俞曉杰，陳一，陳雪吟，葉樂，王祥瑞

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院疼痛科，上海201112；2.復旦大學附屬華東醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海200040

激痛點干針療法用于老年慢性腰痛患者的臨床療效觀察

俞曉杰1，陳一2，陳雪吟1，葉樂1，王祥瑞1

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院疼痛科，上海201112；2.復旦大學附屬華東醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海200040

目的 評價激痛點干針治療老年慢性腰痛患者的臨床療效和不良反應。方法 60例老年慢性腰臀部肌筋膜疼痛患者被隨機分配到干針組和對照組。干針組30例患者在腰臀部肌筋膜激痛點上接受干針治療，而對照組30例患者在腰臀部疼痛部位接受低強度感覺閾經(jīng)皮電刺激安慰性對照治療。2組各接受每周2次，共4周的治療。2組患者分別在治療前、后進行臨床評估，內(nèi)容包括主觀疼痛（VAS）和功能障礙（RDQ）水平以及腰部活動范圍（ROM）測量。結果干針組在治療后疼痛、功能障礙和活動范圍均顯示了顯著改善，而對照組雖僅在治療后即刻有疼痛和功能障礙的顯著改善，但2組間比較仍顯示干針組療效優(yōu)于對照組。除了干針后酸痛反應，沒有觀察到其他不良反應。結論激痛點干針對于改善老年慢性腰痛患者的疼痛癥狀和功能性表現(xiàn)均有積極的治療作用，可能是治療老年慢性腰痛的一種有效方法。

慢性腰痛；肌筋膜激痛點；干針；活動范圍

腰痛是現(xiàn)代社會的一個重要健康問題。70%～85%的人群會在其一生中的某個時候經(jīng)歷腰背痛。每年5%～10%的勞動力因為腰痛而誤工[1]。腰痛的發(fā)展有3個時期：急性期（起病后4周以內(nèi)）、亞急性期（4～12周）和慢性期（12周以后）[2]。大約90%的急性腰痛患者在6周內(nèi)緩解，余下的10%有發(fā)展為慢性疼痛和功能障礙的風險，而正是這10%產(chǎn)生了90%以上背部問題相關的社會負擔[3]。慢性腰痛是老年患者中非常常見的主訴。有腰痛的老年患者比例大于年輕成人。由于老年人普遍存在腰椎骨性關節(jié)炎和椎體壓縮性骨質疏松，腰臀部區(qū)域肌肉很可能長時間遭受異常應力。因此，針對肌肉的康復方案被認為是老年人慢性腰痛的一種有效治療。

肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome, MPS）是最常見的肌肉骨骼疼痛原因，其特征是肌纖維緊繃帶中的激痛點（trigger point,TrP）、牽涉痛以及在機械刺激TrP過程中的局部抽搐反應（local tw itch response,LTR）。TrP是位于骨骼肌緊繃帶中散在、局灶性、高度易激惹的點，并且活動性TrP引起靜息痛和運動功能障礙[4]。觸診有高度敏感、硬度超過正常的肌纖維條索或結節(jié)是激痛點最常見的體檢發(fā)現(xiàn)。機械性刺激和滅活產(chǎn)生疼痛的激痛點對于成功治療MPS是至關重要的[5]。激痛點干針和局麻藥注射常被用于MPS的治療[6]。

激痛點干針（dryneedling,DN），也稱為肌肉內(nèi)刺激，是一種使用針（常用針灸針）刺入皮膚和肌肉以滅活激痛點的侵入性程序[7]。DN是一種相對較新的康復治療技術，常常與其他物理治療方法結合使用。前期臨床研究[6]顯示激痛點干針與局麻藥注射對于滅活激痛點同樣有效，而且與“空心”注射針相比可能引起較少的組織損傷。

本研究旨在確定DN在老年慢性腰痛患者中的療效和不良反應。為在臨床醫(yī)師和物理治療師中推廣DN治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2015年4月—2016年10月期間從上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院疼痛科門診入選年齡在60歲及以上的慢性腰痛患者進入本研究。入選標準[8]：（1）腰臀部肌筋膜疼痛綜合征引起的疼痛，持續(xù)時間3個月以上；（2）無下肢放射痛；（3）腰骶神經(jīng)功能的神經(jīng)學檢查結果正常，包括深肌腱反射、跖反射、直腿抬高試驗以及運動和感覺功能；（4）影像學檢查可能伴有脊柱退行性改變或者骨質疏松。排除標準：（1）本研究之前6個月內(nèi)有肌筋膜激痛點注射或干針治療；（2）有脊柱手術史；（3）類風濕性關節(jié)炎、纖維肌痛、腫瘤或者脊髓和椎間盤感染等系統(tǒng)性疼痛患者；（4）有嚴重的心血管或呼吸系統(tǒng)疾病；（5）有認知缺陷或交流困難的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者均被告知研究目的及風險并簽署知情同意書參加試驗。

入選的老年慢性腰痛患者被隨機分配到干針組和對照組各30例。干針組男性9例，女性21例；年齡60～79歲，平均（70.1±7.0）歲；病程1～11年，平均（5.3±3.7）年。對照組男性10例，女性20例；年齡61～80歲，平均（71.9±8.9）歲；病程1～10年，平均（5.3±3.7）年。2組患者的性別、年齡和病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案 所有患者接受總共4周，每周2次各30 m in的治療。

1.2.1 干針組 根據(jù)已經(jīng)報告的激痛點診斷標準[9]，主要的診斷特征包括在骨骼肌緊繃帶內(nèi)可觸診的局部化壓痛結節(jié)；在結節(jié)上的持續(xù)性（10～20s）壓力可誘發(fā)彌散性或放射性疼痛或不適。干針組患者在腰臀部主要肌肉（多裂肌、腰方肌、臀中肌、臀小肌、臀大肌和梨狀?。┲写_定激痛點，每次確定至多10個激痛點。使用一次性帶套管不銹鋼針灸針（0.3 mm×60 mm，北京中研太和醫(yī)療器械有限公司）插入肌肉內(nèi)（深度20～50 mm），并且使用快速技術（針的反復前后向快速提插）精確針刺激痛點以誘發(fā)肌纖維的短暫收縮，即局部抽搐反應（LTR）。當不再有LTR時停止提插，再留針20 m in。

1.2.2 對照組 對照組患者給予安慰性低頻電刺激治療，使用2通道TENS儀器產(chǎn)生低頻電刺激。2個電極被放在腰臀部疼痛部位上。給予頻率50 Hz、時相50 ms的對稱性雙極波，時間30 m in。電流強度根據(jù)患者反應調節(jié)，強度為最小感覺閾，而非通常電刺激治療引起明顯肌肉收縮的運動閾[10]。

1.3 結果評估

1.3.1 視覺類比量表 使用10 cm的視覺類比量表（visualanaloguescale,VAS）評估主觀疼痛強度。要求患者在100 mm線上劃出其目前的疼痛強度，范圍從無痛（0）到無法忍受的劇痛（100）。

1.3.2 功能障礙問卷 使用Roland-Morris功能障礙問卷（Roland-Morris dysfunction questionnaire,RDQ）評估主觀功能障礙。RDQ包括24個回答是或否的自答問題（范圍從0～24分，最差是24）。VAS和RDQ在治療前后和1月隨訪時評估。

1.3.3 活動范圍 使用一個傾角計評估腰部屈曲、伸展和側屈的主動活動范圍（rang of motion,ROM）。此傾角計是一個氣泡水平臨床角度計，內(nèi)部充滿油質?；撞块L75 mm，有兩個接觸端，精確度為±1°。評估時患者取站立位，髖、膝關節(jié)伸直，背部保持挺直。測量腰部屈曲和伸展ROM時，把傾角計上端放在第12胸椎棘突上，讓患者盡可能最大程度做前屈和后伸。測量腰部側屈ROM時，把傾角計下端放置在身體外側腋中線第12肋骨上，讓患者盡最大可能向對側側屈。為避免健、患側不同的影響，側屈ROM包括左側屈和右側屈。ROM僅在治療前和治療后4周即刻評估。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用Stata/SE 10.0 forWindows（StataCorp LP,CollegeStation,TX）進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用治療前后的配對 檢驗以及2組間療效比較的獨立樣本 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 主觀疼痛和功能障礙 干針組治療后主觀疼痛（VAS）和功能障礙（RDQ）都改善（＜0.01），并且此改善在1月隨訪中保持穩(wěn)定。然而，對照組僅在治療后顯示了主觀疼痛和功能障礙的改善（＜0.05）。2組間比較顯示，干針組治療4周后VAS和RDQ值以及1月隨訪時VAS值與對照組相比較低（＜0.01）。表明干針對于改善主觀疼痛和功能障礙更加有效。見表1。

表1 2組治療前后疼痛和功能障礙的改變

表1 2組治療前后疼痛和功能障礙的改變

注：與治療前比，*＜0.01；與對照組比，#＜0.05；與治療前比，**＜0.01

變量 時間 干針組 對照組主觀疼痛（VAS）治療前治療4周后1月隨訪6.16±1.8 3.35±1.62**#3.53±1.45**#5.88±1.73 4.86±1.7*5.14±1.56功能障礙（RDQ）治療前治療4周后1月隨訪10.2±4.9 4.8±3.8**#6.8±5.3*10.7±4.6 7.9±3.9*8.8±4.3

2.2 腰部活動范圍 干針組的4次治療后即刻與治療前比較顯示屈曲（＜0.05）和伸展（＜0.01）ROM顯著改善，而側屈ROM的改善未達到顯著性水平。而對照組在治療前后之間無統(tǒng)計學差異。治療后在腰部屈曲和伸展 ROM 中 2組之間差異有統(tǒng)計學意義這表明干針對于腰部屈曲和伸展ROM改善具有更顯著的影響。見表2。

表2 2組治療前后腰部活動范圍的改變（°,±s）

表2 2組治療前后腰部活動范圍的改變（°,±s）

注：與治療相比，*＜0.05；與治療相比，**＜0.01；與對照組比，#＜0.05

變量 時間 干針組 對照組屈曲伸展側屈治療前治療后治療前治療后治療前治療后94.8±17.1 100.4±18.2*#19±5.9 26.8±7.2**#61.6±14.7 69.8±15.2 90.6±17.4 92.1±18.4 19.6±6.3 22.7±6.9 60.9±14 67.9±14.3

2.3 不良反應 2組患者都沒有明顯不良反應。干針組在第一次治療后有36.7%（11/30）患者出現(xiàn)局部酸痛反應，平均持續(xù)時間為（1.86±2.07）d。干針組僅有1例外患者出現(xiàn)可見的皮下淤青。對照組患者沒有出現(xiàn)明顯局部不適。

3 討論

在本研究中，激痛點干針組在治療后疼痛、功能障礙和活動范圍均改善，而對照組僅在治療后即刻有疼痛和功能障礙的改善，2組間比較顯示干針組療效優(yōu)于對照組?？傮w上，干針治療的疼痛和功能障礙改善不僅在治療結束后，而且持續(xù)到結束后1月。在干針組中腰部ROM在屈曲和伸展中顯著改善，而側屈ROM未見改變，這可能與患者癥狀的主要受累側不同有關。與慢性腰痛的其他臨床研究相似，疼痛和功能障礙的改善是主要臨床療效結果。因此，本研究證實了激痛點干針療法對于老年腰痛患者的有效性較大。由于針刺具有強烈的安慰劑效應，對照組的選擇是非常重要的。Nabeta等[11]發(fā)現(xiàn)許多針刺對照試驗使用了各種對照組，例如無治療對照、僅僅刺感但不刺入、淺且弱的最小化針刺和經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等。因此，本研究選用低于常規(guī)治療劑量下的感覺閾經(jīng)皮電刺激作為安慰性對照治療以減少安慰劑效應，具有較好的臨床可操作性。

本研究結果表明干針的鎮(zhèn)痛作用比對照組好。激痛點（TrP）干針的目的包括滅活激痛點、正?；顒有约ね袋c的化學環(huán)境、松解肌肉縮短、消除肌肉激惹的來源、正常化外周神經(jīng)敏化、促進損傷組織的自我愈合以及降低自發(fā)性肌肉活動[12]。干針的治療效果可能由于多種機制，例如機械性、神經(jīng)生理學和化學性影響。從力學上看，干針提供了一種對于激痛點內(nèi)縮短肌節(jié)和收縮細胞骨架結構的機械性局部牽伸，通過降低肌動蛋白和肌球蛋白肌絲之間的重疊程度使肌節(jié)恢復靜息長度。本研究還顯示干針對于改善腰部ROM可能比對照治療好，這可能與干針對于緊繃帶的物理松解作用有關。從神經(jīng)生理學角度，干針可能刺激A-神經(jīng)纖維，進而激活腦啡肽，抑制背角中間神經(jīng)元，導致阿片介導的疼痛抑制和疼痛緩解。從干針的化學影響角度，研究顯示干針誘發(fā)局部LTR立即糾正了激痛點處緩激肽、CGRP、P物質和其他化學物質的水平增高[13]。

LTR是在觸診或針刺TrP時緊繃帶中肌纖維的非隨意脊髓反射性短暫收縮（束顫）[14]。當針被刺入MTrP時，可以看到或觸診到LTR。因此，LTR被認為是確定TrP的一個更加客觀的體征。另一個重要問題是LTR與TrP的滅活有關。Rha的研究發(fā)現(xiàn)在激痛點注射時，誘發(fā)LTR組的疼痛緩解顯著大于未誘發(fā)LTR組[14]。因此當LTR被誘發(fā)時，干針激痛點被認為是最有效的。本研究中，在第 1次治療過程中有80%（24/30）患者誘發(fā)出了LTR，并且在整個治療周期中93.3%（28/30）患者至少顯示一次LTR。這可能有助于良性結果。

本研究中干針組出現(xiàn)治療后酸痛的比例較高。于激痛點外的不必要針刺可能引起治療后酸痛。局部出血也會激惹肌肉，引起治療后酸痛，并且可能產(chǎn)生難看的血腫。在本研究中，干針組僅有1例明顯的血腫病例。治療后酸痛一般持續(xù)不超過3～4 d。提高針刺準確性、使用快速技術和預防局部出血有助于改善治療后酸痛和預防血腫發(fā)生。

本研究顯示對于老年慢性腰痛患者，激痛點干針治療改善了主觀疼痛和功能障礙，且此改善持續(xù)到了治療后1月。此外，腰部屈曲和伸展活動范圍也在干針治療后顯著改善。這些結果表明激痛點干針對于改善慢性腰痛患者的疼痛癥狀和功能性表現(xiàn)均有積極的治療效應，可能是治療老年人慢性腰痛的一種有效方法。

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Clinical Curative Effect of Trigger Point Dry Needling on Chronic Low Back Pain in Elderly Patients

Yu Xiaojie1,Chen Yi2*,Chen Xueyin1,Ye Le1,Wang Xiangrui1
1.Department of Pain,Renji Hospital Affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai,201112;2.Department of Rehabilitation,Huadong Hospital A ffiliated to Fudan University,Shanghai,200040;P.R.China

Objective To discuss the clinical curative effect of trigger point dry needling on chronic low back pain in elderly patients and the side effect.Methods 60 elderly patients w ith chronic myofascial pain of the waist and buttock were random ly divided into 2 groups:dry needling group(=30)and control group(=30),dry needling at myofascial trigger point of the waist and buttock was applied to patients in dry needling group while transcutaneous electrical stimulation w ith low-intensity sensory threshold was applied as placebo treatment to patients in control group,the treatment for each group was performed tw ice aweek and the course lasted for4 weeks,clinicalevaluation was madebeforeand after treatmentin the2groups,including the scores of VAS,the level of RDQ and the measurement of ROM.Results A fter treatment,an obvious improvement in pain, function disorder and motion range was found in patients in dry needling group while only an improvement in pain and function disorder immediately after treatmentwas found in patients in controlgroup,the curativeeffectin dry needling groupwas superior to thatin control group;no othersideeffectswere found exceptforaching painafter dry needling treatment.ConclusionsTrigger point dry needling is of positive effect in improving the pain symptoms and function performance,which may be an effective treatment for the elderly patients w ith chronic low back pain.

chronic low back pain;myofascial trigger point;dry needling;motion range

2016-04-25）

（本文編輯：鄧春光）

上海市閔行區(qū)自然科學研究課題（2015MHZ059）

陳一，電子信箱：chenyi1748@126.com

*Corresponding author:Chen Yi,E-mail:chenyi1748@126.com