周 琳，李敬東，李 強(qiáng)，胡 穎，劉 健(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 .超聲科，.肝膽外科，四川 南充 637000)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)在治療惡性梗阻性黃疸中的應(yīng)用價(jià)值

周 琳a，李敬東b，李 強(qiáng)b，胡 穎a，劉 健a
(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.超聲科，b.肝膽外科，四川 南充 637000)

目的 分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(ultrasound-guidedpercutaneous transhepaticcholangial drainage，US-PTCD)在治療惡性梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 收集2016年1～9月我院行US-PTCD術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者26例，計(jì)算穿刺成功率，記錄并比較術(shù)前及術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)及直接膽紅素(DBIL)的變化情況。結(jié)果 26例患者中24例一次性穿刺成功，成功率約92.1%，2例患者第二次穿刺成功，整體穿刺成功率100%(26/26)。其中左路穿刺21例，右路穿刺5例，術(shù)后患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，2例患者術(shù)后2～3周內(nèi)因引流管堵塞，又進(jìn)行了二次置管。PTCD術(shù)后兩周復(fù)查肝功能，ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL較術(shù)前均顯著下降，患者臨床癥狀得到顯著改善，治療前后差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 US-PTCD是一種簡單有效、精準(zhǔn)、安全性高的輔助治療惡性梗阻性黃疸的有效方法，可以明顯提高長期梗阻患者肝功能，改善全身癥狀，提高部分早期腫瘤患者的手術(shù)成功率，降低術(shù)后死亡率；可減輕晚期腫瘤患者痛苦，提高生活質(zhì)量，延長生存期，值得臨床推廣。

梗阻性黃疸；經(jīng)皮肝穿刺活檢膽道引流術(shù)；超聲

膽道梗阻是肝膽外科常見疾病，患者表現(xiàn)為梗阻性黃疸，病因分為良性與惡性，良性包括膽道結(jié)石、膽管炎、膽總管囊腫等，惡性包括膽管癌、胰頭癌以及壺腹周圍癌等。大部分惡性梗阻者黃疸大多呈無痛性進(jìn)行性加重，發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤往往較大或已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者肝功能受損嚴(yán)重，失去外科根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，此時(shí)應(yīng)盡量避免開腹手術(shù)，選擇姑息性膽管引流，減輕梗阻癥狀，是推薦治療方案[1]。既往臨床醫(yī)師多選擇膽管X射線造影，隨著介入性超聲的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢膽道引流術(shù)(ultrasound-guidedpercutaneous transhepatic cholangial drainage，US-PTCD)安全性更高、療效更顯著。本研究回顧性分析我院2016年1～9月共26例住院患者接受US-PTCD的治療情況，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1～9月在我院行US-PTCD的惡性梗阻性黃疸患者26例，其中男15例，女11例，年齡29～88歲[(63.27±14.43)歲]，其中膽管癌14例，胰頭癌9例，壺腹周圍癌3例，穿刺膽管內(nèi)徑范圍4～15 mm[(0.77±0.26)mm]。所有病例均獲得兩種以上影像學(xué)(超聲、CT增強(qiáng)、MRCP)檢查明確臨床診斷，且失去手術(shù)指針或近期不能手術(shù)。

1.2 方法 ①儀器：采用日立(HITACHI)HI VISION Preirus、飛利浦(Philips)EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭(頻率3.5 MHz)，穿刺使用BIOTEQ公司一次性穿刺引流導(dǎo)管(8Fr)、日醫(yī)公司脊柱針(18 g)、泰爾茂公司J形硬導(dǎo)絲(0.035英寸)、金朋公司一次性使用引流管插管固定裝置。②術(shù)前準(zhǔn)備：均常規(guī)檢查凝血功能、血常規(guī)、肝功能、輸血免疫全套，告知患者及家屬病情、穿刺過程及穿刺風(fēng)險(xiǎn)，并簽署穿刺同意書。術(shù)前禁食8 h，常規(guī)超聲檢查肝膽系統(tǒng)，定位梗阻部位，測量肝內(nèi)外膽管內(nèi)徑，確定穿刺膽管，確定患者體位(仰臥位或略左側(cè)臥位)，選擇最佳穿刺路徑，右路穿刺時(shí)多選擇右7～9肋間進(jìn)針，左路穿刺多選擇左外葉下段膽管，劍突下進(jìn)針。③手術(shù)方法：2%利多卡因由穿刺點(diǎn)逐層浸潤麻醉，尖刀片將皮膚破開一小口，用脊柱針經(jīng)皮穿刺目標(biāo)膽管，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測，脊柱針成功進(jìn)入膽管，拔出針芯，用2 ml空針回抽，穿刺成功時(shí)可輕松抽出膽汁，引入導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲盡量下行直到有阻力，記錄導(dǎo)絲進(jìn)入長度，取出脊柱針，將引流管自導(dǎo)絲穿入進(jìn)入膽管，回抽導(dǎo)絲，同步將引流管向膽管內(nèi)推進(jìn)，進(jìn)入長度與最初記錄的導(dǎo)絲進(jìn)入長度一致，引流管末端卷曲呈“豬尾巴”狀，超聲檢查確認(rèn)引流管在目標(biāo)膽管內(nèi)，膽管及肝臟周圍無出血，患者腹腔無積液。用一次性使用引流管插管固定裝置固定引流管，叮囑患者注意事項(xiàng)。術(shù)后觀察并記錄患者每日膽汁顏色及引流量，術(shù)后2周復(fù)查肝功能各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布的采用配對樣本t檢驗(yàn)，正態(tài)分布的采用配對樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例患者中24例一次性穿刺成功，成功率約92.1%，2例患者第二次穿刺成功，整體穿刺成功率為100%(26/26)，其中左路穿刺21例，右路穿刺5例，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，2例患者術(shù)后2～3周內(nèi)因引流管堵塞，又進(jìn)行了二次置管。PTCD術(shù)后兩周復(fù)查肝功能，所有患者ALT、GGT、ALP、TBIL、DBIL均顯著下降，臨床癥狀得到顯著改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)，見表1。

肝功能術(shù)前術(shù)后統(tǒng)計(jì)量PALT(U/L)227 71±90 1650 62±25 02t=10 815<0 001GGT(U/L)829 87±446 15184 55±85 35Z=4 457<0 001ALP(U/L)838 87±412 03199 58±79 86t=8 894<0 001TBIL(μmol/L)309 99±108 08107 65±50 46t=9 368<0 001DBIL(μmol/L)224 94±85 1981 52±51 08t=8 160<0 001

3 討論

梗阻性黃疸是肝膽外科常見疾病，且多數(shù)為惡性，可引起全身多器官病理生理改變，主要由于梗阻造成膽管內(nèi)膽汁淤積，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，膽管內(nèi)壓力上升，膽管擴(kuò)張，膽紅素釋放入血，引起高膽紅素血癥，致使泌尿、心血管、中樞神經(jīng)等多系統(tǒng)損害，預(yù)后極差[2]。早期腫瘤患者可行腫瘤切除加膽腸吻合術(shù)，Whipple提出治療可分為術(shù)前引流解黃改善肝功能、手術(shù)切除腫瘤兩個(gè)階段[3]，對于適宜早期手術(shù)者是否需要術(shù)前減黃，減黃指標(biāo)、方式、時(shí)間及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇等問題，一直未獲得國內(nèi)外肝膽外科界專家的共識(shí)，爭議性較大。目前較客觀的觀點(diǎn)是，術(shù)前減黃不作為常規(guī)處理措施，但若某些存在高危因素，包括高齡、有糖尿病及高血壓等基礎(chǔ)性疾病、黃疸嚴(yán)重且需加行肝葉部分切除的患者，仍需將術(shù)前減黃作為圍手術(shù)期處理手段[4]。晚期腫瘤患者多已發(fā)生器官轉(zhuǎn)移，或是長期梗阻導(dǎo)致多器官功能損害而不能立即手術(shù)時(shí)，膽道引流很必要。Van Der Gaag等認(rèn)為2周內(nèi)血清膽紅素下降50%為引流成功[5]。US-PTCD是微創(chuàng)手術(shù)，解黃效果明顯，近年來在肝膽胰疾病的治療中起到了重要作用[6]，能達(dá)到與外科分流手術(shù)不相上下的效果，從而延長患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量[7]。

與傳統(tǒng)盲穿和X射線引導(dǎo)下的半盲穿刺法相比，US-PTCD操作簡單且能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯像[8]，安全性及準(zhǔn)確性高，走行迂曲的膽管亦可清晰顯示，本組中目標(biāo)膽管最小內(nèi)徑僅4 mm，多普勒超聲能區(qū)分血管與膽管，術(shù)后并發(fā)癥少。許俊等[9]認(rèn)為傳統(tǒng)PTCD并發(fā)癥發(fā)生率約10%，而US-PTCD并發(fā)癥發(fā)生率降為3.1%。

總結(jié)分析本組26例患者，概況如下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：首先全程注意無菌操作。其次術(shù)中注意防止膽漏：目標(biāo)膽管與肝包膜間需預(yù)留一定厚度肝組織，對引流管起擠壓封閉作用，確保密封引流，盡量選擇左外葉膽管，因?yàn)榫喔贡谳^近，且不受肋間隙限制，目標(biāo)膽管不宜過細(xì)，本組2例進(jìn)行了二次穿刺的患者均是因?yàn)槟懝茌^細(xì)；進(jìn)針時(shí)穿刺針與膽管角度不宜過大，45°左右為宜，否則易穿破膽管后壁造成膽漏，即使成功，也因置入長度不夠，造成術(shù)后脫落；回抽膽汁量不宜過多(均選用2 ml空針)，若抽吸過多，膽管壓力驟低，內(nèi)徑變細(xì)，給引流管置入帶來困難[10]。第三要防止并處理術(shù)后并發(fā)癥，例如膽源性腹膜炎、敗血癥等，若除外其他疾病，出現(xiàn)發(fā)熱可短期使用抗生素，若伴程度加重的腹痛，則需復(fù)查超聲，觀察是否發(fā)生膽漏；膽管壁輕微損傷不必特殊處理，此時(shí)膽汁僅含少許血絲，盡快將其引出，疼痛可迅速緩解，若膽汁持續(xù)變紅，要及時(shí)處理；記錄每日引流量及膽汁性狀，若引流不暢或膽汁內(nèi)見較多絮狀物，預(yù)防性生理鹽水低壓沖洗有效，即使發(fā)生阻塞，低壓沖洗仍可部分再通，若失敗可調(diào)整引流管位置或重新置管，本組2例患者2～3周后二次置管正是因?yàn)槟懩鄨F(tuán)阻塞管道，若能早期預(yù)防處理，可以避免二次創(chuàng)傷，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最后醫(yī)生務(wù)必告知帶管出院患者引流管重要性，教會(huì)患者引流管保養(yǎng)，對提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。

醫(yī)療技術(shù)的提升離不開器械的進(jìn)步，既往多使用22 G PTC-D針和S型一步法引流套管針，但當(dāng)遭遇肥胖患者時(shí)，引流管入膽管時(shí)均易受阻，致手術(shù)時(shí)間延遲。我科行US-PTCD術(shù)的患者破皮后均先使用脊柱針入膽管，因?yàn)榧怪樁糖壹舛虽h利，術(shù)者操作方便，且不受患者體型限制，能迅速刺破患者皮下脂肪跟腹膜進(jìn)入目標(biāo)膽管，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減小風(fēng)險(xiǎn)。使用一次性引流管插管固定裝置，避免縫合，牢固且美觀，減輕患者痛苦的同時(shí)也避免后期切口及縫線感染。

綜上，US-PTCD能將膽汁充分引流，降低膽道壓力，改善患者肝細(xì)胞功能，加速黃疸消退，改善全身癥狀，提高早期腫瘤患者的手術(shù)成功率，降低術(shù)后死亡率，可減輕晚期腫瘤患者痛苦，提高患者生存質(zhì)量，且簡單有效、精準(zhǔn)、安全性高，值得臨床推廣。

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The application value of PTCD guided by ultrasound in the treatment of malignant obstructive jaundice

ZHOUlina，LIJing-dongb，LIQiangb，HUYinga，LIUJiana
(a.UltrasoundDepartment，bDepartmentofHepatobiliarySurgery，AffiliatedHospital，NorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China)

LIJing-dong

Objective To analyze the clinical application value of ultrasound-guided percutaneous transhepatic cholangial drainage (US-PICD) in the treatment of malignant obstructive jaundice.Methods We collected 26 cases with malignant obstructive jaundice undergone US-PTCD in our hospital between January 2016 and September 2016.The puncture success rate was calculated.At the same time，the changes in alanine aminotransferase (ALT)，glutamyltranspeptidase (GGT)，alkaline phosphatase (ALP)，total bilirubin (TIBIL) and direct bilirubin (DBIL) were recorded and compared before and after operation.Results Of the 26 patients，24 cases were successfully carried out by US-PTCD with one time and 2 with twice.The total success rate was 100%.Of the all patients，21 cases were carried out passing through the left lobe of liver and another 5 cases were right lobe of liver.No serious complications happened in all the patients.There were 2 cases performing a secondary puncture due to biliary sludge in the drainage tube after 2 to 3 weeks.The liver function was re-examined after two weeks of PTCD.The levels of ALT，GGT，ALP，TBIL and DBIL were decreased significantly.The clinical symptoms were improved significantly (P< 0.05).Conclusion US-PTCD is an efficient treatment for malignant obstructive jaundice with advantages of convenience，accuracy and safe.It can obviously improve patients’ liver function and systemic symptoms.Meanwhile，it can improve the success rate of surgery，reduce postoperative mortality，and reduce the pain of patients with advanced cancer，improve the patients’ living quality，prolong the survival period.It is worthy of clinical promotion.

Obstructive jaundice； PTCD； Ultrasound

四川省科技廳科研基金資助項(xiàng)目(編號：2012JY0053)

李敬東，男，博士，主任醫(yī)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)青年委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)營養(yǎng)支持學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)膽道學(xué)組青年委員，衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)醫(yī)學(xué)會(huì)全國醫(yī)師定期考核專家委員會(huì)常務(wù)委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)普通外科學(xué)委員會(huì)委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)委員會(huì)委員，國際肝膽胰協(xié)會(huì)中國分會(huì)委員，中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)診治學(xué)組委員，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)外科專委會(huì)委員，四川省抗癌協(xié)會(huì)肝癌專委會(huì)副主任委員，四川省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專委會(huì)副主任委員，重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝膽外科專委會(huì)委員。研究方向：肝膽胰外科的基礎(chǔ)與臨床研究。

R733.4；R445.1

A

1672-6170(2017)03-0009-03

2017-03-12；

2017-03-20)