闞奇?zhèn)?四川省眉山市人民醫(yī)院胸外科，四川 眉山 100142)

電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌療效及安全性評(píng)價(jià)

闞奇?zhèn)?br/>(四川省眉山市人民醫(yī)院胸外科，四川 眉山 100142)

目的 探討電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)(Video-assisted thoracicsurgery，VATS)治療早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的療效及安全性。方法 118例早期NSCLC患者，按照手術(shù)方式分為VATS組64例和常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組54例，觀察兩組術(shù)中及術(shù)后情況、術(shù)后化療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及生存率。結(jié)果 VATS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組，出血量及引流量均少于常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組，引流時(shí)間及住院時(shí)間均短于常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組，止痛藥使用率低于常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組(P< 0.05)。兩組術(shù)后化療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 VATS手術(shù)治療早期NSCLC住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

電視胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；非小細(xì)胞肺癌；療效

肺癌是肺部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)所占比例高達(dá)80%[1]。手術(shù)治療NSCLC包括清除病變的肺葉及肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃[2]。常規(guī)的開(kāi)胸手術(shù)清除肺葉及清掃淋巴結(jié)療效可靠，但也給患者造成很大的創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛感十分明顯，恢復(fù)較慢。上世紀(jì)90年代中期，我國(guó)開(kāi)展電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)(video-assisted thoracicsurgery，VATS)治療早期NSCLC，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，VATS技術(shù)逐漸成熟，有效地改善了患者的生活質(zhì)量[3]。2009年1月至2011年6月我院采用VATS技術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期 NSCLC患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2011年6月收治的118例早期NSCLC患者，均經(jīng)臨床病理學(xué)確診，未合并其它重大疾病，臨床分期參考1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟關(guān)于NSCLC的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]。按照手術(shù)方式分為VATS組64例和常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組54例，VATS組男43例，女21例，年齡41～79歲[(58.7±6.8)歲]；鱗癌24例，腺癌28例，腺鱗癌12例；ⅠA期11例，ⅠB期24例，ⅡA期18例，ⅡB期11例。常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組男39例，女15例，年齡43～78歲[(56.41±5.9)歲]；鱗癌19例，腺癌25例，腺鱗癌10例；ⅠA期9例，ⅠB期21例，ⅡA期16例，ⅡB期8例，兩組患者年齡、性別、肺癌種類及TNM分期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均充分知情自愿，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 VATS組由熟練掌握電視胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，患者全身麻醉、雙腔氣管插管、健側(cè)肺通氣，于患側(cè)第7肋間腋中線作1 cm切口為胸腔鏡觀察孔，并置入套管，插入30°胸腔鏡，探查腫瘤部位及大小、胸腔粘連情況、胸膜有無(wú)轉(zhuǎn)移及肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)是否腫大等。操作孔選擇為患側(cè)第4肋間腋前線位置，均由該孔進(jìn)行手術(shù)操作，并選擇第5、6肋間腋后線附近作為輔助操作孔，腫瘤切除操作順序?yàn)橄扔坞x動(dòng)脈，將動(dòng)脈阻斷后處理靜脈及支氣管，術(shù)中切除腫瘤后用標(biāo)本袋取出，后進(jìn)行常規(guī)清掃肺癌患者的肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)。常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組采用腋下弧形切口，切口沿肋間起于背闊肌前緣，后斜行向下止于腋前線進(jìn)行小斜切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，于背闊肌前緣向上、下游離，并將切開(kāi)的皮膚及皮下組織與前鋸肌之間的疏松組織分開(kāi)，背闊肌向后牽開(kāi)，將前鋸肌后側(cè)部分顯露，并與骨性胸壁游離。若進(jìn)行上葉切除則經(jīng)由第4肋間進(jìn)胸，而中、下葉切除則由第5肋間進(jìn)胸，切口長(zhǎng)度為8～10 cm，術(shù)中均行肺葉切除，并進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、引流時(shí)間、引流量、住院時(shí)間及使用止痛藥情況；②兩組術(shù)后化療情況；③兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；④術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組生存率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況 VATS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組，出血量及引流量均少于常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組，引流時(shí)間及住院時(shí)間均短于常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組(P< 0.05)。術(shù)后所有患者切口均有一定疼痛感，VATS組2例使用鹽酸哌替啶止痛，常規(guī)開(kāi)胸組10例使用鹽酸哌替啶止痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)后化療情況 兩組術(shù)后化療人數(shù)及化療方案比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后化療情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 VATS組術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣2例，心房顫動(dòng)1例，術(shù)后嚴(yán)重滲液1例(胸腔引流>1000 ml)，肺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%；常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣2例，重度低氧血癥1例，心肌梗死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

2.4 兩組患者生存率比較 VATS組患者的3年生存率為95.3%，常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組患者的3年生存率為92.6%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。VATS組患者的5年生存率為90.6%，常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組患者的5年生存率為87.0%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。VATS組患者中，2例死于心血管意外，死亡時(shí)間分別為術(shù)后11月和26月；1例死于呼吸衰竭，死亡時(shí)間為術(shù)后26月；2例死于肺轉(zhuǎn)移癌，死亡時(shí)間分別為術(shù)后31月和38月；1例死因不明，死亡時(shí)間為術(shù)后51月。常規(guī)開(kāi)胸術(shù)組患者中，3例死于心血管意外，死亡時(shí)間分別為術(shù)后11月、14月和16月；2例死于第二原發(fā)癌，死亡時(shí)間分別為24月和36月；2例死于肺轉(zhuǎn)移癌，死亡時(shí)間分別為44月和50月。

3 討論

外科手術(shù)是治療NSCLC的首選方式，NSCLCⅠ～Ⅱ期患者治療后的5年生存率為70%～90%[4]。常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)是NSCLC治療的經(jīng)典術(shù)式，可有效切除病變肺葉及清掃淋巴結(jié)，但存在患者術(shù)后疼痛明顯、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。電視胸腔鏡作為成熟的外科微創(chuàng)手術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)中。Sawada等[5]報(bào)道，VATS手術(shù)有效清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后死亡及復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)開(kāi)胸組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有報(bào)道顯示[6]，VATS治療的中遠(yuǎn)期療效及安全性與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相當(dāng)。

3.1 VATS手術(shù)的優(yōu)勢(shì) VATS手術(shù)與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)主要有:①創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快。手術(shù)過(guò)程中切口長(zhǎng)度明顯短于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，VATS手術(shù)過(guò)程中僅離斷肋間肌，不切斷肋骨，有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者的疼痛感輕，持續(xù)時(shí)間短，有利于患者術(shù)后咳嗽排痰，有效減少由于痰液積聚所增加的呼吸道感染的發(fā)生，使患者更快恢復(fù)。②減少患者術(shù)后的急性期反應(yīng)。外科手術(shù)均會(huì)對(duì)患者造成一定的急性反應(yīng)，嚴(yán)重?fù)p害患者的機(jī)體免疫力，造成機(jī)體抗腫瘤能力下降。VATS通過(guò)微創(chuàng)特點(diǎn)，可有效降低患者手術(shù)的急性反應(yīng)，進(jìn)而有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。③提升術(shù)后生存率。VATS手術(shù)對(duì)肺功能的損害較輕，研究表明[7]，VATS手術(shù)患者的氧飽和度、氧分壓、最大肺活量及術(shù)后5年生存率均顯著高于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。Sawada等[5]對(duì)肺癌患者進(jìn)行中遠(yuǎn)期隨訪后發(fā)現(xiàn)VATS治療ⅠA期、ⅠB期肺癌5年生存率為93.5%及81.6%，顯著高于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)組。

3.2 VATS手術(shù)的安全性 安全性是衡量外科手術(shù)可行性的重要標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)安全性的重要指標(biāo)為手術(shù)并發(fā)癥，VATS圍手術(shù)期的并發(fā)癥主要有肺漏氣、出血、高碳酸血癥、低氧血癥、肺不張和肺炎、復(fù)張性肺水腫等。Boffa等[8]對(duì)743例VATS手術(shù)患者進(jìn)行了15年的跟蹤隨訪，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，因而認(rèn)為對(duì)肺癌患者進(jìn)行VATS手術(shù)具有良好的安全性。本研究中，VATS組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致?，F(xiàn)將術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的處理方式總結(jié)如下:①肺漏氣:肺漏氣若發(fā)生于術(shù)中，可通過(guò)主操作口進(jìn)行干紗布壁層胸膜摩擦或通過(guò)噴灑滑石粉促進(jìn)胸膜粘連進(jìn)行處理，而術(shù)后發(fā)生肺漏氣可通過(guò)經(jīng)閉式引流管對(duì)胸腔進(jìn)行持續(xù)性的負(fù)壓吸引后好轉(zhuǎn)，VATS組患者中肺漏氣1例出現(xiàn)于術(shù)中，1例出現(xiàn)于術(shù)后，均通過(guò)上述兩種方法進(jìn)行處理；②出血:常見(jiàn)的術(shù)中出血原因有切口下肋間血管損傷、胸腔粘連增生血管或者病變血管損傷，術(shù)中胸腔器械造成胸壁出血。胸腔器械導(dǎo)致胸壁出血量較少，易處理，而肋間血管損傷，增生血管或病變血管損傷出血所導(dǎo)致的出血僅需通過(guò)壓迫出血點(diǎn)后近端結(jié)扎處理基本可得到有效控制；③高碳酸血癥:高碳酸血癥是胸腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，主要原因?yàn)榉闻萃獠蛔悖庋鞅壤д{(diào)，處理方法主要有過(guò)度通氣及更改手術(shù)方案:④低氧血癥:低氧血癥的術(shù)后處理方法有保持呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、人工氣道、呼吸機(jī)輔助呼吸、氧療及一般性的支持治療；⑤肺不張和肺炎、復(fù)張性肺水腫:肺不張和肺炎是由于胸腔鏡手術(shù)引發(fā)的肺無(wú)氣或氣體量減少，引發(fā)的肺泡關(guān)閉或萎縮，最終引發(fā)肺不張和肺炎。肺不張和肺炎可經(jīng)由纖維支氣管鏡吸痰、灌洗等方式進(jìn)行處理[9]。復(fù)張性肺水腫是急性間質(zhì)性肺水腫，多是由于肺萎陷的程度過(guò)大、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，肺復(fù)張速度、胸腔引流(排氣、排液)速度過(guò)快、應(yīng)用負(fù)壓吸引等為主要誘因，處理方式是盡快完成手術(shù)，減少術(shù)中膨肺次數(shù)，膨肺速度減慢，術(shù)后避免應(yīng)用負(fù)壓吸引引流，采用高流量吸氧，如病情不能改善，則進(jìn)行氣管插管和應(yīng)用常規(guī)的藥物等輔助性治療。

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Clinical efficacy and safety evaluation of video-assisted thoracoscopic lobectomy for early stage non-small cell lung cancer

KANQi-wei
(DepartmentofThoracicSurgery，MeishanPeople’sHospital，Meishan100142，China)

Objective To evaluate the clinical effect and safety of video-assisted thoracoscopic lobectomy (VATS) in the treatment of early stage non-small cell lung cancer (NSCLC).Methods One hundred and eighteen patients with early stage NSCLC were divided into VATS group (n= 64) and conventional thoracotomy group (n= 54) according to the operation approaches.The intraoperative and postoperative conditions，the postoperative chemotherapy，the complications occurrence and survival rate were compared between the two groups.Results the operation time in the VATS group was longer than that in the conventional thoracotomy group.However，the bleeding and drainage were less，and drainage time and hospitalization time were shorter than those in the conventional thoracotomy group.In addition，analgesic use rate in the VATS group was lower that in the conventional thoracotomy group (allP< 0.05).There was no significant difference in postoperative chemotherapy，complications and survival rate between the two groups (P> 0.05).Conclusion VATS operation in the treatment of early NSCLC is short，postoperative recovery is fast，and the effect is accurate and safe.It is worthy of clinical application.

Video-assisted thoracoscopic surgery； Lobectomy； Non small cell lung cancer； Curative effect

R655.3

A

1672-6170(2017)03-0061-03

2016-09-23；

2016-11-24)