王 建，李業(yè)海，徐俊杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院骨二科，安徽巢湖 238000)

局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量及安全性療效研究

王 建，李業(yè)?！?，徐俊杰

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院骨二科，安徽巢湖 238000)

目的 研究局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸(TXA)對減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)失血量及安全性療效。方法 選取2014年11月至2016年3月該院骨科收治的63例初次行單側(cè)THA患者為研究對象，隨機(jī)分為2組，A組37例，B組26例。A組于手術(shù)縫皮結(jié)束后關(guān)節(jié)腔引流管內(nèi)注入2.0 g TXA(溶于10 mL生理鹽水)。B組于手術(shù)縫皮結(jié)束后關(guān)節(jié)腔引流管內(nèi)注入同等量的生理鹽水。比較兩組患者置換前和置換后24、48、72 h血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，術(shù)后失血量，輸血量，輸血人數(shù)，以及置換前和置換后24、48、72 h纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間、下肢深靜脈彩超。結(jié)果 A組患者置換后24、48、72 h血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、術(shù)后失血量、輸血量、輸血人數(shù)均明顯優(yōu)于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組置換前和置換后24、48、72 h纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間、下肢深靜脈彩超比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 局部應(yīng)用TXA可以明顯減少THA圍術(shù)期的失血量且不增加下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

氨甲環(huán)酸；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；出血；全髖關(guān)節(jié)置換；失血量；安全性

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是髖關(guān)節(jié)外科疾病的有效治療方案，但術(shù)后出血量較大，且手術(shù)患者大多是老年患者，手術(shù)后常出現(xiàn)皮下淤血，感染率增高，這將降低手術(shù)滿意度。即便可用止血藥物降低圍術(shù)期出血量，但應(yīng)用止血藥物同時(shí)會(huì)增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，這將間接引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE)或腦梗死風(fēng)險(xiǎn)急劇增加，甚至導(dǎo)致死亡。THA被認(rèn)為是圍術(shù)期失血量大，輸血率較高的手術(shù)，對機(jī)體易帶來不利影響，加重身體多器官功能負(fù)擔(dān)[1]。即使術(shù)后可通過輸血來補(bǔ)充血容量，但目前國內(nèi)血源緊張，且輸血后可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。因此，如何控制輸血率，解決患者術(shù)后失血量大，且不增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)成為亟待解決的問題。因靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸(TXA)僅部分藥物能夠到達(dá)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔，而且會(huì)激活全身纖溶系統(tǒng)，增加了深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。而局部應(yīng)用TXA，可理論上避免靜脈應(yīng)用可能帶來的全身并發(fā)癥。且席少華等[2]研究局部與靜脈應(yīng)用TXA對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)圍術(shù)期失血量比較中得出：局部應(yīng)用TXA能明顯減少手術(shù)出血量及降低輸血量。而吳科榮等[3]發(fā)現(xiàn)TKA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA可有效減少術(shù)后出血量及輸血率,同時(shí)并不增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。基于這種優(yōu)勢，本研究通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部打入TXA對減少THA出血量的作用，研究觀察TXA止血的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月至2016年3月本院骨科收治的股骨頸骨折或股骨頭無菌性壞死行THA患者63例，用隨機(jī)數(shù)字法將其分為TXA組(A組)和生理鹽水組(B組)。A組37例，男12例，女25例，年齡(64.38±5.21)歲；B組36例，男10例，女26例，年齡(63.24±4.69)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨頸骨折或股骨頭無菌性壞死并行初次單側(cè)THA患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換、THA后翻修、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎行全髖關(guān)節(jié)置換者；患有糖尿病、腦梗死、PE、惡性腫瘤、感染性疾病、周圍神經(jīng)血管疾病者；術(shù)前應(yīng)用抗凝劑、血小板(<150×109/L)、血紅蛋白(<90 g/L)者；有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。兩組患者置換前年齡、男女比例、BMI、血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及下肢深靜脈彩超是否形成血栓，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均采用后外側(cè)切口入路，逐步切皮，分離筋膜，打開肌肉，切開關(guān)節(jié)囊，直至暴露髖關(guān)節(jié)。擺鋸截去股骨頸，取頭器取下股骨頭，清除髖臼內(nèi)和周圍殘存及增生組織，髖臼挫逐步加深髖臼，選擇合適假體安裝。繼而擴(kuò)髓，安柄，檢查松緊度滿意。沖洗，用愛昔邦線采用Kessler縫合方法加強(qiáng)縫合后關(guān)節(jié)囊及軟組織。置引流管后，逐層縫合傷口。所有手術(shù)均在90 min內(nèi)完成。A組于手術(shù)結(jié)束縫皮后，將2 g TXA溶于10 mL生理鹽水注射液打入關(guān)節(jié)腔引流管中；B組打入10 mL生理鹽水。兩組置換后均夾閉引流管，于2 h后放開。于術(shù)后48 h拔除，術(shù)后6 h均行肝素抗凝(每晚1次)至出院。術(shù)后24、48、72 h均行血常規(guī)及血凝檢查，術(shù)后48 h行雙下肢深靜脈彩超檢查。

1.2.2 測量指標(biāo) (1)分別記錄兩組術(shù)后24、48、72 h血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積，失血量、輸血人數(shù)(血紅蛋白低于80 g/L患者予以輸血，男性患者血紅蛋白糾正至110 g/L以上，女性患者糾正至90 g/L以上)，輸血量，置換前及置換后24、48、72 h纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間，置換前及置換48 h后對比下肢深靜脈彩超是否形成深靜脈血栓。 (2)記錄術(shù)中切開用生理鹽水的沖洗量，吸引器吸引液體量，術(shù)中使用紗布前后增加的質(zhì)量。(3)記錄術(shù)后返回病房后引流瓶引流量。

1.2.3 失血量計(jì)算方法 總失血量=術(shù)中吸引器吸引液體量-使用生理鹽水沖洗量+術(shù)中使用紗布增加的質(zhì)量+術(shù)后引流瓶引流量。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流瓶引流量+術(shù)中使用紗布增加的質(zhì)量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)順利。A組術(shù)后血紅蛋白值、紅細(xì)胞壓積明顯高于B組(P<0.01)，見表1。A組術(shù)后總失血量、引流瓶引流量、隱性失血量、輸血量、輸血人數(shù)均明顯少于B組(P<0.05)，見表2。兩組術(shù)后24、48、72 h纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及術(shù)后是否形成下肢深靜脈血栓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。A組2例發(fā)生無癥狀下肢深靜脈血栓，1例發(fā)生有癥狀下肢深靜脈血栓。B組2例發(fā)生無癥狀下肢深靜脈血栓，0例發(fā)生有癥狀下肢深靜脈血栓，均經(jīng)嚴(yán)格溶栓治療，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后10 d拆線后出院。

表1 兩組術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積比較

表2 兩組術(shù)后失血量比較

表3 兩組術(shù)后血凝狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較

續(xù)表3 兩組術(shù)后血凝狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

3.1 TXA的作用機(jī)制及特點(diǎn) TXA是一種人工合成的抗纖溶藥物，其化學(xué)名稱是反式對氨甲基環(huán)己甲酸，相對分子質(zhì)量為157.2。其藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，它在人體組織內(nèi)的排泄器官是腎臟，在健康人體內(nèi)單次注射1 000 mg血漿峰濃度可達(dá)60 μg/μL，藥物半衰期為1.9 h，3 h后的排泄為55%，24 h排泄90%，血清抗纖溶性可保持7～8 h。在組織內(nèi)維持高達(dá)17 h的時(shí)間。現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用臨床治療和臨床實(shí)踐。Alshryda等[4]分析及研究表明，TXA能顯著降低圍術(shù)期輸血率及輸血量。Georgiadis 等[5]對414例患者回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，TXA明顯減少輸血量的同時(shí)并不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Gill等[6]的研究表明，術(shù)前應(yīng)用TXA能夠平均減少術(shù)中出血104 mL，術(shù)后出血172 mL，總失血量289 mL。抑肽酶停用之后的替代藥物即為TXA，在國內(nèi)已被廣泛用于臨床減少手術(shù)出血。因其分子結(jié)構(gòu)與賴氨酸相似，可競爭性阻抑纖溶酶在纖維蛋白上的吸附，阻止其激活，保護(hù)纖維蛋白不被纖溶酶降解和溶解，從而達(dá)到止血目的。而局部應(yīng)用TXA可有效減少圍術(shù)期失血量且理論上避免了可能的全身并發(fā)癥。同時(shí)，局部應(yīng)用更加便捷且可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 TXA的安全性及止血效果 TXA理論上最可能發(fā)生的不良反應(yīng)是發(fā)生深靜脈血栓形成。這也是骨科髖部及下肢大手術(shù)是否應(yīng)用抗纖溶藥物廣泛討論的話題。但目前根據(jù)其作用機(jī)制，并未明顯增加纖維蛋白的合成，也未導(dǎo)致使用TXA的患者出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。Yang等[7]分析表明，使用TXA組與安慰劑組患者發(fā)生深靜脈血栓及PE的可能性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TXA在臨床上有很好的耐受性，試驗(yàn)中沒有發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的改變、凝血、感染和過敏反應(yīng)等。經(jīng)查閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TXA止血的安全性很高，并未發(fā)現(xiàn)重大并發(fā)癥，其中這些報(bào)道支持其安全有效[8-11]。TXA作為抑肽酶停用之后的替代藥物，在國內(nèi)臨床手術(shù)止血中越來越多地被應(yīng)用。

3.3 術(shù)后出血的影響因素

3.3.1 隱性失血 有文獻(xiàn)顯示，隱性失血量為總失血量與顯性失血量及術(shù)后引流瓶的差值，占總失血量的一半以上[12]。通過試驗(yàn)，使用放射性標(biāo)記紅細(xì)胞的方法來檢測手術(shù)失血紅細(xì)胞去向，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后大部分標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入了組織間隙，并沒有參加機(jī)體體液循環(huán)進(jìn)入血液，進(jìn)而引起患者血紅蛋白的持續(xù)降低，導(dǎo)致術(shù)后貧血。THA術(shù)后患者皮膚及皮下組織常出現(xiàn)淤青，可累及髖部周圍，甚至大腿下段及腰部。這其實(shí)就是淤積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液通過肌肉組織深入皮膚及皮下組織。

3.3.2 術(shù)中致使紅細(xì)胞破壞 術(shù)中不可避免地會(huì)使手術(shù)區(qū)域組織損傷，而損傷的組織可產(chǎn)生的毒性氧自由基而致使紅細(xì)胞損傷。究其原因，主要是由氧自由基影響紅細(xì)胞的Na+-K+-ATP酶，進(jìn)而使紅細(xì)胞膜的通透性改變，Na+、水分子進(jìn)出紅細(xì)胞膜致使紅細(xì)胞腫脹、破碎。另外，一些患者使用術(shù)中自體血回輸，這些回輸?shù)募t細(xì)胞中很多是破碎的紅細(xì)胞，輸入人體后是無效輸血。從而增加隱性失血，這也是THA術(shù)后患者貧血的一個(gè)原因。

3.3.3 年齡 行THA的患者大多為老年患者，其各種功能差，圍術(shù)期失血風(fēng)險(xiǎn)高。而老年患者由于其細(xì)胞老化，當(dāng)面臨骨科大手術(shù)出血量急劇增加時(shí)。因其造血系統(tǒng)代償能力差，機(jī)體大量失血后將不能有效代償。術(shù)后血液淤積在組織間隙中不能進(jìn)入體液循環(huán)，此時(shí)的隱性出血將誘發(fā)術(shù)后貧血。而術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素抗凝，這又將加重隱性失血量。

3.3.4 截骨面滲血 由于THA創(chuàng)傷大，致使截骨面增加，而術(shù)中很少對截骨面滲血處理，這樣也在一定程度上增加術(shù)后出血量。

3.3.5 假體類型 在THA中，使用生物型人工關(guān)節(jié)時(shí)，在使用髖臼銼磨銼髖臼中髖臼會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性出血，而應(yīng)用骨水泥假體時(shí)可減少手術(shù)出血。但應(yīng)用骨水泥假體時(shí)需等待骨水泥變硬，增加手術(shù)時(shí)間，也可能增加手術(shù)出血。因此，假體類型對手術(shù)出血量產(chǎn)生一定影響。

基于上述理論，本設(shè)計(jì)研究兩方面問題，即TXA的止血有效性及其藥用安全性，應(yīng)用TXA止血的用量及其應(yīng)用的安全性需找到一個(gè)最佳平衡點(diǎn)。現(xiàn)已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中廣泛使用TXA止血，使用方法有靜脈滴注、關(guān)節(jié)腔灌注、肌內(nèi)注射等。Wong等[13]建議把1.5 g或3.0 g TXA溶于100 mL生理鹽水中于術(shù)后5 min靜脈滴注。而Molloy等[14]把TKA(TKA)患者進(jìn)行了使用TXA對照，一組進(jìn)行靜脈給藥，另一組進(jìn)行術(shù)中創(chuàng)面局部用藥。研究發(fā)現(xiàn)，兩組TKA患者應(yīng)用TXA減少術(shù)后出血方面無差異?；趪鴥?nèi)外研究情況，本院骨科采用的是將2.0 TXA溶于10 mL生理鹽水于術(shù)后局部打入關(guān)節(jié)腔。本方法取得了很好的止血效果，且安全性很高，對患者術(shù)后康復(fù)取得了重要保障。因而證實(shí)了局部應(yīng)用TXA能明顯有效減少THA的圍術(shù)期失血量，也證實(shí)了其應(yīng)用的安全性。

本研究尚存在不足：(1)為小樣本臨床研究，仍需大量臨床樣本證實(shí)。(2)本研究為局部應(yīng)用TXA，理論上避免了靜脈應(yīng)用可能帶來的全身并發(fā)癥，但未與靜脈應(yīng)用比較，需得到臨床證實(shí)。

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Effect of topical application of tranexamic acid on blood loss and safety of total hip arthroplasty

WangJian,LiYehai△,XuJunjie

(SecondDepartmentofOrthopaedicsChaohuHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Chaohu,Anhui238000,China)

Objective To study the effect of topical application of tranexamic acid (TXA) in total hip arthroplasty (THA).Methods A total of 63 patients with unilateral THA were enrolled in this study from November 2014 to March 2016.All patients were randomly divided into group A(n=37) and group B(n=26).Group A was injected with 2.0 g TXA (dissolved in 10 mL saline) in the joint cavity tube after the end of the surgical dressing.Group B injected the same amount of saline.The hemoglobin,hematocrit,postoperative blood loss,blood transfusion,blood transfusion and replacement of 24,48,72 h after the replacement,24,48 and 72 h after fibrinogen,prothrombin time and activation of part of the thromboplastin time,lower extremity deep vein ultrasound between the two groups were compared.Results The hemoglobin,hematocrit,postoperative blood loss,blood transfusion and blood transfusion were significantly better in group A than those in group B at 24,48 and 72 h after replacement(P<0.05).There was no significant difference in fibrinogen,prothrombin time and activated partial thromboplastin time between the two groups before and after replacement for 24,48,72 h(P>0.05).Conclusion The local application of TXA group can significantly reduce the THA perioperative blood loss without the increase of the risk of deep vein thrombosis.

tranexamic acid;arthroplasty,replacement,hip;hemorrhage;total hip replacement;blood loss;security

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.016

王建(1990-)，在讀碩士，主要從事創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)方面研究?！?/p>

，E-mail:13805656090@163.com。

R687.4

A

1671-8348(2017)15-2063-03

2016-11-20

2017-01-08)