譚 靜，胡 春，袁 凌，雷國(guó)敏

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州遵義 563003)

燒傷患者醫(yī)院感染病原學(xué)特征及危險(xiǎn)因素研究*

譚 靜，胡 春，袁 凌，雷國(guó)敏

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州遵義 563003)

目的 分析燒傷患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)因素。方法 對(duì)2011年12月至2014年12月入院的711例燒傷患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 711例燒傷患者，發(fā)生醫(yī)院感染67例(9.42%)。其中燒傷創(chuàng)面感染53例(79.10%)，呼吸道感染8例(11.94%)，血液系統(tǒng)感染5例(7.46%)，泌尿系統(tǒng)感染1例(1.49%)。醫(yī)院感染與燒傷面積、患者年齡及抗生素應(yīng)用時(shí)間有關(guān)(P<0.01)。共檢出病原菌348株，革蘭陰性菌199株(57.18%)，革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌為主，其次是大腸埃希菌；革蘭陽(yáng)性菌149株(42.82%)，以金黃色葡萄球菌為主。革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥率低于革蘭陰性桿菌，只有表皮葡萄球菌對(duì)苯唑西林、青霉素的耐藥率達(dá)到100%。結(jié)論 患者燒傷面積、年齡及抗生素應(yīng)用時(shí)間對(duì)醫(yī)院感染有重要影響。

創(chuàng)傷和損傷；感染；抗菌藥；燒傷；相關(guān)因素；分析；對(duì)策

感染是燒傷患者治療過(guò)程中面臨的重要問(wèn)題，感染不僅會(huì)產(chǎn)生瘢痕，影響美觀和患者的心理健康，還是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。為了解燒傷感染的相關(guān)因素，便于指導(dǎo)臨床管理減少醫(yī)院感染的發(fā)生，本研究對(duì)某三甲醫(yī)院燒傷科2011年12月至2014年12月收治的711例燒傷患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月至2014年12月收治的燒傷患者711例，年齡最大的86歲,最小的出生5 h，平均40.5歲。燒傷原因:火焰燒傷302例，熱水燙傷263例，電擊傷93例，化學(xué)燒傷42例，其他11例。燒傷面積10%以下的237例，10%～<30% 228例，30%～<50%194例，50%及以上者52例?？股貞?yīng)用時(shí)間:≤48 h 472例，>48 h 239例。病原菌分離來(lái)自創(chuàng)面分泌物、痰液、血液、 尿液等標(biāo)本。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染小組制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。

1.2 調(diào)查方法 回顧性分析某三甲醫(yī)院燒傷科醫(yī)院感染患者微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告結(jié)果及醫(yī)院感染管理科下發(fā)的《院感通訊手冊(cè)》。對(duì)感染率、燒傷患者醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成比、藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行觀察研究。

2 結(jié) 果

2.1 感染率 2011年12月至2014年12月共711例患者，發(fā)生醫(yī)院感染67例(9.42%)。其中燒傷創(chuàng)面感染53例(79.10%)，呼吸道感染8例(11.94%)，血液系統(tǒng)感染5例(7.46%)，泌尿系統(tǒng)感染1例(1.49%)。醫(yī)院感染與燒傷面積、患者年齡及抗生素應(yīng)用時(shí)間有關(guān)(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 燒傷患者醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成比 共檢出病原菌348株，以革蘭陰性菌為主199株(57.18%)，革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌為主，其次是大腸埃希菌；革蘭陽(yáng)性菌149株(42.82%)，以金黃色葡萄球菌為主，見(jiàn)表2。

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 本次檢出的革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥率低于革蘭陰性桿菌，只有表皮葡萄球菌對(duì)苯唑西林、青霉素的耐藥率達(dá)到100%，主要病原菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表3～4。

表2 燒傷患者分離病原菌的分布構(gòu)成比(%)

表3 革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏率(%)

-:表示無(wú)數(shù)據(jù)。

表4 149株革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏率(%)

3 討 論

3.1 燒傷患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素 燒傷患者醫(yī)院感染主要與下列因素有關(guān)：(1)燒傷面積。燒傷面積的大小與醫(yī)院感染有相關(guān)性，即燒傷面積越大，醫(yī)院感染率越高，這主要與大面積燒傷后，機(jī)體正常的皮膚防御屏障被破壞，導(dǎo)致患者免疫力及抵抗力下降，且創(chuàng)面大量滲液，更有利于病原菌的定植生長(zhǎng)[2]。因此，應(yīng)積極處理創(chuàng)面，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估，不同時(shí)期不同創(chuàng)面應(yīng)注意選用正確的外用藥、敷料。及時(shí)更換被創(chuàng)面滲出液浸濕的敷料、床單，及時(shí)清創(chuàng)，可有效減少創(chuàng)面微生物的數(shù)量，降低創(chuàng)面感染率;對(duì)面部和頸部、會(huì)陰部等部位采取暴露濕潤(rùn)療法，定時(shí)翻身，防止創(chuàng)面受壓，加強(qiáng)血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。(2)患者年齡。小兒及老年人醫(yī)院感染率較高， 與謝金等[3]的研究一致，這主要是小兒代謝率高，營(yíng)養(yǎng)需求量比成人高，且機(jī)體免疫力低;早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可降低機(jī)體高代謝反應(yīng)，有效保護(hù)胃腸道屏障功能，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，減少全身性感染的發(fā)生；而老年人各器官功能都有不同程度減退，儲(chǔ)備代償能力下降，尤其是免疫功能下降，營(yíng)養(yǎng)狀況差，若遇到各種應(yīng)激情況，容易引起失代償，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，燒傷創(chuàng)面不易愈合，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加了醫(yī)院感染機(jī)會(huì)。故應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，盡早手術(shù)，封閉創(chuàng)面，降低感染的發(fā)生率。(3)抗生素應(yīng)用。燒傷早期高效、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，可有效地防止醫(yī)院感染的發(fā)生[4]。因?yàn)樵缙趹?yīng)用抗生素，可以在痂下細(xì)胞外液中形成抗生素保護(hù)屏障，有效地防止創(chuàng)面細(xì)菌的侵襲感染。對(duì)于難以控制的感染，應(yīng)及時(shí)做細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用，同時(shí)積極有效地處理燒傷創(chuàng)面，采用換藥、浸浴水療、植皮等綜合治療方法，及時(shí)清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，減少創(chuàng)面細(xì)菌量，縮短住院時(shí)間，防止多重耐藥菌的爆發(fā)[5]。本次藥敏試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢替坦、氨芐西林/舒巴坦耐藥高達(dá)100%；大腸埃希菌及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物普遍耐藥，此結(jié)果與海南省人民醫(yī)院及寧波市婦女兒童醫(yī)院調(diào)查結(jié)果一致[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，燒傷創(chuàng)面分泌物檢出的金黃色葡萄球菌比例明顯高于其他細(xì)菌，金黃色葡萄球菌感染率的上升與近年來(lái)大量使用第3代頭孢菌素及3代喹諾酮類抗菌藥物有關(guān)[7]。臨床上應(yīng)嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》要求，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，注意通過(guò)策略性更換使用抗菌藥物，以恢復(fù)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性。

3.2 燒傷患者醫(yī)院感染預(yù)防措施

3.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化意識(shí) 參加醫(yī)院主辦的各種醫(yī)院感染知識(shí)講座，結(jié)合本科室特點(diǎn)每季度組織1次科室培訓(xùn)。針對(duì)不同文化層次，采取多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，如講解、示范、宣傳畫冊(cè)等。培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生管理、無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、多藥耐藥菌預(yù)防控制等方面。及時(shí)更新知識(shí)觀念，樹立較強(qiáng)的防控意識(shí)，積極采取有效預(yù)防措施，定期抽查考核。

3.2.2 燒傷病房環(huán)境管理 保持病房環(huán)境整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，每天使用空氣消毒機(jī)2次，每次1 h，地面及物體表面每天用500 mg/L含氯消毒劑擦拭2次，保持燒傷病房適宜的溫、濕度，室內(nèi)溫度28～32 ℃，相對(duì)濕度55%～65%。大面積燒傷患者實(shí)行保護(hù)性隔離，置于單間，并嚴(yán)格控制陪護(hù)。

3.3.3 加強(qiáng)手衛(wèi)生 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施與設(shè)備，方便手清潔，提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性和正確率。有研究報(bào)道手衛(wèi)生執(zhí)行率從46.7%上升到82.4%，MRSA感染率從41.6%下降到5.7%[8]。

3.3.4 重視患者家屬的管理 據(jù)調(diào)查對(duì)患者家屬進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)，可有效控制患者的醫(yī)院感染發(fā)生率[9]?？梢愿鶕?jù)患者家屬的年齡、文化層次等特點(diǎn)，采取不同的方式的進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高患者及家屬的預(yù)防意識(shí)，達(dá)到預(yù)防醫(yī)院感染的目的。

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驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.029

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？祈?xiàng)目(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544)。 作者簡(jiǎn)介：譚靜(1973-)，副主任護(hù)師，本科，主要從事創(chuàng)面治療護(hù)理方面研究。

R644

B

1671-8348(2017)15-2106-03

2017-01-25

2017-03-13)