苗燕，程凡菊，朱從健

(東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院 1.老年科，2.重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 211102)

·論 著·

老年肺部感染并發(fā)多器官功能障礙綜合征43例分析

苗燕1，程凡菊2，朱從健2

(東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院 1.老年科，2.重癥醫(yī)學科，江蘇 南京 211102)

目的：探討肺部感染并發(fā)老年多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE)的臨床特點。方法：回顧性分析2014年1月至2015年12月在我院住院治療的43例肺部感染并發(fā)MODSE患者的臨床資料，根據(jù)治療結果將43例患者分為存活組和死亡組，分析兩組的實驗室指標、危險因素等，以及急性生理與慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)評分、肺部感染評分、基礎疾病種類等指標。結果：存活組23例(53%)，死亡組20例(47%)；兩組患者的白蛋白、紅細胞壓積、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，尿素氮、肌酐、血糖、尿酸水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)?；A疾病種類≥5種者死亡率高于<5種者；肺部感染評分≥6分者死亡率高于<6分者；APACHEⅡ評分≥25分者死亡率高于<25分者。結論：老年肺部感染的患者存在多種基礎疾病，合并有糖尿病、腎功能不全者更易導致MODSE；臨床肺部感染評分、APACHEⅡ評分是預測肺部感染合并MODSE的重要手段。

老年多器官功能障礙綜合征；肺部感染；危險因素

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化成為社會的突出問題。老年人因基礎疾病多、臟器儲備功能差、免疫力低下等，是感染性疾病易發(fā)的主要群體。在成人多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS)患者中老年人的比例越來越高[1]，老年多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunctionsyndrome in the elderly，MODSE)成為重癥監(jiān)護病房老年患者病死的主要原因之一[2]。而肺部感染是引發(fā)MODSE的主要誘因。老齡患者因其基礎疾病多、癥狀不典型、易被原發(fā)疾病癥狀掩蓋、病情變化快、發(fā)作兇險、病死率高而導致臨床治療棘手。為探討肺部感染并發(fā)MODSE的特點和危險因素，我們回顧性分析了43例肺部感染致MODSE患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年1月1日至2015年12月31日收治的肺部感染并發(fā)MODSE患者43例，其中男26例，女17例，年齡62～97歲，平均年齡(77±9.6)歲；醫(yī)院獲得性肺炎31例，社區(qū)獲得性肺炎12例；均符合中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的診斷標準[3]。43例患者均有3種以上基礎疾病，其中慢性阻塞性肺疾病30例，冠心病20例，高血壓16例，2型糖尿病7例，老年癡呆4例，腦血管意外長期臥床5例，骨折至長期臥床4例，慢性腎功能不全5例，惡性腫瘤7例。根據(jù)治療結果，將43例患者分為存活組(23例)和死亡組(20例)。肺部感染發(fā)病前所有患者各器官功能均處于不同程度減退狀態(tài)，基礎疾病相對穩(wěn)定，無器官功能衰竭情況。MODSE的診斷根據(jù)王士雯等[4]制定標準(試行草案2003)。

1.2 方法

回顧性分析43例肺部感染并發(fā)MODSE患者的臨床特點、影像學資料、實驗室檢查指標、治療情況、急性生理與慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)評分、肺部感染評分及轉歸。比較存活組與死亡組的紅細胞壓積(Hct)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白、肌酐(G)、尿素氮(BUN)、血糖、尿酸(UA)。在患者入院治療后1、2、3d內(nèi)連續(xù)行APACHE Ⅱ評分，取每次評分均值為最終評分，將患者分為<25分組和≥25分組；入院24h內(nèi)行肺部感染評分，將患者分為<6分組和≥6分組，進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組實驗室指標比較

見表1。兩組Hct、Hb、白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。BUN、G、血糖、UA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

組 別nHct/%Hb/g·dL-1白蛋白/g·L-1BUN/mmol·L-1Cr/μmol·L-1血糖/mmol·L-1UA/mmol·L-1存活組2334±6114±1933±58±463±279±3225±136死亡組2029±695±2130±615±10159±13213±2337±148統(tǒng)計值-1.7354-1.5485-1.85352.67613.17802.03722.5627P值0.0900.1290.0710.0110.0030.0480.014

2.2 兩組患者基礎疾病種類、肺部感染評分、APACHE Ⅱ評分比較

見表2。

基礎疾病數(shù)目≥5種者病死率高于<5種者(P<0.05)，肺部感染評分≥6分者病死率高于<6分者(P<0.05)，APACHEⅡ評分≥25分者病死率高于<25分者(P<0.05)。

表2 存活組與死亡組各風險因素情況比較

組 別n基礎疾病數(shù)目APACHEⅡ評分肺部感染評分<5≥5<25≥25<6≥6存活組2316(69.6)7(30.4)21(91.3)2(8.7)18(78.3)5(21.7)死亡組203(15.0)17(85.0)a6(30.0)14(70.0)a2(10.0)18(90.0)a

與存活組比較，aP<0.05

注：括號內(nèi)為百分比

3 討 論

MODSE是指老年人在器官老化和患有多種慢性病基礎上，由某種誘發(fā)因素導致短時間內(nèi)2個或2個以上器官序貫或同時發(fā)生功能不全或衰竭的臨床綜合征。MODSE有別于成人MODS，器官老化和多種慢性疾病是MODSE發(fā)病的重要基礎。老年人器官功能隨著年齡增長而衰退，部分器官因慢性疾病致功能持續(xù)減退，甚至個別器官長期處于功能不全的臨界狀態(tài)甚至失代償狀態(tài)。肺部感染是老年人群中的常見疾病，其在MODSE的發(fā)生中起到重要作用，王士雯等[4]發(fā)現(xiàn)，在MODSE的誘因中肺部感染高居首位。本組43例肺部感染的老年患者均有3種以上基礎疾病，其中慢性肺部疾病30例，約占70%，提示肺部感染并發(fā)MODSE首發(fā)衰竭器官以肺居首位，與以往文獻[5]報道一致。此外，本組病例中既往患基礎疾病數(shù)目>5種者病死率顯著高于基礎疾病≤5種者，可能與基礎疾病所致器官原有功能減退有關，提示在有MODSE誘因的情況下，重視基礎疾病的治療，并重視功能衰退器官的保護可能有助于減少MODSE的發(fā)病。

本組病例中，對所有患者進行臨床肺部感染評分及APACHEⅡ評分，結果顯示肺部感染評分≥6分者預后明顯差于<6分者，提示肺部感染的嚴重程度直接關系到肺部感染患者的預后。老年患者肺部感染常合并多種細菌混合感染，且進展較快，有研究[6]顯示，初始抗生素的及時、合理應用是成功救治重癥肺部感染的關鍵，能顯著提高救治成功率，同時明顯減輕患者的經(jīng)濟負擔[7]。對長期反復或大量應用抗生素的老年人應警惕菌群失調(diào)，必要時加用抗真菌藥物。此外，抗感染治療同時需密切監(jiān)測肝腎功能，防止因不合理使用抗生素導致的肝腎功能損傷。APACHEⅡ評分是目前ICU應用最廣泛、最權威的預后評估系統(tǒng)，其能對MODSE患者的預后提供較好的評估[8]。本研究結果顯示，APACHE Ⅱ≥25分者病死率明顯高于<25分者，此與以往研究相符。本組病例中，存活組與死亡組患者的BUN、Cr、血糖、UA水平差異有統(tǒng)計學意義，Hct、Hb、白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義。提示患者腎功能損害程度、血糖控制水平對于評估病情預后有指導價值。而Hct、Hb水平及低蛋白血癥不是導致老年肺炎并發(fā)MODSE患者最終死亡的主要危險因素，不能單純以個別指標評估患者預后[9]，需綜合多項實驗室指標進行全面評估。此外，乳酸作為機體低灌注、缺氧時糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物，與病情嚴重程度和預后密切相關，動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率對評估病情預后有積極價值[10]。

綜上所述，老年肺部感染并發(fā)多器官功能不全一般預后不良，病死率高，臨床工作中需引起重視，一旦發(fā)生肺部感染，應及早合理使用抗生素，及時進行肺部感染評分及APACHEⅡ評分，以指導制定治療方案。加強營養(yǎng)、液體、內(nèi)環(huán)境及各臟器功能評估，及時給予有效的機械通氣[11]等綜合治療措施，盡可能預防肺部感染合并多器官功能障礙的發(fā)生，阻斷MODSE的序貫過程，使病程得以逆轉，降低死亡率，改善疾病預后。

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2016-06-26

2016-09-02

苗燕(1974-)，女，江蘇南京人，主治醫(yī)師。E-mail：miaoyan0118@163.com

苗燕，程凡菊，朱從健.老年肺部感染并發(fā)多器官功能障礙綜合征43例分析[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2017，36(1)：110-112.

R563

A

1671-6264(2017)01-0110-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2017.01.028