賀軻渝，李 彬，李 飛(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408099)

超聲引導(dǎo)下腰神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型腰腿痛的學(xué)習(xí)曲線

賀軻渝，李 彬，李 飛
(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 408099)

目的 分析超聲引導(dǎo)下腰神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型腰腿痛的學(xué)習(xí)曲線，并總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 收集我院2014年 7 月至 2015年 6月通過二維超聲引導(dǎo)下實(shí)施腰神經(jīng)根阻滯治療的最初 100例腰椎間盤突出癥神經(jīng)根型腰腿痛患者，按就診時間先后順序，每25例為一個治療的學(xué)習(xí)曲線階段，按順序分別以A、B、C、D組表示各階段，對比分析4個階段治療中操作時間、藥物用量、再次治療、并發(fā)癥、治療后療效等。 結(jié)果 A 組在操作時間和用藥量均高于 B、C、D 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，B、C、D 三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；與B、C、D比較，A組患者治療無效患者較多，出現(xiàn)神經(jīng)刺激征患者較少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)； 4 組患者治療后7天及1個月，疼痛 VAS評分及ODI評分均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腰神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型腰腿痛的治療學(xué)習(xí)曲線在25例左右達(dá)到平臺期；穿刺超聲解剖定位、藥物擴(kuò)散觀察、防范神經(jīng)根損傷及血腫發(fā)生等不良事件是初期操作治療的關(guān)鍵。

二維超聲；腰神經(jīng)根阻滯；學(xué)習(xí)曲線

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)是臨床疼痛診療中的一項可視化新技術(shù)，該技術(shù)在直接連續(xù)可觀的視野下操作實(shí)施治療，減少了操作過程中的盲目性，提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確率和成功率。2013年Haem[1]比較了超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯與透視引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔阻滯治療神經(jīng)根性疼痛的效果，結(jié)果顯示超聲可視化技術(shù)能緩解疼痛和改善功能，無輻射、實(shí)時成像、避免血管損傷，優(yōu)勢明顯。為了推廣超聲可視化技術(shù)并鈍化新技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，本文分析了二維超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯治療最初100 例椎間盤突出癥神經(jīng)根性腰腿痛患者的資料，并總結(jié)學(xué)習(xí)曲線及初期操作經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院疼痛門診在2014年 7 月至 2015年 6月收治的腰神經(jīng)根性腰腿痛患者100例。其中男48例，女52例，年齡31～68歲，平均55.55歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)、單一神經(jīng)根性下行支配區(qū)域放射性疼痛；②患側(cè)下肢肌力≥4 級，無馬尾綜合征表現(xiàn)；③CT 或MRI檢查提示患者腰椎間盤膨出、突出伴隨相應(yīng)的神經(jīng)根受壓，但對應(yīng)節(jié)段無椎管狹窄；④病程≤ 3個月，經(jīng)非甾體類鎮(zhèn)痛藥物治療、非手術(shù)疼痛康復(fù)等治療及癥狀無明顯緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②椎間盤巨大突出、脫出；③孕產(chǎn)婦、全身感染性疾病、惡性腫瘤患者；④脊柱炎癥、結(jié)核、腫瘤及椎管內(nèi)病變、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑤其他不宜進(jìn)行注射治療者。按就診時間先后順序分為A、B、C、D四個學(xué)習(xí)階段各25例。四組患者在年齡、性別、治療節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。所有患者通過院倫理倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 四組一般資料比較

1.2 治療方法 二維超聲引導(dǎo)腰神經(jīng)根阻滯：Sonosite S-Nerve P07576超聲治療儀弧形探頭實(shí)施可視化操作，治療過程由同一實(shí)施傳統(tǒng)盲探治療相關(guān)類似患者超過100例以上的疼痛診療經(jīng)驗醫(yī)師完成，經(jīng)過二維超聲可視化技術(shù)應(yīng)用培訓(xùn)?；颊吒┡P，中下腹墊薄枕，穿刺區(qū)域消毒鋪巾，超聲圖像獲得設(shè)置為最大的穿透值。首批獲得后脊椎旁矢狀位聲波圖明確脊髓水平，選擇相應(yīng)受累椎體神經(jīng)根水平旋轉(zhuǎn)超聲探頭獲得橫向超聲波。展示出椎板的整個長度并確定其最下緣及脊柱小關(guān)節(jié)間隙，追蹤椎間孔和相應(yīng)的脊髓神經(jīng)。在橫突之間的韌帶下方神經(jīng)根離開椎間孔，穿刺針針尖在接近神經(jīng)根時應(yīng)非常緩慢進(jìn)入，在針尖緩慢接近神經(jīng)根時，患者神經(jīng)根支配范圍可感覺異常或誘發(fā)復(fù)制神經(jīng)根性疼痛，針稍微撤回后注射藥物。穿刺過程進(jìn)針采用“平面內(nèi)技術(shù)”，使整個針體路徑均在控制視野之內(nèi)，同時觀測針尖和靶點(diǎn)。治療過程患者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，治療后平臥1小時，觀察患者有無特殊不適，雙下肢活動無異常后方可離開，囑患者3個月避免劇烈腰部運(yùn)動。阻滯藥物為0.3%利多卡因、曲安奈德10 mg、0.9%生理鹽水混合液，根據(jù)患者主觀放射感受酸脹不適停止推注藥物，藥物推注容量小于10 ml。每周1次，治療3～5次為1個療程，并根據(jù)患者疼痛緩解情況確定是否繼續(xù)下一療程治療。

1.3 觀察指標(biāo) 每次治療操作時間、藥物用量、第一次治療無效率、神經(jīng)刺激癥狀，及治療前、第一次治療后7天、1月時點(diǎn)的疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分。療效評定采用改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活為優(yōu)；有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響為良；癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活為可；治療前后無差別，甚至加重為差。優(yōu)、良、可為有效，差為無效；神經(jīng)刺激癥狀即患者出現(xiàn)穿刺區(qū)域或?qū)?yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域放射性麻木疼痛感覺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件分析處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間的比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料應(yīng)用列聯(lián)表卡方檢驗。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組穿刺治療情況及療效比較 A 組穿刺費(fèi)時及治療用藥量均較 B、C、D 組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)；與B、C、D組比較，A組患者出現(xiàn)治療無效患者較多，神經(jīng)刺激癥狀較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 各組穿刺治療情況及療效比較

*與A組比較，P< 0.05

2.2 VAS評分及ODI評分比較 四組患者第一次治療后7天、1月時點(diǎn)的疼痛VAS評分及ODI評分與治療前比較，評分?jǐn)?shù)值均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，相應(yīng)時點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 四組疼痛VAS評分及ODI評分比較 (分)

*與治療前比較P< 0.05

3 討論

神經(jīng)根性腰腿痛是常見的慢性疼痛性疾病，以往常采用盲穿椎旁阻滯，近年來影像學(xué)引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，具有診斷和治療作用[3]。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展并逐漸應(yīng)用于疼痛診療更能夠被醫(yī)患接受[4,5]。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)叢阻滯有公認(rèn)的優(yōu)勢：①能直觀地顯示神經(jīng)干、血管及周圍組織和局麻藥的擴(kuò)散；②明顯改善神經(jīng)阻滯效果，麻醉起效快，維持時間長；③降低并發(fā)癥的發(fā)生率：如氣胸、局部麻醉藥中毒、局部血腫、神經(jīng)損傷等[6]。超聲可視化下可清楚辨認(rèn)椎管旁神經(jīng)血及骨性結(jié)構(gòu)，并通過藥物擴(kuò)散動態(tài)圖像明確神經(jīng)根走行情況，同時可視化成像為初學(xué)人員提供了更充分的視野和學(xué)習(xí)機(jī)會。臨床操作技術(shù)從學(xué)習(xí)培訓(xùn)到熟練掌握大多遵循一定的規(guī)律性，科學(xué)地按規(guī)律學(xué)習(xí)訓(xùn)練可提高效率。學(xué)習(xí)曲線是指在一定時間內(nèi)獲得的技能或知識的速率，短而平緩的學(xué)習(xí)曲線表示該技術(shù)容易掌握，反之亦然[7]，它可以幫助臨床安全教學(xué)、評估，對手術(shù)治療并發(fā)癥、患者護(hù)理、外科技術(shù)培訓(xùn)及評價手術(shù)治療的有效率等方面十分重要[8]。

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯學(xué)習(xí)曲線的評判指標(biāo)主要體現(xiàn)在操作時間、用藥量及治療效果，本研究結(jié)果表明，隨著治療例數(shù)增多，平均用藥量和操作時間逐漸減少，在25例左右達(dá)到平臺期或“漸近線”，此即學(xué)習(xí)曲線的“平臺現(xiàn)象”[9]。4組患者治療前、后VAS評分及功能障礙ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明神經(jīng)根阻滯是治療根性腰腿痛的一個有效治療方法，且療效不受學(xué)習(xí)曲線影響，這可能與操作者成熟的盲探操作經(jīng)驗和初期增加治療時間完成治療有相關(guān)性。

本研究尚存在一些不足，沒有考慮到地域及設(shè)備差異，不同師資力量對同一初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線的影響，以及不同人才層次、不同醫(yī)學(xué)教育背景的初學(xué)者在同樣的師資培訓(xùn)下其學(xué)習(xí)曲線之間的差異[10]。以及隨著技術(shù)的成熟，更多復(fù)雜性腰腿痛患者納入到超聲引導(dǎo)治療中來，其學(xué)習(xí)曲線可能會受到一定的影響，有待在進(jìn)一步的研究工作中深入探討。

綜上所述，結(jié)合學(xué)習(xí)曲線常用的評價指標(biāo)，我們總結(jié)二維超聲引導(dǎo)下腰神經(jīng)根阻滯的學(xué)習(xí)曲線在25例左右達(dá)到平臺期或“漸近線”，穿刺超聲解剖定位、藥物擴(kuò)散觀察、防范神經(jīng)根損傷及血腫發(fā)生等不良事件是初期操作治療的關(guān)鍵。通過充分利用學(xué)習(xí)曲線的經(jīng)驗，我們期待更多大樣本的數(shù)據(jù)分析和進(jìn)一步拓寬超聲可視化引導(dǎo)治療的適應(yīng)證。

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The learning curve of ultrasound guided lumbar nerve root block in the treatment of nerve root type lumbocrural pain

HEKe-yu，LiBin，LIFei
(FulingCenterHospitalofChongqingCity，Chongqing408099，China)

LIFei

Objective To analyze the learning curve of ultrasound guided lumbar nerve root block in the treatment of nerve root type of lumbar and leg pain，and summarize the experience of the treatment.Methods We collected the first visit 100 patients with lumbar disc herniation undergone lumbar nerve root block therapy under the guidance of two-dimensional ultrasound in our hospital from July 2014 to June 2015.Taking 25 patients as treatment for a learning curve phase according to the order of treatment time and the stages are represented by A、B、C、D.Comparison and analysis of surgical time and dose,treatment,complications and other treatment after treatment in each stage.Results The operation time and dosage in the A group were higher than those in the B，C and D groups (P< 0.05).However，the differences among group B，C and D were not significant (P> 0.05).There were more cases of ineffective treatment but fewer patients with nerve irritation in the group A when compared to the B，C and D groups (P< 0.05).The follow-up of 7 days and 1 month after treatment，the VAS and ODI scores in all the 4 groups were obviously improved (P< 0.05).Conclusion The learning curve of the treatment in 25 cases reaches a plateau.The puncture ultrasonic anatomy，drug diffusion observation，prevention of nerve root injury and hematoma occurrence of adverse events are the key to early operation treatment.

Two dimensional ultrasound lumbar； Nerve root block； Learning curve

重慶市衛(wèi)生局2014年醫(yī)學(xué)科研計劃項目(編號：20142147)

李 飛

R614.4

A

1672-6170(2017)03-0047-03

2016-09-15；

2017-03-05)