陳永敏，于利利，容瓊文，馬 琳，王淑榮，陳志斌，廖小平，李其富

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海口 570102)

支架置入與藥物治療癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄的比較研究*

陳永敏，于利利，容瓊文，馬 琳，王淑榮，陳志斌，廖小平，李其富△

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，?？?570102)

目的 探討支架置入術(shù)與藥物治療對(duì)癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄(SECAS)患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的效果。方法 納入2010年1月至2014年6月在該院確診為SECAS所致的腦梗死患者，將患者分為支架置入術(shù)治療組(支架組)和單純藥物治療組(藥物組)，藥物組予以抗血小板及他汀類藥物治療，支架組在藥物治療基礎(chǔ)上予以支架置入治療，觀察術(shù)后30 d和1年的卒中復(fù)發(fā)率和病死率。結(jié)果 出院后1年，兩組NIHSS評(píng)分治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療1年后的再發(fā)腦血管事件率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組隨訪1年的腦血管意外病死率和全因病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 頸動(dòng)脈支架置入術(shù)有利于減少SECAS患者卒中復(fù)發(fā)。

腦動(dòng)脈疾??；腦梗死；癥狀性顱外動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈支架置入術(shù)；藥物治療

弓上顱外動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈)狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因之一[1]，動(dòng)脈粥樣硬化是其主要原因。癥狀性弓上顱外動(dòng)脈狹窄(symptomatic extracranial artery stenosis,SECAS)的主要治療方法有藥物治療、支架置入治療及外科手術(shù)治療等?，F(xiàn)有研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)優(yōu)于藥物治療[2]，而頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid angioplasty stenting,CAS)與CEA療效相當(dāng)[3]，但支架置入術(shù)與藥物治療的直接比較研究較少，二者對(duì)SECAS預(yù)防卒中再發(fā)的作用尚不清楚。因此，本研究對(duì)臨床中兩種治療方法對(duì)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年6月在本院住院并確診為SECAS所致的腦梗死患者73例。全腦血管造影(DSA)顯示顱外血管狹窄率大于或等于70%，神經(jīng)功能缺損美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分0～10分?；颊邉?dòng)脈狹窄由動(dòng)脈粥樣硬化所致，排除由于平滑肌纖維發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎、放射性損傷所致的動(dòng)脈狹窄。

進(jìn)行了支架置入術(shù)治療的SECAS患者納入支架治療組(支架組)，僅予以藥物干預(yù)的患者納入藥物治療組(藥物組)，兩組患者均予以抗血小板聚集藥物和他汀類藥物。支架組共30例，男19例，女11例；年齡41～75歲，平均(63.60±9.17)歲；高血壓患者19例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病患者5例，高脂血癥患者6例，糖尿病患者8例；顱外狹窄動(dòng)脈分別為頸動(dòng)脈26例，椎動(dòng)脈17例，鎖骨下動(dòng)脈2例；治療前NIHSS評(píng)分0～10分，平均(3.30±3.12)分。藥物組43例，男30例，女13例；年齡42～82歲，平均(63.93±8.63)歲；高血壓患者24例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病患者4例，高脂血癥患者15例，糖尿病患者11例；顱外狹窄動(dòng)脈分別為頸動(dòng)脈31例，椎動(dòng)脈23例，鎖骨下動(dòng)脈1例；治療前NIHSS評(píng)分0～8分，平均(2.53±2.00)歲。兩組患者治療前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)遵循赫爾辛基宣言中有關(guān)臨床試驗(yàn)研究的規(guī)定。臨床試驗(yàn)方案經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。每名受試者入選前均簽署知情同意書，獲取知情同意書的過程符合藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范的要求。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)支架組。支架組共30例，行顱外血管成形及支架置入術(shù)，術(shù)前3 d均給予口服抗血小板聚集藥物阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，以預(yù)防術(shù)中血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，采用NIHSS進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分。術(shù)中經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入動(dòng)脈鞘，予以造影導(dǎo)管分別行雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影，明確顱外動(dòng)脈狹窄程度及部位。支架精準(zhǔn)定位后釋放，再次造影確定支架形態(tài)及所在位置，并觀察顱內(nèi)血流供應(yīng)改變程度。術(shù)后局部壓迫股動(dòng)脈止血，護(hù)送患者回病房監(jiān)護(hù)其血壓及心率，維持收縮壓100～120 mm Hg，心率大于50次/分鐘，并予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集、他汀類藥物降脂治療，口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，并根據(jù)具體病情及危險(xiǎn)因素，采用個(gè)體化治療，給予降血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善顱內(nèi)循環(huán)、護(hù)腦等對(duì)癥治療。(2)藥物組。藥物組共43例，進(jìn)行NIHSS評(píng)分后，行DSA明確顱外動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位及程度，尊重患者及其家屬的意愿，造影后未行顱外血管成形及置入術(shù)。給予抗血小板聚集藥物治療和他汀類藥物治療，其中口服阿司匹林100 mg/d 15例，口服氯吡格雷75 mg/d 1例，聯(lián)合服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d 27例，并根據(jù)具體病情及危險(xiǎn)因素，采用個(gè)體化治療(同支架組)。

1.2.2 隨訪 出院后繼續(xù)口服藥物治療，按時(shí)到神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)診；出院1年后隨訪其有無(wú)再發(fā)卒中和死亡及死亡原因，采用NIHSS評(píng)分、改良的Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 支架組圍術(shù)期并發(fā)癥 支架組在行CAS治療的圍術(shù)期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)損害13例(43.3%)，其中低血壓7例，心動(dòng)過緩8例，術(shù)中及術(shù)后推注多巴胺、阿托品藥物治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；股動(dòng)脈-大隱靜脈瘺1例，術(shù)后患者腹股溝區(qū)出現(xiàn)淤青，無(wú)疼痛、血腫，經(jīng)彩超明確為小分流動(dòng)靜脈瘺，未予特殊處理。

2.2 隨訪情況 出院后1年，兩組NIHSS評(píng)分治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組mRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.42，P=0.67)，見圖1。隨訪1年，支架組未再次發(fā)生腦血管意外事件；藥物組6例(13.95%)再次發(fā)生腦血管意外，其中再發(fā)腔隙性腦梗死3例，腦梗死2例，腦出血1例，兩組治療1年后的再發(fā)腦血管意外事件率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、圖2。全因病死率：支架組1例，術(shù)后6個(gè)月因肺部感染合并糖尿病并酮癥酸中毒死亡；藥物組2例，致命性腦梗死死亡1例，腦出血死亡1例，兩組全因病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。卒中病死率：支架組無(wú)；藥物組2例，因腦梗死死亡1例、腦出血死亡1例。兩組隨訪1年的腦血管意外病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 經(jīng)典病例 患者，男，63歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體癱瘓”入院，MR DWI發(fā)現(xiàn)右側(cè)前循環(huán)腦梗死(圖2A)，DSA顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(圖2B)，顱內(nèi)血管灌注差(圖2C)，予以Precise 8 mm×40 mm頸動(dòng)脈支架置入，術(shù)后即刻造影顯示頸動(dòng)脈狹窄解除(圖2D)，顱內(nèi)動(dòng)脈灌注明顯改善，右側(cè)大腦前動(dòng)脈顯影(圖2E)，術(shù)后隨訪1年CTA顯示支架通暢，見圖2F。

表1 隨訪1年兩組治療前后NIHSS比較分)

表2 隨訪1年后兩組各指標(biāo)比較

圖1 兩組隨訪1年后改良的Rankin量表評(píng)分比較

A:頸動(dòng)脈支架置入術(shù)前MR DWI；B、C:術(shù)前DSA;D、E:術(shù)后即刻DSA;F:隨訪1年后CTA。

圖2 經(jīng)典病例影像學(xué)資料

3 討 論

SECAS受累血管以頸動(dòng)脈最為常見，其主要治療方法包括藥物、支架置入術(shù)及內(nèi)膜剝脫術(shù)[4]。對(duì)于中-重度頸動(dòng)脈狹窄，單純藥物治療難以改善由于動(dòng)脈狹窄引起的低灌注狀態(tài)和減少動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件發(fā)生[5]。已有研究證實(shí)，CEA對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于藥物治療，而CAS與CEA療效相當(dāng)，但對(duì)于CAS與藥物治療直接對(duì)比的研究較少[3]。而對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，SAMMPRIS研究提示強(qiáng)化藥物治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于支架置入術(shù)[6]。本研究初步發(fā)現(xiàn)，支架置入術(shù)聯(lián)合藥物治療對(duì)SECAS患者1年后預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于單純藥物治療。

臨床實(shí)踐中，急性缺血性腦卒中抗血小板聚集治療選擇具有個(gè)體化差異，阿司匹林、氯吡格雷單用或二者聯(lián)用的原則尚未完全明確。CHANCE研究提示，對(duì)輕型缺血性卒中患者在卒中發(fā)生后使用雙聯(lián)抗血小板聚集治療21 d，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，本研究根據(jù)患者病情個(gè)體化選擇抗血小板聚集治療與支架術(shù)進(jìn)行對(duì)比，更趨于臨床實(shí)際情況。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在出院30 d內(nèi)均無(wú)卒中復(fù)發(fā)與死亡病例，隨訪1年時(shí)支架組預(yù)防卒中復(fù)發(fā)優(yōu)于藥物組，而全因病死率和神經(jīng)功能評(píng)分無(wú)差異，提示預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)是支架置入術(shù)的主要獲益。

支架置入術(shù)常見并發(fā)癥有腦栓塞、支架內(nèi)血栓形成、血流動(dòng)力學(xué)損害、高灌注綜合征、支架變形、再狹窄等[8-9]。本研究中圍術(shù)期并發(fā)癥以血流動(dòng)力學(xué)損害為主，但經(jīng)多巴胺、阿托品注射液對(duì)癥治療后未遺留后遺癥。研究表明，CAS術(shù)后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)損害與術(shù)后30 d卒中與死亡的發(fā)生率增高相關(guān)[10]。斑塊累及頸動(dòng)脈竇和鈣化斑塊可能為血流動(dòng)力學(xué)損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與頸動(dòng)脈竇部分布較多的壓力感受器而易受到支架刺激有關(guān)，球囊擴(kuò)張也刺激壓力感受器，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)損害的發(fā)生[11]。此外，支架形態(tài)也與血流動(dòng)力學(xué)損害的發(fā)生有關(guān)，頸動(dòng)脈竇部支架成形術(shù)中筒形支架出現(xiàn)持續(xù)性低血壓例數(shù)和血壓下降程度均高于錐形支架[12]。因此，進(jìn)行支架置入術(shù)前需對(duì)斑塊形態(tài)、位置進(jìn)行評(píng)估，選擇合適的支架和球囊，以及使用球囊擴(kuò)張時(shí)不應(yīng)追求完全解除狹窄等均有助于減少血流動(dòng)力學(xué)損害發(fā)生。本組患者未發(fā)生圍術(shù)期栓塞事件，可能與合理使用腦保護(hù)裝置相關(guān)[13-14]。

綜上，本研究對(duì)于SECAS患者的治療方法及療效進(jìn)行了初步探索，發(fā)現(xiàn)在隨訪1年支架置入術(shù)預(yù)防腦卒中再發(fā)優(yōu)于單純藥物治療。本研究也存在不足之處，如樣本例數(shù)較少，隨訪觀察時(shí)間較短。對(duì)于SECAS患者支架置入術(shù)是否優(yōu)于強(qiáng)化藥物治療，尚需要多中心大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.035

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81460184)；海南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2014-07)；海南省社會(huì)發(fā)展科技專項(xiàng)項(xiàng)目(SF201301)。 作者簡(jiǎn)介：陳永敏(1989-)，在讀碩士，主要從事腦血管疾病方面研究?！?/p>

，E-mail:lee-chief@163.com。

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1671-8348(2017)15-2121-03

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