陳傳俊，韓永生，陳晨，朱紅軍，余曉凡，陳鴻武 ，馬禮坤，褚俊

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,合肥230032;2安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院)

·臨床研究·

早期復(fù)極及其形態(tài)與STEMI患者發(fā)生室性心律失常的關(guān)系

陳傳俊1，韓永生1，陳晨2，朱紅軍1，余曉凡1，陳鴻武1，馬禮坤1，褚俊1

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,合肥230032;2安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院)

目的 探討心電圖早期復(fù)極(ER)及ER形態(tài)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者發(fā)生室性心律失常(VA)和臨床預(yù)后的影響。方法 回顧性分析298例STEMI患者臨床資料和心電圖資料。根據(jù)J點(diǎn)形態(tài)分為：切跡型ER組、頓挫型ER組及對(duì)照組,比較三組住院期間發(fā)生VA的風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用單因素、多因素Logistics回歸分析患者住院期間發(fā)生VA的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 與對(duì)照組比較，切跡型ER組住院期間VA的發(fā)生率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(29.4% vs 4.5%，P<0.05)；隨訪(21.7±8.8)月,與對(duì)照組比較，切跡型ER組全因病死率顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(19.6% vs 5.3%，P<0.05)；多因素Logistic回歸分析切跡型ER和LVEF<50%是STEMI患者發(fā)生VA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論 切跡型ER增加STEMI患者住院期間發(fā)生VA的風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

室性心律失常；早期復(fù)極；急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)

早期復(fù)極(ER)一直被認(rèn)為是健康人群的一種無害心電圖表現(xiàn)，直到2008年Haissaguerre 等[1]最早明確地闡述了ER與特發(fā)性室顫的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)特發(fā)性室顫的患者ER發(fā)生率明顯增高(30 %以上)，后來又有研究發(fā)現(xiàn)在健康人群中不同形態(tài)的ER心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同[2]，才意識(shí)到ER可能是一種心血管疾病的異常表現(xiàn)。近來國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道心電圖存在ER的急性心肌梗死(AMI)患者發(fā)生室性心律失常(VA)和心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)更高[3,4]，而國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。為此，本文就ER及其形態(tài)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期間發(fā)生VA和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2015年12月安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科診斷STEMI并成功行直接冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)患者298例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①按《2015年急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]明確診斷為STEMI; ②入選患者均在AMI發(fā)病12 h內(nèi)行PPCI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可疑Brugada 綜合征，定義為胸前V1～3導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯和ST段抬高(>0.2 mV)；②QRS時(shí)限大于120 ms；③成功開通血管時(shí)出現(xiàn)的再灌注心律失常；④預(yù)激綜合征；⑤行起搏器治療且心電圖為起搏心律；⑥既往有VA病史；⑦心電圖資料不完整。

1.2 研究方法 收集患者年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、Killp分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心電圖、冠脈造影等資料。心電圖為入選患者PPCI術(shù)后5 d(ST段回落)的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄走速25 mm/s，ER定義為12導(dǎo)聯(lián)心電圖上連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的下壁導(dǎo)聯(lián)和(或)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)J點(diǎn)抬高≥ 0.1 mV；J點(diǎn)定義為QRS終末切跡的頂點(diǎn)和(或)QRS終末頓挫的起始[6]。根據(jù)有無ER及ER的形態(tài)將298例患者分為切跡型ER組34例、頓挫型ER組22例及對(duì)照組242例。切跡型ER定義為其相當(dāng)于QRS 波的R波降支終末部被打斷，并形成另一獨(dú)立的J波；頓挫型ER定義為其相當(dāng)于QRS波的R波降支終末部未被打斷，只是R波下降的斜率發(fā)生了改變，從陡然下降變?yōu)榫徛陆礫2]；將無ER的患者納入對(duì)照組。并根據(jù)心電監(jiān)護(hù)資料和心電圖資料，記錄住院期間VA的發(fā)生， VA指持續(xù)性室性心動(dòng)過速(> 30 s)與室顫[7]。患者心率、QRS時(shí)限、QTc為自動(dòng)分析并由人工確認(rèn)得出結(jié)果。梗死部位分為：前壁、下壁、側(cè)壁、其他。上述心電圖結(jié)果由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資心內(nèi)科醫(yī)生共同確認(rèn)方可成立。冠狀動(dòng)脈狹窄大于50%被認(rèn)為有臨床意義。多支病變定義為超過一個(gè)主要冠狀動(dòng)脈的狹窄超過50%。冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)和(或)支架植入在內(nèi)的冠狀動(dòng)脈介入治療僅針對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈根據(jù)病變解剖進(jìn)行。急性期的介入成功定義為梗死相關(guān)動(dòng)脈的梗阻和狹窄已經(jīng)減少到小于50%的狹窄，血流TIMI為3級(jí)。PCI術(shù)后至少1年采用雙聯(lián)抗血小板治療，無阿司匹林長(zhǎng)期服用禁忌。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較 隨訪(22.17±8.8)月，三組年齡、性別、病史、心功能、血脂、心率、QRS時(shí)限、QTc、梗死部位及靶病變血管等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 > 0.05)。見表1、2、3。

表1 三組性別、病史資料比較[例(%)]

表2 三組LVEF及心電圖指標(biāo)比較

2.2 三組住院期間VA發(fā)生率及隨訪期間全因病死率比較 住院期間，切跡型ER組、對(duì)照組、頓挫型ER組VA發(fā)生率分別為29.4%(10/34)、4.5%(11/242)和9.1% (2/22)，切跡型ER組VA發(fā)生率高于其他兩組(P均<0.05)，頓挫型ER組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間，切跡型ER組、對(duì)照組、頓挫型ER組全因病死分別為6(19.4%)、11(5.3%)、2(10%)例，切跡型ER組全因病死率高于其他兩組(P均<0.05)，頓挫型ER與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組病變血管及梗死部位比較[例(%)]

2.3 住院期間發(fā)生VA的危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示，Killp > 1級(jí)、LVEF<50%、ER形態(tài)是發(fā)生VA的潛在危險(xiǎn)因素；將以上因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明LVEF<50%(OR=3.048, 95%CI:1.112～8.350,P<0.05)、切跡型ER(OR=10.208, 95 %CI:3.664～28.440,P<0.05)是住院期間發(fā)生VA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

在AMI患者中致命性VA發(fā)生率為1.9%～10.2%[7]，是AMI患者死亡的主要原因之一；因此及時(shí)預(yù)測(cè)和預(yù)防VA的發(fā)生，對(duì)降低AMI患者病死率及改善患者預(yù)后有重要作用。近年來越來越多的研究表明，心電圖存在ER對(duì)STEMI患者預(yù)后有明確的臨床價(jià)值。ER是由一個(gè)外向的復(fù)極電流增加引起的，這個(gè)外向的復(fù)極電流可引起Ito電流密度增高，從而增加了跨壁電活動(dòng)的異質(zhì)性和復(fù)極離散度，構(gòu)成了折返環(huán)路和觸發(fā)電位的基質(zhì)。心肌梗死時(shí)動(dòng)作電位1相ATP敏感性鉀通道開放，細(xì)胞外鉀離子濃度增高，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，復(fù)極離散度進(jìn)一步增大，從而促進(jìn)VA的發(fā)生[8]。因此存在復(fù)極異常的ER患者在AMI后發(fā)生VA和心源性猝死的的風(fēng)險(xiǎn)更高。

臨床研究顯示11.7% ～28.6% STEMI患者中存在ER[9～13]，Ozcan等[9]前瞻性研究表明存在ER的STEMI 患者19.4%住院期間發(fā)生VA，顯著高于對(duì)照組；Park等[10]回顧性研究同樣表明存在ER的STEMI患者發(fā)生VA風(fēng)險(xiǎn)約是對(duì)照組的3倍，ER和LVEF < 45%是STEMI患者發(fā)生VA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Zhang等[11]薈萃研究表明存在ER的AMI患者VA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，切跡型ER是AMI患者發(fā)生VA獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究中18.8%STEMI患者中存在ER，其中21.4%的ER患者住院期間發(fā)生VA。與對(duì)照組比較，切跡型ER增加STEMI患者發(fā)生VA的風(fēng)險(xiǎn)，切跡型ER和LVEF < 50%是STEMI患者住院期間發(fā)生VA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，該結(jié)果與之前的研究基本一致。

有研究表明切跡型ER在STEMI患者中與VA的發(fā)生呈正相關(guān)，并且遠(yuǎn)期預(yù)后更差，但頓挫型ER與VA的發(fā)生和遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議。Naruse 等[3]研究表明頓挫型ER與STEMI患者發(fā)生VA無關(guān)，Patel等[13]研究也顯示頓挫型ER與冠心病患者遠(yuǎn)期發(fā)生VA無關(guān)；但Ozcan等[9]認(rèn)為切跡型ER和頓挫型ER是STEMI患者遠(yuǎn)期病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究顯示頓挫型ER組與對(duì)照組比較，在住院期間VA發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Zhang等[11]研究表明AMI前檢獲ER對(duì)VA預(yù)測(cè)意義大于AMI后檢獲；但Naruse等[3]研究顯示AMI發(fā)病后，33%的ER組患者ER消失，對(duì)照組中僅有3%的患者發(fā)展為ER，說明我們可能低估了STMEI患者中ER的真實(shí)發(fā)病率。雖然AMI前心電圖獲取困難，AMI后檢獲ER對(duì)VA行早期篩查具有可操作性，但并不表明AMI前心電圖ER對(duì)VA發(fā)生有明確的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述,心電圖存在切跡型ER增加STEMI患者住院期間VA的發(fā)生率和遠(yuǎn)期病死率，采用切跡型ER預(yù)測(cè)和篩查VA的發(fā)生具有實(shí)用性和可操作性，應(yīng)該給予更多的重視。但本研究為單中心回顧性研究，所有心電圖均是AMI后獲得，樣本量較少，信息偏倚、失訪性偏倚不可避免，所得結(jié)論還需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照性研究進(jìn)一步證實(shí)。

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安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(1408085MH173)。

褚俊(E-mail：13505516189@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.17.015

R541.7

B

1002-266X(2017)17-0045-03

2016-11-02)