素時對心血管事件的預(yù)測價值。本研究顯示，血壓晨峰值、nSBP、24 h SBP、nSSD、晝夜節(jié)律類型與心血管危險分層相關(guān)，血壓晨峰值、nSBP、24 h SBP、nSSD危險分層最佳截斷點分別為34.5、131.5、129.5、8.6 mmHg，且血壓晨峰值及nSBP對心血管危險分層的診斷價值較高，陽性預(yù)測價值大于陰性預(yù)測價值，這可能與心血管危險分層是由多種危險因素，靶器官損害，臨床并發(fā)癥或合并糖尿病等方面決定，而非血壓單一因素決定。

血壓晨峰現(xiàn)象是指清晨血壓的急劇上升，2003年由日本學(xué)者Kario[9]首次提出，并研究發(fā)現(xiàn)晨峰血壓是預(yù)測腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。高血壓患者早期，晨峰血壓的升高可能會導(dǎo)致非冠狀動脈性疾病的冠脈微血管功能障礙，是冠脈血流儲備受損的獨立危險因素[10]。本研究以“晨起2 h內(nèi)平均收縮壓減去夜間最低收縮壓”作為血壓晨峰值，其判定心血管危險分層的最佳截斷點為34.5 mmHg，與既往研究采用的截點相近[11]。提示當(dāng)血壓晨峰值>34.5 mmHg時，患者發(fā)生心血管事件的可能性比較大。

本研究中，nSBP、nSSD、24 h SBP與心血管危險分層相關(guān)，提示夜間血壓和收縮壓對心血管事件的預(yù)測意義更大，其中以nSBP的預(yù)測意義最大。與Boggia等[12]研究得出的夜間血壓較日間血壓更好地預(yù)測總體死亡率、心血管病死率結(jié)論一致。其機制可能與夜間自主神經(jīng)功能活性異常，日間鈉排泄異常等有關(guān)，且夜間血壓升高患者常伴有呼吸睡眠暫停低通氣綜合征、2型糖尿病、慢性腎功能不全等，均加劇了靶器官的損害。

夜間血壓升高導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律的改變，提升了降杓型、反杓型血壓的發(fā)生率，Gorostidi等[13]闡述了血壓晝夜節(jié)律與心血管危險分層間的密切關(guān)系，在他們的研究中，非杓型在低-中危高血壓患者中占47.9%，而在高?；颊咧姓?8.7%(OR=1.54，95%CI1.45～1.64)；本研究中，血壓晝夜節(jié)律類型與心血管危險分層呈明顯相關(guān)，且高危及很高危組的反杓型發(fā)生率較低危及中危組明顯升高。

血壓晝夜節(jié)律在一定程度上反映血壓變異性，血壓變異性是指在一定時間內(nèi)血壓的波動幅度，研究發(fā)現(xiàn)SSD、DSD與膿毒癥患者結(jié)局相關(guān)，進一步提示血壓變異受交感神經(jīng)緊張、免疫調(diào)節(jié)異常等因素影響[14]。Palatini等[15]研究顯示, 測量夜間血壓變異有助于高血壓患者的心血管事件風(fēng)險預(yù)測，nSSD、nDSD增加10 mmHg, 心血管事件風(fēng)險分別增加1.48倍、3.34倍。本研究中只有nSSD與心血管危險分層相關(guān)，可能與靶器官的損害受長時血壓變異影響較大有關(guān)；且nSSD的ROC曲線下面積小于血壓晨峰值及nSBP，說明血壓變異性與血壓數(shù)值相比，對心血管事件的發(fā)生影響較小。

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2016-11-26)