周永江(四川省自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

改良早期預(yù)警評(píng)分在急性膿毒癥患者預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值

周永江
(四川省自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川 自貢 643000)

目的 探究改良早期預(yù)警評(píng)分在急性膿毒癥患者搶救預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2012年1月至2015年7月我院急診科收治的急性膿毒癥患者196例，分別采用改良早期預(yù)警評(píng)分和APACHE II評(píng)分，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，評(píng)價(jià)兩種評(píng)分對(duì)患者病死率和ICU住院時(shí)間的預(yù)測(cè)率，采用Spearman進(jìn)行兩種評(píng)分相關(guān)性的分析。結(jié)果 患者的改良早期預(yù)警評(píng)分與APACHE II評(píng)分具有相關(guān)性(r=0.194，P= 0.003)；改良早期預(yù)警評(píng)分對(duì)患者的死亡率預(yù)測(cè)值ROC曲線下面積為0.639(95%CI：0.517～0.747，P= 0.036)，APACHE II評(píng)分對(duì)患者的死亡率預(yù)測(cè)值ROC曲線下面積為0.756(95%CI：0.749～0.906，P= 0.001)，兩者均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值；改良早期預(yù)警評(píng)分及APACHE II評(píng)分與患者的ICU住院時(shí)間均呈正相關(guān)(P< 0.001)，兩者均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)論 改良早期預(yù)警評(píng)分用于急性膿毒癥患者搶救預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較好，能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患者的死亡率及ICU住院時(shí)間，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

急性膿毒癥；改良早期預(yù)警評(píng)分；APACHE II評(píng)分；預(yù)測(cè)價(jià)值

急性膿毒癥是急診科的常見急危重癥之一，發(fā)病率達(dá)到16%以上，死亡率高達(dá)30%～70%，已經(jīng)成為了危及危重癥患者生命的重要原因[1]。膿毒癥的早期病情識(shí)別和評(píng)估是十分重要的，目前臨床多采用Knaus等1985年提出的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)量表(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)的改良版本APACHE II[2]來(lái)對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，但該量表的評(píng)分項(xiàng)較多，過(guò)程復(fù)雜，完成整個(gè)評(píng)價(jià)需要12～24 h，在爭(zhēng)分奪秒的急診工作中，采用如此繁瑣的評(píng)價(jià)方法嚴(yán)重影響了工作效率，因此尋找一種快捷方便的方法來(lái)進(jìn)行患者病情和預(yù)后的評(píng)估是當(dāng)前工作中的重點(diǎn)。改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score，MEWS)是Subbe等于2001年提出的一種識(shí)別“潛在危重癥”患者而建立的一種評(píng)價(jià)體系[3]，具有操作方便、簡(jiǎn)單迅速的特點(diǎn)，在急診科中應(yīng)用較多，但其針對(duì)急性膿毒癥預(yù)后的評(píng)估較為少見，亦有文獻(xiàn)認(rèn)為MEWS并不足以評(píng)價(jià)膿毒癥患者的預(yù)后[4]。本文就MEWS與APACHE II評(píng)分在急性膿毒癥患者搶救預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院急診科2012年1月至2015年7月收治的急性膿毒癥患者196例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②以急診入院并后期轉(zhuǎn)入我院ICU治療；③患者資料完整，均經(jīng)過(guò)MEWS與APACHE II評(píng)分雙重評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙；②患者或家屬中途放棄治療或轉(zhuǎn)院治療。其中男114例，女82例，年齡24～75歲[(61.4±8.5)歲]，包括肺部感染148例，泌尿系統(tǒng)感染32例，腹腔感染10例，消化系統(tǒng)感染14例，其他部位感染2例；合并多系統(tǒng)感染10例。

1.2 方法 在患者入院后第一時(shí)間進(jìn)行生命體征記錄，并根據(jù)生命體征狀況進(jìn)行MEWS評(píng)分，患者入院24 h內(nèi)完成APACHE II評(píng)分，內(nèi)容包括急性生理學(xué)指標(biāo)、慢性健康狀況及年齡因素3個(gè)項(xiàng)目。統(tǒng)計(jì)本組患者收治期間的死亡率和存活患者的ICU住院時(shí)間，對(duì)兩種評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值及相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)資料繪制受試者工作特征曲線圖(ROC)，計(jì)算曲線下面積、Youden指數(shù)，找出最佳截?cái)帱c(diǎn)，兩種評(píng)分方案資料對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種評(píng)分結(jié)果及相關(guān)性 本組196例患者入院時(shí)MEWS評(píng)分在1～12分[(5.5±2.2)分]；APACHE II評(píng)分在11～42分[(23.6±7.1)分]。兩種評(píng)分方案有相關(guān)性(r=0.194，P= 0.003)。

2.2 兩種評(píng)分的死亡率預(yù)測(cè) MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)本組患者的死亡率預(yù)測(cè)值，ROC曲線下面積為0.639(95%CI：0.517～0.747)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為6.1分，敏感性62.4%，特異性60.9%，Youden指數(shù)為0.209，；APACHE II評(píng)分預(yù)測(cè)本組患者ROC曲線下面積為0.756(95%CI：0.749～0.906)，最佳截?cái)帱c(diǎn)為23.9分，敏感性75.9%，特異性64.8%，Youden指數(shù)為0.407，見圖1。根據(jù)MEWS評(píng)分最佳截?cái)帱c(diǎn)進(jìn)行劃分，≤6分共110例，其中死亡10例，死亡率9.1%，≥7分共86例，死亡26例，死亡率30.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；根據(jù)APACHE II評(píng)分最佳截?cái)帱c(diǎn)進(jìn)行劃分，≤ 24分共112例，其中死亡8例，死亡率7.1%，≥25分共84例，死亡28例，死亡率33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。

圖1 兩種評(píng)分預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡率預(yù)測(cè)ROC曲線

2.3 兩種評(píng)分與存活患者的ICU住院時(shí)間的相關(guān)性 本組196例患者剔除死亡的36例患者，存活160例。NEWS、APACHE II評(píng)分與患者ICU住院時(shí)間均呈正相關(guān)(r=0.347；r=0.219，P< 0.001)。

3 討論

膿毒癥是威脅人類健康和生命安全的重要疾病，2002年歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議首次提出了重視膿毒癥預(yù)防和治療的建議，并在隨后的兩年內(nèi)制定和完善了膿毒癥的管理、治療指南[5]。相關(guān)研究顯示[6]，早期識(shí)別、評(píng)價(jià)膿毒癥能夠?yàn)榕R床干預(yù)提供有效依據(jù)，是改善膿毒癥患者預(yù)后的重要前提。目前對(duì)于膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)研究較多，應(yīng)用較多的評(píng)價(jià)體系包括改良早期預(yù)警評(píng)分、簡(jiǎn)單臨床評(píng)分、快速急診醫(yī)學(xué)評(píng)分、APACHE體系、急診膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體檢測(cè)評(píng)價(jià)等，雖然在評(píng)價(jià)結(jié)果上，公認(rèn)為APACHE II評(píng)分是評(píng)價(jià)急性膿毒癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但該評(píng)價(jià)體系步驟較多、用時(shí)較長(zhǎng)，很難適應(yīng)急診科爭(zhēng)分奪秒的工作環(huán)境，對(duì)工作效率也產(chǎn)生了一定影響。

MEWS評(píng)分被廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)科室的各類疾病評(píng)價(jià)，其具有使用簡(jiǎn)單、方便快捷的特點(diǎn)，尤其適合急診科高節(jié)奏的工作環(huán)境。但從目前的報(bào)道來(lái)看，MEWS在某些疾病的評(píng)估上仍難以取得令人滿意的成效[7，8]。有學(xué)者[9]認(rèn)為研究結(jié)果上的偏差主要是由于人種和地域差異所造成的。近年來(lái)為了提高M(jìn)EWS的評(píng)估準(zhǔn)確率，有學(xué)者對(duì)其中的一些項(xiàng)目進(jìn)行了補(bǔ)充和調(diào)整，例如增加年齡、生化檢驗(yàn)、血氧飽和度等指標(biāo)，一定程度上提高了MEWS評(píng)分的評(píng)估價(jià)值[10～12]。在膿毒癥的評(píng)估研究中，有學(xué)者認(rèn)為MEWS能夠較為準(zhǔn)確地評(píng)估膿毒癥患者的死亡率，雖然特異性及敏感性上與APACHE II評(píng)分仍存在一定差異，但總體而言已經(jīng)能夠做出死亡率的有效評(píng)價(jià)[13]。Quarterman等[14]的研究指出，在應(yīng)用MEWS評(píng)分評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的病理生理特點(diǎn)，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行完善和調(diào)整，能夠更有效地評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后情況，在隨后的試驗(yàn)中，MEWS的評(píng)估結(jié)果與APACHE II評(píng)分相近，提示改良后的MEWS評(píng)分能夠?qū)δ摱景Y患者的預(yù)后做出評(píng)價(jià)。而也有學(xué)者[15～17]研究顯示MEWS雖然能夠有效預(yù)測(cè)膿毒癥存活患者的ICU住院時(shí)間，但對(duì)于死亡率的預(yù)測(cè)上仍存在不足，其最佳截?cái)帱c(diǎn)劃分的效果較差，死亡率對(duì)比無(wú)顯著差異。

本研究結(jié)果表明，APACHE II評(píng)分對(duì)膿毒癥患者的預(yù)后均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，在死亡率預(yù)測(cè)方面，APACHE II評(píng)分預(yù)測(cè)本組患者ROC曲線下面積為0.756，最佳截?cái)帱c(diǎn)為23.9分，根據(jù)APACHE II評(píng)分最佳截?cái)帱c(diǎn)進(jìn)行劃分，≤24分共112例，其中死亡8例，死亡率7.1%，≥25分共84例，死亡28例，死亡率33.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。這說(shuō)明APACHE II評(píng)分能夠有效評(píng)價(jià)膿毒癥患者的死亡率。而對(duì)于存活患者的ICU住院時(shí)間預(yù)測(cè)來(lái)看，APACHE II評(píng)分同樣能夠體現(xiàn)顯著相關(guān)?？隙薃PACHE II評(píng)分在膿毒癥患者預(yù)后中的評(píng)估價(jià)值。

MEWS評(píng)分的評(píng)估結(jié)果同樣提示其在膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)價(jià)中有著較好的應(yīng)用價(jià)值。MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)本組患者ROC曲線下面積為0.639，最佳截?cái)帱c(diǎn)為6.1分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。這個(gè)結(jié)果雖然準(zhǔn)確率略低于APACHE II評(píng)分，但總體能夠體現(xiàn)其在膿毒癥患者死亡率預(yù)測(cè)上的價(jià)值。

從兩種評(píng)分的對(duì)比情況來(lái)看，兩種評(píng)分方案具有相關(guān)性(P= 0.003)。在死亡率和ICU住院時(shí)間的預(yù)測(cè)對(duì)比上兩者并無(wú)顯著差異(P> 0.05)。雖然APACHE II評(píng)分的敏感性顯著高于MEWS評(píng)分，但MEWS評(píng)分則具有更加方便快捷高效的特點(diǎn)。提示MEWS評(píng)分可以作為急診膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

總體而言，本研究仍存在一定的局限性，回顧性研究影響了數(shù)據(jù)的客觀性，且在MEWS評(píng)分的采集時(shí)點(diǎn)上未能統(tǒng)一，有院前急救時(shí)獲得的數(shù)據(jù)，也有在急診接診時(shí)獲得的數(shù)據(jù)，因此可能對(duì)結(jié)果造成一定的影響。其次，某些生命體征的采集可能存在一定的主觀性，并未做好相關(guān)質(zhì)控工作。最后由于醫(yī)院資源所限，并非每個(gè)患者都能第一時(shí)間入住ICU，這對(duì)ICU住院時(shí)間的統(tǒng)計(jì)也存在一定影響。尚需進(jìn)一步研究規(guī)范證實(shí)。

綜上所述，NEWS用于急性膿毒癥患者搶救預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較好，能夠較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)患者的死亡率及ICU住院時(shí)間，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

[1] Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving sepsiscampaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock [J].Intensive Care Med，2014，30(4)：536-555.

[2] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHE Ⅱ：a severity of disease classification system [J].Crit Care Med，2013，43(10)：818-829.

[3] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers[J].Ann Intern Med，2013，104(3)：410-418.

[4] Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions[J].QJM，2011，94(10)：521-526.

[5] Vorwerk C，Loryman B，Coats TJ，et al.Prediction of mortality in adult emergency department patients with sepsis[J].Emerg Med J，2009，26(4)：254-258.

[6] Carpenter CR，Keim SM，Upadhye S，et al.Risk stratification of the potentially septic patient in the emergency department：the Mortality in the Emergency Department Sepsis (MEDS) score[J].J Emerg Med，2009，37(3)：319- 327.

[7] Giamarellos-Bourboulis EJ，Norrby-Teglund A，Mylona V，et al.Risk assessment in sepsis：a new prognostication rule by APACHE Ⅱ score and serum soluble urokinase plasminogen activator receptor [J].Crit Care，2012，16(4)：149.

[8] Ghanem-Zoubi NO，Vardi M，Laor A.Assessment of diseaseseverity scoring systems for patients with sepsis in general internal medicine departments [J].Crit Care，2011，15(2)：95.

[9] Travaglino F，De Berardinis B，Magrini L，et al.Utility of Procalcitonin (PCT) and Mid regional pro-Adrenomedullin (MR-proADM) in risk stratification of critically ill febrile patients in Emergency Department (ED).A comparison with APACHE II score [J].BMC Infect Dis，2012，49(12)：184.

[10]Wheeler I，Price C，Sitch A，et al.Early warning scores generated in developed healthcare settings are not sufficient at predicting early mortality in Blantyre，Malawi：a prospective cohort study[J].PLoS One，2013，8(3)：e59830.

[11]鄭超.改良早期預(yù)警評(píng)分在危重癥急診搶救中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(35)：244.

[12]Carmichael HA，Robertson E，Austin J，et al.A new approach to scoring systems to improve identification of acute medical admissions that will require critical care[J].Scott Med J，2011，56(4)：195-202.

[13]Perera YS，Ranasinghe P，Adikari AM，et al.The value of the modified early warning score and biochemical parameters as predictors of patient outcome in acute medical admissions a prospective study [J].Acute Med，2011，10(3)：126-132.

[14]Quarterman CP，Thomas AN，McKenna M，et al.Use of a patient information system to audit the introduction of modified early warning scoring[J].J Eval Clin Pract，2015，21 (2)：133-138.

[15]楊時(shí)鴻，鄭杰超，仉瑋，等.改良早期預(yù)警評(píng)分對(duì)急診膿毒癥患者的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31(1)：98-100.

[16]魏曉麗，李運(yùn)璧.TREM-1及其與膿毒癥的關(guān)系研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(3)：173-176.

[17]李運(yùn)璧，彭茜，朱小石，等.降鈣素原對(duì)兒童膿毒癥早期診斷的臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(6)：163-164.

Application value of an improved early warning score in salvage prognosis of patients with acute sepsis

ZHOUYong-jiang
(EmergencyDepartment，ZigongFourthPeople’sHospital，Zigong，643000，China)

Objective To explore the application value of a modified early warning score in salvage prognosis in patients with acute sepsis.Methods The study selected 196 patients with acute sepsis admitted to the emergency department in our hospital between January 2012 and July 2015.The modified early warning score and APACHE II score were used.Receiver operating characteristic curve (ROC) was used to evaluate the prediction rate of mortality and ICU stay length of the two types of scores.Spearman was used to analyze the correlation between the two types of score.Results The modified early warning score was correlated with APACHE II score (r= 0.194，P= 0.003).The area under ROC curve of the modified early warning score for mortality predictive value was 0.639 (95% CI：0.517 ～ 0.747，P= 0.036) while the area of APACHE II score for mortality predictive value was 0.756 (95% CI：0.749 ～ 0.906，P= 0.001).Both scores also had better predictive value in ICU patients hospitalized time (r= 0.347，P= 0.0001 for the modified early warning score andr= 0.219，P= 0.0001 for APACHE II score).Conclusion The modified early warning score for acute septic patients has a better prognostic value that is able to evaluate mortality and ICU length of stay more accurately.It is of worthy of promotion and application in clinical practice.

Acute sepsis； Modified early warning score； APACHE II score； Predictive value

R631

A

1672-6170(2017)03-0098-03

2017-01-04；

2017-02-11)